2. Обов'язкове медичне страхування

Медичне страхування за формами проведення поділяється на обов'язкове й добровільне. Провідна роль у зв'язці "страхова медицина" - "медичне страхування" належить обов'язковому медичному страхуванню. Його об'єктом є пов'язані зі здоров'ям і працездатністю майнові інтереси суспільства з відшкодування витрат на організацію, розвиток і здійснення медичної допомоги населенню в обсягах, передбачених відповідними гарантованими державою страховими програмами.

Страховим ризиком у медичному страхуванні є захворювання застрахованої особи.

Страховим випадком є звернення застрахованої особи до закладів охорони здоров'я з переліку, передбаченого договором страхування.

Базова програма обов'язкового медичного страхування засновується урядом України, а місцеві програми державним управлінням областей та республіки Крим.

У розмірах, необхідних для забезпечення зобов'язань держави, установлюються страхові внески. Вони стягуються зі страхувальників у виг­ляді податків або інших відрахувань, різниця між якими для підприємств або населення несуттєва, оскільки ті й інші платежі для них є обов'язко­вими. Якщо ще врахувати, що відносно деяких контингентів страхуваль­ником виступає: сама держава, виділяючи у фонди страхові внески зі свого бюджету, то стає очевидним: належність медицини до категорії страхових визначається не механізмом і самим фактором стягнення страхових внесків, а саме характером їх використання та розподілу на принципах, вироблених практикою страхової справи.

Програми обов'язкового медичного страхування визначають мінімально необхідний перелік медичних послуг, які забезпечують громадянам України можливість отримувати за рахунок страхових резервів медичну та лікарську допомогу в певних обсягах і умовах.

Зазначений перелік охоплює надання громадянам конкретних послуг первинної медичної допомоги - швидкої допомоги, поліклінічної допомоги, допомоги на дому та стаціонарної допомоги. Базова програма обов'язкового медичного страхування не передбачає вимог:

• по догляду за хворими - лікарняна палата, харчування, оснащення медичним обладнанням і т.д.;

• дотримання якості лікування;

• відповідальності медичного персоналу за виконання своїх фахових обов'язків;

• проведення профілактичних засобів.

Розмір страхових внесків обов'язкового медичного страхування установлюються урядом і затверджуються Верховною Радою України.

3. Добровільне медичне страхування

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового і поділяється на індивідуальне і колективне. При індивідуальному страхуванні ­страхувальниками виступають окремі громадяни, які уклали договір зі страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків) за рахунок власних грошових засобів.

При колективному страхуванні страхувальником є підприємство, організація, установа, що укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пен­сіонерів) за рахунок їхніх грошових засобів.

Кожний страхувальник, стосовно якого укладено договір медичного страхування, або, який уклав такий договір самостійно, отримує страховий поліс.

Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити застрахованому гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних зі зверненням до лікувально-про­філактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

У правилах добровільного медичного страхування обумовлюється перелік страхових випадків і відповідних медичних послуг, що надаються застрахованим громадянам. До випадків можна віднести:

• захворювання;

• травматичні пошкодження;

• вроджені та набуті дефекти розвитку;

• деякі природні фізіологічні процеси (вагітність, пологи).

Окремі програми добровільного медичного страхування передбачають не тільки лікування, а її профілактику та діагностику стану здоров'я в певних обсягах і умовах.

Ті послуги, які не передбачаються програмами обов'язкового страхування входять у програми добровільного медичного страхування. Невід'ємною частиною договорів медичного страхування мають бути:

• медичні програми страхування, обрані страхувальником;

• перелік медичних закладів, до яких має звертатися застрахована особа;

• індивідуальні страхові тарифи, визначені за результатами обстеження або іншим чином за умовами договору;

• розрахунок страхових платежів для кожної застрахованої особи на основі медичної програми страхування та індивідуальних тарифів.

Крім загальних положень (предмет договору, обов'язки сторін, умови припинення тощо), договір повинен містити додатки (порядок надання закладом медичних послуг застрахованим особам, положення про медичну експертизу, умови та розміри знижок тарифів на медичну допомогу та ін.).

Страхова сума визначається за згодою сторін. Розмір страхової суми визначається, виходячи з середньоденної вартості лікування, яка припадає на одного хворого, та середньої тривалості лікування застрахованого.

У випадку втрати здоров'я застрахованим страхова організація сплачує рахунки лікувальної установи, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за зазначеними середньоденними нормативами вартості лікування. Виплата страхових сум за страховими випадками здійснюється страховиком на підставі акту про страховий випадок у межах страхової суми, зазначеної у договорі страхування і залежно від сплати страхувальникам страхових платежів і вже здійснених за період дії договору страхових виплат.

Розмір страхових внесків та норми витрат на лікування одного застрахованого за добровільним медичним страхуванням установлюються страховиками.

Договори медичного страхування укладаються на будь-який термін за домовленістю сторін, але не менше місяця.

Розмір страхових тарифів за добровільним медичним страхуванням розраховуються страховиками актуарно для окремих страхових продуктів медичного страхування відповідно до діючої типової методики розрахунків тарифів із медичного страхування. Їх можуть визначати як у відсотках (переважно вони складають від 10 до 30% на рік під страхової суми), так і в абсолютних цифрах.

Страховик може відмовити у виплаті страхового відшкодування застрахованій особі у випадку її звернення до закладу охорони здоров'я, якщо має місце:

а) хвороба, яка є наслідком вживання застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин і медичних препаратів без призначення лікаря (за винятком випадків насильницького застосування таких речовин стосовно застрахованої особи третіми особами), самолікування;

б) хвороба або травма, які є наслідком:

• замаху на самогубство, навмисного спричинення собі тілесних ушкоджень;

• вчинення застрахованою особою навмисного злочину;

• перебування застрахованої особи у стані алкогольного, наркотич­ного, токсичного сп'яніння;

• спроби здійснення застрахованою особою дій, в яких правоохоронними органами установлено склад злочину;

• управління застрахованою особою транспортним засобом у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також добровільної передачі ним управління особі у такому стані, а також особі, яка не мала прав водія відповідної категорії.

Крім того, страхове відшкодування не буде здійснюватися (якщо інше не передбачено договором страхування) у випадках:

• венеричних захворювань, СНІДу - незалежно від терміну виявлення (за винятком осіб, захворювання яких виникло в результаті виконання ними своїх професійних обов'язків і це передбачено договором страхування);

• особливо небезпечних інфекцій (віспа, чума, холера, сибірська виразка);

• алкоголізму, наркоманії, токсикоманії — незалежно від терміну виявлення;

• оперативного втручання, пов'язаного з пересадкою органів;

• захворювань, пов'язаних з епідеміями, при введенні комплексу ка­рантинних заходів (за винятком ОРВІ);

• захворювання та травми, що є наслідком військових дій, заколотів, повстань, громадських заворушень, страйків, ядерного вибуху, а також радіації.

Добровільне медичне страхування здійснюється страховими компаніями України вже не один рік і розвивається порівняно високими темпами, але тільки близько 50-ти страхових компаній мають ліцензії на цей вид страхування.

В Україні поширення набули дві форми добровільного медичного страхування:

• безперервне страхування здоров'я;

• страхування здоров'я на випадок хвороби.

Безперервне страхування здоров'я - це вид страхування, за якого застрахованій особі надаються медичні послуги з подальшою їх виплатою страховою компанією (за рахунками, які представила лікувальна установа і в межах страхової суми). Договори безперервного страхування здоров'я укладаються на термін не менше трьох років. Страховим випадком за цим видом страхування є захворювання застрахованої особи, яке триває не менше двох тижнів.

Страхування здоров'я на випадок хвороби — вид страхування, за якого лікування окремої хвороби, яка взята на страхування страховою компанією, оцінюється у грошовому вираженні. При настанні страхового випадку застрахована особа отримує суму відшкодування через касу страхової компанії.

Страховим ризиком при страхуванні здоров'я на випадок хвороби є захворювання застрахованої особи. При настанні страхового випадку здійснюється виплата страхової суми (її частини) застрахованій особі.