Глава 16

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Дисфункциональные маточные кровотечения — маточные кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и систем­ными заболеваниями.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников.

Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают у девушек в период полового созревания, а также у женщин в климактерическом периоде, что объясняется инволютивными изменениями в пременопаузе.

■ Ювенильные маточные кровотечения связаны с недостаточной зрелос­ тью репродуктивной системы и обусловлены следующими причинами. з Хронические и острые инфекционные заболевания.

65535. Гиповитаминоз.

65535. Психические травмы и перегрузки.

з Заболевания крови (идиопатическая аутоиммунная тромбопеничес-кая пурпура, геморрагические диатезы, гемофилия типа С и др.).

■ Маточные кровотечения репродуктивного периода могут быть вызваны следующими нарушениями.

з Расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные за­болевания). з Аборты, з Болезни эндокринных желез.

65535. Нейроэндокринные заболевания. з Эмоциональные стрессы.

65535. Инфекционные заболевания, з Интоксикации.

з Ятрогенные причины (в частности, приём нейролептических ЛС, ан­тикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты).

■ Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического пе­ риода имеют чаще всего онкологическую основу.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на:

65535. ювенильные (до 17 лет);

65535. кровотечения репродуктивного периода;

65536. 584 ■ Глава 16 __

т кровотечения климактерического периода (после 45 лет).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от длительности кровотечения и объёма кровопотери.

65535. В результате длительных (более 7 сут), обильных кровотечений разви­ вается анемия, проявляющаяся слабостью, отсутствием аппетита, голов­ ными болями, бледностью и пастозностью кожных покровов, одутло­ ватостью, тахикардией.

65535. При незначительных или умеренных кровянистых выделениях общее состояние больных не нарушено.

Нередко дисфункциональным маточным кровотечениям сопутствует ожирение. При дисфункциональных маточных кровотечениях возможны следующие осложнения.

65535. Железодефицитная анемия.

65535. Инфекционные осложнения.

65535. ДВС-синдром.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дисфункциональных маточных кровотечениях необходима диффе­ренциальная диагностика со следующими заболеваниями.

65535. Инородные тела во влагалище, травмы.

65535. У девушек до 17 лет.

з Гранулёзоклеточная опухоль яичников. з Дисгерминома яичников, з Опухоль коры надпочечников, з Синдром поликистозных яичников.

л Заболевания крови, связанные с нарушением гемостаза (болезнь Верльгофа, геморрагические диатезы).

■ У женщин репродуктивного возраста.

з Самопроизвольное прерывание беременности на раннем сроке.

з Внематочная беременность.

э Гиперпластические процессы эндометрия.

з Трофобластическая болезнь.

з Воспалительные заболевания половых органов.

з Миома матки (субмукозный узел).

з Аденомиоз.

з Плацентарный полип.

■ У пациенток климактерического возраста. з Полипы эндометрия и эндоцервикса.

з Миома матки.

з Аденомиоз.

з Гормонально-активные опухоли яичников.

з Рак шейки и тела матки.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Постельный режим, положить лёд на низ живота, не кормить и не поить, поскольку в стационаре не исключается лечебно-диагностическое выскаб­ливание.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 585

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

65535. Были ли ювенильные маточные кровотечения, бесплодие, невынаши­ вание беременности.

65535. Имеются ли циклические кровотечения, миома матки, гиперпластичес­ кие процессы эндометрия.

65535. Беспокоят ли боли во время кровотечений.

65535. Принимались ли препараты, влияющие на свёртывающую систему, или оральные контрацептивы?

65535. Выполнялся ли тест на беременность, его результаты.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре выявляют ожирение, стрии, гипертрихоз (признаки эндо­кринных нарушений). Оценить характер кровяных выделений (по прокладкам).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Измерение артериального давления. Лечение

65535. На догоспитальном этапе при наличии обильных кровяных выделений ввести в/в этамзилат 4 мл (1000 мг).

65535. Остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений: -I выскабливание стенок полости матки;

з гормональный гемостаз (при ювенильных кровотечениях, у женщин репродуктивного и климактерического возраста, если с момента пре­дыдущего выскабливания прошло менее 3 мес);

а при выборе метода лечения учитывают возраст, характер нарушения менструального цикла, давность заболевания, интенсивность и дли­тельность кровотечения.

65535. Устранение последствий кровотечения.

65535. Назначают плазмозамещающие ЛС при массивной кровопотере с соот­ ветствующей клинической картиной.

Показания к госпитализации. Всех больных с дисфункциональными ма­точными кровотечениями срочно госпитализируют.

Рекомендации для оставленных дома больных. Всех больных с дисфункци­ональными маточными кровотечениями срочно госпитализируют.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

65535. Отсрочка госпитализации, особенно у пациенток климактерического возраста.

65535. Назначение патогенетически необоснованных кровоостанавливающих ЛС больным репродуктивного и климактерического возраста вместо госпита­ лизации для проведения гистероскопии и раздельного лечебно-диагнос­ тического выскабливания канала шейки матки и стенок полости матки.

Алгоритмы оказания неотложной помощи приведены на рис. 16-1 и 16-2.

586 ■ Глава 16

Р ис. 16-1. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кро­вотечении в репродуктивном и климактерическом периоде.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 587

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кровотечения при травматических повреждениях половых путей могут возникать при дефлорации (особенно у детей и подростков), при половом акте (может быть и у рожавших женщин), при изнасиловании, при несчаст­ных случаях, ранениях, во время введения во влагалище инородных тел с целью мастурбации или прерывания беременности, во время криминаль­ного аборта.

Кровотечения при злокачественных новообразованиях половых органов (рак шейки и тела матки, саркома матки, рак вульвы) обусловлены эро-

588 ■ Глава 16

зированием опухолью сосудов; отторжением некротизированных опухоле­вых тканей; лучевой терапией. Злокачественные опухоли половых органов могут явиться причиной значительного, иногда угрожающего жизни кро­вотечения из половых путей при известном или неустановленном ранее диагнозе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина кровотечения при раке шейки или тела матки оп­ределяется контактными, возникающими от лёгкой травмы (дефекация, половое сношение, спринцевание) или самопроизвольно, без видимой причины, кровянистыми выделениями. Кровянистым выделениям могут сопутствовать бели, сначала водянистые, затем — гнойные или цвета «мяс­ных помоев» с ихорозным запахом. Пациентки жалуются на боли внизу живота с иррадиацией в крестец, поясничную область, прямую кишку. При генерализованном процессе (III—IV стадии) характерны симптомы со сто­роны смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка) — дизурические расстройства, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, запоры, примесь крови в моче и кале.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Диагноз при травматических повреждениях половых путей устанавлива­ют при сборе анамнеза, по данным осмотра наружных половых органов и входа во влагалище.

Диагностику при злокачественных опухолях половых органов основы­вают на данных анамнеза — чревосечение и последующее наблюдение и лечение у онкогинеколога по поводу «эрозии» шейки матки, «полипа» мат­ки; проведение курсов гормонотерапии, химиотерапии, лучевой терапии; паллиативного лечения.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

При травмах врач СМП проводит точный расспрос и фиксирование всех данных, времени, места происшествия. При изнасиловании о случившемся немедленно извещают правоохранительные органы.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При травмах оценивают обшее состояние пациентки к моменту вызова: характер повреждений, наличие пятен крови, спермы, особенно на нижнем белье; имеется ли алкогольное опьянение. При осмотре необходимо об­ращать внимание на смежные органы — уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, поскольку не исключается и их вовлечение.

Лечение

Тактика врача СМП зависит от характера кровотечения и жалоб. Перед транспортировкой объём неотложной помощи определяется состоянием пациентки. При наличии инородного тела во влагалище его осторожно извлекают корнцангом.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 589

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При обильном кровотечении показана госпитализация в гинекологичес­кое отделение многопрофильной больницы. Транспортировку осуществля­ют на носилках.

Пациентки с травматическими повреждениями подлежат экстренной госпитализации; в зависимости от общего состояния — транспортировка до машины и до приёмного отделения стационара осуществляется пешком или на носилках.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

При выявлении незначительных кровянистых, гнойно-кровянистых вы­делений и отсутствии других показаний для госпитализации — в домаш­них условиях осуществляют необходимую в конкретной ситуации терапию (обезболивающие, сердечные, седативные, гемостатические средства). При необходимости осуществляют повторный выезд, передают активный вызов в поликлинику по месту жительства.