Задача № 81

Больной, 51 год, доставлен в больницу с жалобами на интенсивные давящие, сжимающие боли за грудиной, отдающие в обе руки, шею, под левую лопатку, продолжающиеся в течение часа.

Анамнез: Заболел месяц назад, когда впервые в жизни во время ходьбы появились боли за грудиной с иррадиацией в обе руки. В день заболевания утром по дороге на работу несколько раз вынужден был останавливаться из-за боли, но затем "разошелся" и боли прекратились. Работал, а вечером обратился в поликлинику, где было обнаружено повышение АД, и больной в связи с этим получил освобождение от работы. ЭКГ исследование не было проведено.

Неделю находился дома, принимал гипотензивные средства, отмечал улучшение, хотя чувство дискомфорта за грудиной и слабость сохранялись. Был выписан на работу. Через неделю вновь повторился приступ болей за грудиной, который продолжался 20 минут и прошел самостоятельно.

В день поступления с утра стали беспокоить сильные боли за грудиной давящего характера, с иррадиацией в обе руки, шею и левую лопатку. Боли не прошли от сублингвального приема нитроглицерина и введения наркотиков, назначенных врачом скорой помощи. В таком состоянии был госпитализирован.

Объективно: состояние больного тяжелое, несколько возбуждён. Лицо бледное, покрыто капельками пота. Левая граница сердца смещена на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, чистые. Пульс ритмичный, 100 уд. в мин., АД=110/70 мм рт.ст. В легких изменений нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Вопросы:

1. Как охарактеризовать состояние, в котором находится больной? Каков предположительный диагноз заболевания?

2. Какие дополнительные меры необходимо предпринять для купирования приступа?

3.Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4.Какое исследование необходимо было провести в экстренном порядке при обращении больного в поликлинику и в службу скорой медицинской помощи?

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин_____________________Жидовинов Г.И.

Задача № 82

Больной, 75 лет, был направлен в неврологическое отделение с направительным диагнозом «Дисциркуляторная энцефалопатия» в связи с жалобами на приступы головокружения, иногда с потерей сознания, участившиеся в течение последнего месяца. Кроме этого, предъявлял жалобы на одышку, отеки на ногах, которые появились также около месяца назад и в течение последнего времени усилились.

Анамнез: Больным себя считает около 10 лет, когда впервые появилась одышка при ходьбе. Тогда же появились боли в области сердца сжимающего характера при обычной физической нагрузке, которые продолжают беспокоить и до настоящего времени, эффективно купируются нитроглицерином. Год назад впервые возник приступ, во время которого внезапно потерял сознание; со слов родственников были судороги. Небольшие приступы в течение последнего года (потемнение в глазах, головокружение, длящееся 1-2 мин) бывали и раньше. За месяц до поступления они участились, усилилась одышка, появились отеки на ногах.

Осмотревший больного в приемном покое невролог пригласил на консультацию кардиолога.

Объективно: Состояние больного тяжелое, выраженный цианоз губ, отеки на голенях. Граница относительной сердечной тупости сердца смещена влево на 2 см. Тоны сердца глухие. Временами выслушивается громкий (пушечный) I тон. АД=180/80 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 36 уд. в мин., напряженный. Частота его не меняется после физической нагрузки. В легких везикулярное дыхание, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Печень выступает из-под реберной дуги на 5 см, край ее плотный, болезненный при пальпации. Мочится редко, моча насыщенно-желтого цвета.

Общий анализ крови: эритроциты - 4.0х10¹²/л, гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты - 7.6х10⁹/л, формула не изменена, СОЭ - 5 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1026, белок - следы, лейкоциты и эритроциты -1-2 в поле зрения.

Суточный диурез - 800 мл.

ЭКГ: Р-Р - 0.75", R-R - 1.50", зубцы Р следуют на ЭКГ с ЧСС 80 в минуту в правильном ритме, QRS - 0,16", желудочковые комплексы следуют на ЭКГ с ЧСС 40 в минуту в правильном ритме, QT - 0 .48".

Больной госпитализирован в кардиологическое отделение.

На следующий день после поступления в больницу больной внезапно потерял сознание, лицо стало багрово-синим, появились судороги, было непроизвольное мочеиспускание. Пульс во время приступа - 16 уд. в мин. После оказания помощи (непрямой массаж сердца в течение 1 минуты, дыхание «рот в рот») больной пришел в сознание, но о случившемся ничего не помнит.

Вопросы:

1. Как называется синдром, выступающий на первый план в клинической картине заболевания и каков его патогенез?

2. Поставьте предположительный развернутый клинический диагноз.

3. Каков объем неотложной помощи при данном состоянии и дальнейшая тактика ведения больного.

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин _______________________ Краюшкин С.И.

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин ________________________ Жидовинов Г.И.