Развитие) Гипертимические личности

Патогенетической основой этой группы является’ тот тип врожденной аномалии развития нервной системы, ко­торый характеризуется термином «искаженное развитие», так как наряду с задержкой развития одних систем отмечается ускоренное развитие других; страдают не только молодые в. эволюционном отношении, но и древние системы (инстинкты). При этой аномалии развития более стойко изменяется в пато­логическую сторону тип реагирования личности на раздражи­тели внешней и внутренней среды. Поэтому термин «конститу­циональные» чаще применяется к психопатии второй группы. Болезненные проявления при этих формах психопатии связаны с нарушением не только деятельности нервной системы, но и организма в целом (внутренних органов, эндокринных желез, обмена веществ).

Характерные для той или другой клинической разновид­ности психопатии второй группы соматические и эндокринные расстройства еще недостаточно изучены. Были попытки уста­новить особенности телосложения, психомоторики, эндокрин­ного профиля при различных формах психопатий. Однако^ многие из этих попыток окончились неудачей, так как исследо­вания часто строились на неправильной методологической' основе; обследование нередко проводилось только путем тестов; выводы обосновывались главным образом статистиче­скими данными, без достаточной клинической дифференциации наблюдений.

Изучение соматических особенностей психопатий этой группы в зару­бежной психиатрии проводилось главным образом на основе наслед­ственно-биологических теорий. Были использованы данные сопоставления результатов обследования двуяйцевых и однояйцевых близнецов. Таким путем изучали состояние капилляров и обнаружили сходство капилляров у однояйцевых близнецов. Так, Октон (Okton) находил особые структуры капилляров не только у больных шиаофренией, но и у «шизоидных» психо­патов. Эти данные нельзя считать объективными, так «ак полученные

результаты имеют описательный характер н плохо поддаются объектив­ному учету.

С развитием электроэнцефалографии эта методика все более исполь­зуется для изучения патогенетической основы конституциональных психо­патий. Исследования электроэнцефалограммы у здоровых лиц, у психи­чески больных и у психопатических личностей показали, что 'при психопа­тии, так же как н при (психической болезни, чаще отмечаются аномалии электроэнцефалограммы. Ряд исследований был проведен на однояйцевых блианецах. Так, Леннокс и Гиббс (Lennox, Gibbs) утверждали, что электро- энцефалограмма у однояйцевых близнецов настолько типична и констант­на, что на основании данных биотоков мозга можно диагностировать однояйцевость. Однако эти данные требуют еще проверки. Кроме того, они малоприменимы в детской клинике, и многое, что аномально для электроэнцефалограммы взрослых, является еще физиологическим для ребенка. Вместе с возрастом ребенка меняется и характер его электро­энцефалограммы.

Изучались также эндокринные особенности при психопатиях. Беиедити (Benediti) и Блейлер отмечали, что эндокринные расстройства чаще ветре- 'чаются у психопатических личностей с выраженными нарушениями инстинктов и влечении.

Блейлер описал особую форму психопатий с акромегалоидньщи осо­бенностями, назвав ее «акромегалоидной конституцией». Изучение семей­ного анамнеза дало автору возможность оказать, что среди родственников этих субъектов относительно часто встречается особый тип психопэтиче­ских личностей с повышенными влечениями, с наклонностью к ослышкам гнева и бродяжничеству. Однако и са>м автор не склонен расценивать наследственный фактор как фатальный. Он подчеркивает, что повышенная функция гормона роста при акром era л он дно й конституции находится в •большой зависимости от влияний среды.

Советские психиатры поставили своей задачей исследовать патофизиологическую сущность отдельных кли­нических вариантов психопатий на основе данных И. П. Пав­лова о типах нервной системы, в частности о «художествен­ном» и «мыслительном» типах высшей нервной деятельности, специфичных для человека (см. лекцию 14). Несомненно, что большинство психопатических личностей принадлежит либо к слабому варианту типа нервной системы, по И. П. Павлову, либо к сильному, неуравновешенному. Взаимоотношение дея­тельности двух сигнальных систем неодинаково в отдельных клинических разновидностях. Было бы, однако, неправильно рассматривать психопатии только как заострение нормальных вариантов того или другого типа высшей нервной деятельно­сти. В каждом отдельном случае психопатии речь идет о пато­логическом варианте, неправильно, уродливо сформированном типе высшей нервной деятельности. Отклонения в смысле сла­бости, неуравновешенности и инертности нервных процессов здесь выходят за пределы нормы (Е. А. Попов). Поэтому в клинической картине той или другой разновидности конститу­циональной психопатии наряду с проявлениями, характерными для того или другого типа высшей нервной деятельности, всегда отмечается ряд других болезненных признаков, не на­блюдающихся у здоровых лиц данного типа высшей нервной деятельности.

В то же время каждая клиническая разновидность второй группы имеет какой-то свой «стиль» личности. На это нару­шение целостной структуры личности при конституциональной психопатии Обратил внимание еще П. Б. Ганнушкин. Он ука­зывает, что при конституциональных психопатиях речь идет о таких чертах и особенностях, которые более или менее опре­деляют «весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток». Эту груп­пу психопатий многие авторы рассматривают как «ядерную», истинную форму психопатий.

Причину происхождения психопатий второй группы чаще всего следует искать в патологических наследственных задат­ках. Однако данные психиатров, наблюдающих психопатии у детей в их становлении и развитии, убедительно доказывают, что патологическая наследственность отнюдь не является «фатумом». Наследственностью определяются лишь основные, структурные особенности: что же касается отдельных черт характера и степени их выраженности, то это зависит от фор­мирующих влияний социальной среды и воспитания. При на­личии благоприятных условий для развития ребенка аномаль­ные тенденции могут не развернуться до степени патологиче­ских отклонений.

Клинические варианты второй группы психопатий значительно более разнообразны, чем первой, как по каче­ственной характеристике, так и по степени выраженности психических расстройств. Среди них наблюдаются отдельные клинические разновидности психопатий с грубо выраженными патологическими проявлениями, которые приходится диффе­ренцировать от психических заболеваний. Наряду с этим в данной группе отмечаются и более легкие варианты психопа­тий; эти люди при хороших условиях могут быть достаточно приспособленными к жизни в коллективе. Диагностическая оценка поведения такой личности может быть разной в зави­симости от того, на каком жизненном этапе она наблюдается врачом.

Дифференциация отдельных клинических разновид­ностей этой группы психопатий проводилась в большинстве случаев на основании ведущих клинических симптомоком- плексов.

Из советских авторов наиболее исчерпывающую система- тику конституциональных психопатий представил П. Б. Ган­нушкин. Им были выделены следующие группы: 1) циклоиды, 2) астеники, 3) шизоиды, 4) параноики, 5) эпилептоиды,

6. истерические характеры, 7) неустойчивые, 8) антисоциаль­ные и 9) конституционально-глупые.

С систематикой, предложенной П. Б. Ганнушкиным, нель­зя, однако, полностью согласиться. Во-первых, потому, что группа конституциональных психопатий здесь чрезмерно рас­ширена: сюда включены такие формы («антисоциальные» л «конституционально-глупые»), которые нет основания выделять в отдельную разновидность психопатий, так как антисоциаль­ные проявления могут быть при самых разнообразных формах.. Кроме того, самый факт антисоциального поведения не может рассматриваться как психопатологический синдром. Что ка­сается «конституционально-глупых», то они вообще не отно­сятся к психопатии. Во-вторых, не соответствует наблюдениям* детской клиники отнесение всех астенических субъектов к психопатии, так как у многих из них отсутствует выраженная дисгармоничность психики, являющаяся кардинальным призна­ком любой формы психопатии. По данным детской клиники, большинство врожденных астенических состояний может быть включено в группу так называемой врожденной нервностн. По клинической картине и патогенезу «врожденная нервность»- представляет самостоятельную форму, отличную от психопатий (см. лекцию 23). В-третьих, противоречит данным детской клиники объединение психопатических личностей первой груп­пы (с чертами дисгармонического инфантилизма) и второй, так как первые представляют собой более или менее очерчен­ную клиническую группу, кардинальным признаком которой" является незрелость, детскость в психическом, а иногда и в* соматическом облике больного. Они отличаются и дальнейшей динамикой своего развития. Единство группы психопатий с чертами инфантилизма определяется не только клиническими особенностями, но и патогенетической основой (см. лек­цию 15). Следует отметить, что и Крепелин стремился отгра­ничить психопатию, связанную с задержкой развития на ран­ней ступени (инфантилизм), от тех психопатий, которые, по* его мнению, являются недоразвитыми формами эндогенных психозов.

Несмотря на недочеты, систематика психопатий, предло­женная П. Б. Ганнушкиным, наиболее удачна из всех суще­ствующих в настоящее время. Она больше других схем груп­пировки удовлетворяет требованиям повседневной клиниче­ской практики. Клиника отдельных форм психопатий представ­лена в ней с исчерпывающей полнотой и не только в статике, но и в динамике. Поэтому она была положена нами в основу дифференциации отдельных клинических вариантов психопа­тий второй группы с учетом специфических особенностей дет­ской клиники и с некоторыми поправками, о которых сказана выше.

Первая разновидность конституциональных психопатий, обозначена П. Б. Ганнушкиным термином «циклоидные». Против этого термина, так же как и против термина «шизоид», справедливо возражали многие советские психиатры. Они считали, что типология, предложенная Кречмером, — «цик­лоиды» и «шизоиды» — приводит к путанице понятий, к стира- пню граней между психопатией и психозом. Было предложено заменить этот термин новым — «аффективные психопатии», «гипертимические» и «шпотимические» формы психопатий (М. О. Гуревич). Термин «гипертимические» личности упо­требляется и К. Шнейдером. Мы также применяем термин «аффективные» психопатические личности, учитывая, что ве­дущим признаком этой разновидности психопатий является расстройство преобладающего настроения, его аффективной окраски и устойчивости.

Из отдельных форм аффективных психопатических лично­стей в детской клинике наблюдаются главным образом гипер­тимические психопатии, Г ипотимических форм (кон- ституционально-депрессивных, по П. Б. Ганнушкину) мы не наблюдали у детей. Дети с преимущественно подавленным, депрессивным настроением имеют ряд особенностей, более ха­рактерных для психастении. Циклотимические расстройства настроения, по нашим клиническим наблюдениям, также чаще -отмечаются у гипертимических личностей. Поэтому мы сочли возможным ограничиться описанием только одной 'формы эффективных психопатических личностей — гипертимического варианта.

Мы употребляем термин «гипертимйческий вариант» вместо «конституционально-возбужденные» (по П. Б. Ганнушкину), так как считаем, что в самом термине есть указание на пато­генетические особенности этой клинической разновидности. Есть все основания предполагать, что патогенетической осно­вой гипертимической психопатии является аномалия развития тех физиологических систем, которые лежат в основе темпера­мента. Для темперамента гипертимической личности харак­терно чрезмерно повышенное самочувствие, сочетающееся с повышенной двигательной активностью при недостаточной устойчивости.

В клинической картине патологических личностей данного типа отчетливо выступает чрезмерная оптимистическая установка. Эти дети добродушны, среди них есть хорошие то­варищи. В то же время они бывают трудны в своих взаимоот­ношениях с коллективом в связи с отсутствием постоянства, глубины, точности во всей их деятельности. Нарушение кон­такта с коллективом часто объясняется повышенной раздра­жительностью и драчливостью этих детей. Их чрезмерная дви­гательная активность, наклонность во все вмешиваться раздра­жает других детей, что и приводит к конфликтам и дракам.

К. Шнейдер -различает среди гип ер тимических личностей несколько вариантов: а) постоянно возбужденные, суетливые, чрезмерно веселые, хронически маниакальные; б) с повышенным самочувствием, с наклон­ностью к самовозвеличению и лжи; в) неустойчивые, непостоянные в своих стремлениях и поступках; г) сварливые, которые в отличие от кверулянтов не «помнят зла», так как у них нет упорства 'И ториидной направленности. По мнению автора, уже с детства эти дети представляют большие труд- носги в воспитательном отношении: они повышенно подвижны, суетливы, всегда требуют чего-то еового, «тиранизируют» ме/нее подвижных детей. Они быстро устанавливают дружественные связш, но скоро их разрывают. В своих играх они «дики» и «необузданны».

Клиническое положение этой разновидности психопатий является еще спорным. Неясна связь этой формы с маниакально-депрессивным психозом. Крепелин описывает гипертимические и депрессивные состояния у этих личностей как недоразвитые фазы циркулярного психоза. В то же время он подчеркивает, что соотношения психопатии и маниакально-депрессив­ного психоза здесь н⁽е так просты; наличие легких колебаний 'настроения не говорит еще о близости к циркулярному психозу, так как лабильность настроения бывает при различных психопатиях. Поэтому он оставляет открытым вопрос, лежат ли <в основе этой психопатии те же соматические расстройства, что и при циркулярном психозе.

Другие авторы отрицают связь этой разновидности психопатий с цир­кулярным психозом. Юнг (Jung) рассматривает хроническую маниакаль­ность как своеобразную психопатическую неполноценность, хотя и отме­чает в клинической картине этой формы психопатий определенную перио­дичность. Ницше (Nitsche) наблюдал формы аффективных психопатий* при которых с детства отмечалась гипомания и легкая степень возбужде­ния, а к 50 годам развивался психоз с маниакальной картиной. Эти формьс он рассматривал как «прогрессирующую маниакальную конституцию». Наряду с этим Ницше отмечал длительное гипоманиакальное состояние как фазу маниакально-депрессивного психоза. На основании своих дан­ных автор все же приходит к выводу, что хронические маниакальные состояния не обязательно принадлежат к циркулярному психозу.

Байер (Bayer) в семейном анамнезе гипертимичедаих личностей не находил выраженных форм маниакально-депрессивного психоза. Он счи­тает, что наличие у таких лиц колебаний настроения в форме гипоманиа- кальных и депрессивных состояний говорит лишь о биологической бли­зости с циклотимией, но отнюдь не об идентичности.

Выделение специальной разновидности «гипертимической» психопатии в детской клинике значительно труднее, чем в об­щей психиатрии. Многие из признаков, описываемых как ха­рактерные для этой формы у детей, наблюдаются как физио­логическое явление (повышенное настроение, чрезмерная двигательная возбудимость, неустойчивость поведения, недо­статочность выдержки, лабильность эмоций).

Выраженные клинические формы этой разновидности психопатий относительно редко встречаются в детском воз­расте. При обобщении (1930) наших наблюдений о «циклоид­ных» психопатиях, собранных за 7-летний период работы в психоневрологической школе-санатории, мы могли выделить только 12 человек с выраженными формами (из них 10 маль­чиков; возраст детей 8—15 лет).

Изучая развитие клинической картины этой формы психо­патий, мы могли отметить, что первые проявления наблюда­ются иногда в конце дошкольного периода, чаще в школьном. Эти дети расцениваются родителями и педагогами как трудные в воспитательном отношении. Основные признаки патологиче­ского поведения детей в этом возрасте — это чрезмерная по­движность, суетливость, болтливость, быстрая отвлекаемость. Несмотря на хорошие способности, они плохо учатся, так как с трудом могут сосредоточиться на работе. Они небрежны, if часто не доводят до конца начатое. Уже в этом возрасте удает­ся установить, что двигательное возбуждение у таких детей связано с ненасытной жаждой деятельности. Они с энтузиаз­мом принимаются за любую работу, всем интересуются. Дви­гательное возбуждение сочетается у них с повышенным весе­лым настроением, хорошим самочувствием и чрезмерно высо­кой самооценкой. Все окружающее оценивается ими положи­тельно и в жизнерадостных тонах. Так, мальчик 9 лет на вопрос, как он провел праздники, отвечает: «Так хорошо, что ни в сказке сказать, ни пером описать». На вопрос врача, что у него болит, отвечает: «Я здоров, не болею, никогда не болел и болеть не буду!». Работать они любят, но в связи с повышен­ной отвлекаемостью продуктивность их слабая. Во время- школьных занятий они плохо успевают, так как во все вмеши­ваются, принимают участие в делах каждого ученика, очень, горячо все обсуждают.

Чтобы заставить их работать длительно, требуется занятие, которое бы целиком их захватило, давало бы простор творче­ству. Исполняют всякую работу они с интересом, быстро. Интеллект у этих детей не страдает. Отмечается легкая смена ассоциаций. Хорошо дается обобщение, доступны и абстракт­ные понятия.

К окружающему они быстро приспосабливаются, хорошо ориентируются в ситуации, не стесняются присутствия новых лиц, не тормозятся незнакомой обстановкой. Быстро сливают­ся с детской средой. Несмотря на конфликты и драчливость, они пользуются авторитетом и часто любовью детей. Любят быть вожаками, но в то же время сами легко поддаются влия­нию других, их настроение характеризуется резкой лабиль­ностью. Веселое настроение легко переходит в раздражитель­ное. Под влиянием незначительного повода отмечаются аффек­тивные вспышки, но они недлительны, в них нет настоящей злобы и агрессии против обидчика. Наблюдаются колебания в поведении ребенка. Временами наступают полосы чрезмер­ного двигательного и речевого возбуждения. Ребенок стано­вится возбужденным более, чем обычно, много суетится, без умолку болтает,- смеется, дурачится, ко всем пристает, ни ми­нуты не остается в покое. Во время классных занятий постоян­но задает вопросы педагогу и, не дослушав ответа, вновь на­чинает спрашивать. Много рассуждает на разные темы, причем мысль перескакивает с одного на другое, часто теряется нить.

Такие состояния длятся обычно только несколько часов, реже 2—3 дня. У некоторых больных наряду с состоянием дви­гательного возбуждения бывают и периоды подавленности, вялости. Они становятся более тихими, молчаливыми, неохотно идут на классные занятия, на уроках зевают. Пребывание в школе-санатории в течение 1—2 лет оказывает на этих детей обычно благоприятное влияние. Они делаются значительно спокойнее и более усидчивыми в работе.

Примером может служить следующая история болезни.

Мальчик 9 лет. В семейном анамнезе патологического отягощения нет, преобладают люди спокойные, общительные, жизнерадостные. Беремен­ность им протекала нормально, но за 'месяц до 'родов мать болела сыпным тифом. Роды в срок, нормальные. Рано научился ходить (к 11 месяцам), но долго плохо говорил (чистая речь только в 5 лет). До 4 лет жил у бабушки, жалоб .на поведение мальчика не было. С 4 лет возвращен родителям; мать обратила внимание на то, что ребенок чрезмерно подви­жен, беспокоен. Был отдан в специальный санаторий, но изменений в поведении не отмечалось. Воспитатели жаловались, что мальчик утр ям, непослушен, двигательно возбужден. В то же время интеллектуально был развит хорошо, научился читать самостоятельно 6 лет, проявлял большой интерес к природе. В школу пошел 8 лет. Часто уходил из школы, гулял по улицам, убегал от матери. За последний год стал брать без спроса деньги на кино и на сладости. Стал более раздражительным, в состоянии раздражения бил мать.

Был отдан в школу-санаторий. При приеме легко вступает в контакт -с врачом. На вопросы отвечает целым потоком рассказов и воспоминаний о себе, о своей жизни на даче. Может говорить очень долго. Если его «е останавливать, незаметно для себя переходит ог одной темы к другой. Во время беседы двигательно возбужден, ходит по комнате, вертится, хватает все, что попадается под руку, говорит, жестикулируя, иногда гримасничает. Речь культурная, говорит быстро, запас" слов большой. Мимика живая, выразительная. Хорошо ориентирован в окружающем. В школе остался охотно, чувствует себя, как в давно знакомой обста­новке. Держится развязно. В первый же день подрался с одним мальчи­ком и быстро помирился. В классе часто .вскакивает, отвечает за других, во все вмешивается. В группе вначале пользовался авторитетом, но очень быстро отношение к нему изменилось из-за его драчливости. Настроение всегда повышенное, веселое, жизнерадостное. У него «все всегда обстоит хорошо». Чувствует себя «превосходно», но настроение легко меняется в связи с конфликтами с детьми. Плачет, иногда сильно раздражается, бывают аффективные вспышки. Отмечаются также нерезко оформленные колебания настроения без видимой внешней причины. Они вьиражаются в усилении двигательного возбуждения, повышенной болтливости, наклон­ности к остротам и рифмованию. Веселое, жизнерадостное настроение по малейшему поводу сменяется раздражительным. В это время отмечаются озорство, непослушание, грубые шалости, но без злобы. Ко всем пристает, мешает заниматься, приходится удалять его из класса. Такое состояние непродолжительно (несколько часов). Вне этих состояний доброжелате­лен, очень ласков, но глубоких привязанностей ни к кому не имеет. Выдер­жанности и принципиальности также не отмечается. За работу берется охотно, всегда отзывается на предложение руководителя в ьбп о л нить то или иное задание, но, взявшись, до конца не доводит. Интересы много­численны и разнообразны. Интеллект развит, хорошо обобщает, все быстро •схватывает. Любит природу, обнаруживает склонность к музыке, ритмике, графическую и техническую одаренность. Очень самоуверен, самонадеян. Часто говорит: «Я все знаю, все умею!». Любит проявлять свои «таланты», похвастаться.

К работе очень быстро приспосабливается, быстро схватывает зада­ния, с жаром берется за выполнение. Работает торопливо, но очень небрежно. К длительному напряжению не способен. Отмечается повышен­ная жажда развлечений, любовь к сладостям. Если чего-нибудь захочет, требует этого беспрестанно, пока не удовлетворят его -просьбу.

Мальчик находился в школе-са/натории год. Стал более дисциплини­рованным, усидчивым, менее грубым. Аффективные вспышки отмечались

реже. Был выписан с улучшением. Уехал с 'родителями в другой город. По полученным сведениям, патологические черты в поведении мальчика с возрастом сглаживались. В настоящее (время ему 37 лег, работает художественным руководителем в театре.

Диагноз психопатической гипертимической личности в допубертатном периоде должен ставиться с большой осто­рожностью. Однако в данном случае мы считали небходимым обратить внимание родителей мальчика и лечащего врача на то, что мальчик «угрожаем» в смысле возможности развития психопатии и нуждается в воспитании в лечебно-педагогиче­ском стационаре.

Динамика клинических проявлений у гипертимических личностей в большинстве случаев благоприятна, ибо с годами двигательное возбуждение стихает. У подростков старшего школьного возраста мы не наблюдали такого двигательного и речевого возбуждения, как у детей дошкольного и младшего школьного возраста. У них отмечается лишь двигательное бес­покойство, суетливость, иногда болтливость. Повышенное ве­селое настроение, хорошее самочувствие сохраняются и у под­ростков старшего школьного возраста. У многих из них на­блюдается чрезмерная самоуверенность, повышенная жажда удовольствий, что при неблагоприятных условиях приводит некоторых из них к антисоциальным поступкам. Они бросают школу, втягиваются в праздную жизнь безнадзорных подро­стков, начинают воровать. У многих из них отмечается повы­шенная сексуальность.

При благоприятных условиях, при наличии правильного трудового режима, интересующей их работы многие из этих подростков хорошо учатся.

Клиническая картина гипертимической психопатии стано­вится значительно более сложной в пубертатном пери­оде. Как известно, у психопатических личностей свойственная данному периоду нейро-эндокринная перестройка проявляется в более грубой форме, чем у здоровых. В этом периоде гипер­тимические личности становятся более грубыми, непослуш­ными, раздражительными, отказываются подчиняться какому- либо авторитету. Осознание своей растущей силы и самостоя­тельности придает свойственной им повышенной самооценке патологический характер. Усиление инстинктивной жизни, по­вышенная жажда удовольствий при отсутствии трудовой об­становки может быть причиной многочисленных конфликтов в семье и школе. Половое влечение у гипертимических лично­стей достигает в пубертатном периоде сравнительно большой силы, что нередко приводят подростка к различным экс­цессам.

Жажда деятельности при отсутствии возможности добить­ся желаемого приводит иногда к патологическим реакциям. В отдельных случаях могут возникнуть реактивные депрессии с суицидальными мыслями (суицидальных попыток среди на­ших больных мы не наблюдали).

У некоторых гипертимических личностей в пубертатном периоде впервые возникают более длительные и более оформленные расстройства настроения, ко­торые можно назвать циклотимическими. У девочек они возникают с началом менструаций. Расстройства настрое­ния характеризуются колебаниями от подавленного до воз­бужденно-веселого. Эти колебания возникают иногда без ви­димых внешних причин. В клинической картине каждого из этих состояний можно отметить более или менее выраженные признаки классической триады симптомов циркулярного пси­хоза.

При гипоманиакальном состоянии у этих подрост­ков наблюдается двигательное возбуждение, проявляющееся обычно в необузданных шалостях. В связи со свойственной этим подросткам предприимчивостью и стремлением быть во­жаком им удается вовлечь в эти шалости и других, более вну­шаемых детей и таким образом дезорганизовать весь режим школы или санатория. Наряду с повышенно веселым настрое­нием у них отмечается и большая раздражительность, драчли­вость, наклонность к озорству. В эти периоды проявляется по­вышенная сексуальность, они пристают к подросткам другого пола, рассказывают анекдоты неприличного содержания, поют циничные песни. Такие состояния продолжаются от нескольких дней до 2—3 недель и по своим клиническим проявлениям никогда не достигают выраженной картины маниакального состояния. Неопытными педагогами они часто неправильно- расцениваются как шалость и распущенность.

Депрессивные состояния слабо очерчены. Выражен­ной картины депрессии у этих подростков мы не наблюдали. "Отмечается лишь несколько пониженное настроение с оттен­ком тоскливости и вялости, нежелание двигаться, общаться^- с товарищами. Теряется свойственная этим подросткам ини­циатива, энергия. Они неохотно включаются в предлагаемую им работу, держатся в стороне от других детей. Часто жалу­ются на скуку, усталость, тошноту, боли в различных частях тела. Раздражительны, обидчивы, девочки плаксивы. Аппетит в течение депрессивного приступа обычно понижен. Сон стра­дает, как, впрочем, и во время гипоманиакальных состояний.

Н ачало и конец того и другого приступов нерезко очерче­ны. Они постепенно начинаются и кончаются и незаметна переходят в обычное состояние. Вне этих приступов состояние обычное для гипертимической личности.

По катамнестическим данным, дальнейшее течение этих циклотимических расстройств настроения благоприятное. С годами колебания отмечаются значительно реже и более мягко протекают.

Ни у одного из наблюдавшихся нами больных в дальней­шем не развился циркулярный психоз.

Мальчик 12 лет. Подробные данные о наследственности отсутствуют. Известно лишь, что у брата мальчика с 12-летнего возраста отмечались расстройства настроения. Он также находился в школе-санатории, где наблюдались приступы нерезко выраженной депрессии и гипоманиакаль- ного состояния. После 3-летнего пребывания в школе-санатории эти при­ступы стали значительно реже. По катамнестическим данным, в настоящее время (в возрасте 38 лет) служит на предприятии. Временами бывают (реактивно) депрессивные состояния.

Наш больной второй по счету ребенок, беременность им протекала тяжело, родился в состоянии асфиксии (перекручивание пуповины). Физи­ческое развитие запоздалое. Из болезней перенес только корь.

Умственное развитие шло хорошо. Был очень подвижным, любозна­тельным, любил общество детей, игры. На 6-м году, после смерти отца, был направлен в детский дом. Там оказался трудным ребенком в воспитатель­ном отношении в связи со своей чрезмерной подвижностью. По совету врача был направлен в детскую психиатрическую больницу, где пробыл 4 месяца. В возрасте 8 лет был помещен в школу-санаторий. При поступле­нии мать жаловалась, что мальчик слишком живой и подвижный, време­нами становится возбужденным, агрессивным, трудным в воспитательном отношении.

Физическое состояние: телосложение правильное. Мягко очерченный профиль. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Орга­нических симптомов со стороны нервной системы не отмечается. Изредка ночное недержание мочи (раз в 2—3 месяца). Моторная сфера развита хорошо, движения закруглены, плавны. Мимика живая, осмысленная, осан­ка бодрая, походка легкая, пластичная. Лабораторные исследования крови и мочи не обнаружили ничего патологического. Реакция Вассермана отри­цательная.

Психическое состояние: округленное, розовое, всегда приветливо улы­бающееся лицо мальчика производит впечатление жизнерадостности и здоровья. Контакт с ним устанавливается легко. Он открыт, доступен, при исследовании старается как можно лучше выполнить задание. Всякий раз справляется, хорошо ли ответил; сам всегда доволен своими ответами. Мышление конкретного типа: все придуманные им рассказы на свободные и заданные темы носят реалистический характер. Внимание не распределено, быстро отвлекается. Легко внушаем. Память удовлетворительная. Ассо­циации поверхностны, много внешних ассоциаций. Обычное бодрое настрое­ние часто сменяется периодами возбуждения, когда мальчик шумлив, мно­го двигается, носится по коридорам, дерется с детьми, на уроках неусид­чив, не заканчивает начатой работы. Такой период длится от нескольких дней до 3 недель, переходя в обычное состояние, или сменяется периодом подавленности, когда мальчик становится вялым, ничем не интересуется, ходит без дела, весь как-то опускается. Глаза тускнеют. Ребенок худеет, становится раздражительным, капризным, жалуется на головную боль, боль в животе, сам просит, чтобы его уложили в постель. Объясняет свое состояние болезненностью или тем, что скучно, ничего не хочется делать. Эти приступы возникают без внешней причины, длятся 1—3 дня и посте­пенно переходят в обычиое спокойное состояние. По характеру мальчик незлобивый, мягкий, легко заражается примером окружающих. Все делает с большой охотой, в играх азартен, быстро всем увлекается. Лакомка, изредка отмечались мелкие кражи съестного. В классе вне приступов зани­мается без особой охоты, нет интереса к интеллектуальной работе, продук­тивность средняя. Любимые занятия — физкультура и ручной труд. Обнаружил хорошие технические способности и графическую ода­ренность.

За время наблюдения в школе-санатории (4 года) возбуждения стали отмечаться реже; в первый год их было 4; за последний год они совсем не наблюдались. Приступы депрессии повторялись (1—2 раза в год), но стали более кратковременными и менее выраженными.

Катамнестические данные: после выписки из школы-санатория мальчик был переведен в массовую школу; там быстро привык, подчинился режи­му школы. Физическое состояние мальчика несколько ухудшилось, он стал более бледным, вновь появился прекратившийся в школе-санатории ночной энурез. В течение года неоднократно обращал на себя внимание педагогов некоторой подавленностью, но оформленных приступов депрес­сии они не отмечали. Школу закончил, работает на производстве. Жалоб на расстройства настроения нет.

Из приведенных данных видно, что уже с дошкольного возраста у обоих братьев имелись некоторые патологические особенности эмоции и темперамента, которые становятся бо­лее выпуклыми при перемене обстановки, при помещении де­тей в детский дом. Там детей расценивают как трудно воспи- туемых, их исключают за нарушение дисциплины.

Течение заболевания у обоих братьев было благоприятное, циклические расстройства настроения с годами становились значительно реже и протекали более мягко (возможно, здесь играет роль более спокойная обстановка в школе-санатории).

Наши наблюдения количественно недостаточны и катам- нез слишком непродолжителен для того, чтобы решить спор­ный вопрос о связи этих циклотимических колебаний с цирку­лярным психозом (циркулярный психоз в семейном анамнезе этих детей не отмечался; среди родственников преобладали люди жизнерадостные, общительные). Нашими клиническими наблюдениями устанавливается лишь, что данная клиническая разновидность психопатий представляет собой «клиническое целое», объединенное рядом общих признаков, связанных с повышенным, но неустойчивым настроением и самочувст­вием. Есть некоторые общие черты и в соматическом складе этих детей. В большинстве случаев они выглядят бодрыми, свежими, у них хороший тургор, гладкая эластичная кожа, румянец. Характерна относительная частота сердечно-сосуди­стых расстройств. У некоторых детей этой группы отмечались нарушения обмена (излишнее ожирение, мочекислый диатез, артритические явления). Дисфункция вегетативной нервной системы чаще проявляется в повышенном тонусе симпатиче­ской нервной системы.

Типичные для всей группы признаки отмечаются и в осо­бенностях их динамики, в большой изменчивости картины психопатии в зависимости как от возрастной фазы развития подростка, так и от условий воспитания и окружающей среды. Все поведение подростка резко меняется, когда он попадает в новую обстановку. Однако основные особенности гипертими­ческой психопатии (повышенное веселое настроение, большая подвижность, жажда деятельности, повышенная живость ин­теллектуальных процессов) у них более или менее сохраняют­ся. При благоприятных условиях, когда их предприимчивость,

энергия направлены на полезную деятельность, они не пред­ставляют больших трудностей в воспитательном отношении и легко приспосабливаются к предъявляемым требованиям.

Диагностика этой клинической разновидности психо­патии потому так и трудна, что при одной и той же качествен­ной структуре отдельных синдромов степень выраженности болезненных проявлений сильно колеблется в зависимости от среды, в которой живет ребенок или подросток. Отсюда понят­но, что основные пути лечебно-педагогического воздействия на этих детей можно найти в хорошо организованной среде и в разумной деятельности, направляющей их энергию и чрезмер­ную 'подвижность по социально полезному пути. Если это удается сделать, то при раннем обнаружении такой клиниче­ской разновидности психопатий прогноз всегда благо­приятен.

Лекция 19