Глава 17

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

помощи детям

особенности тактик^ при оказании скорой медицинской помощи детям

Последовательность действий врача СМП на догоспитальном этапе за­ключается в оценке симптомов патологического состояния больного, ко­торые реализуются в поставленном диагнозе, назначении и выполнении соответствующих диагнозу экстренных лечебных мероприятий по жизнен­ным показаниям, что можно обозначить как первичное тактическое реше­ние. Затем врач уточняет поставленный диагноз и определяет дальнейшие тактические мероприятия оказания медицинской помощи (оставить ребён­ка дома или его госпитализировать). При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых.

Осмотр ребёнка предусматривает следующие особенности.

65535. Необходимость продуктивного контакта с его родителями или опекуна­ ми для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.

65535. Важность получения ответов на вопросы:

-1 причина обращения за экстренной помощью; _i обстоятельства заболевания или травмы; з длительность заболевания; j время ухудшения состояния ребёнка;

з средства и препараты, использованные ранее до прибытия врача СМП.

65535. Необходимость полного раздевания ребёнка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.

65535. Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка, особенно при ока­ зании помощи новорождённым с обязательным использованием чис­ того халата поверх форменной одежды.

Возможны следующие варианты тактических действий врача СМП.

■ Решение оставить ребёнка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику, если:

□ заболевание не угрожает жизни больного и не приведёт к его инва-

лидизации; j состояние улучшилось до удовлетворительного и остаётся стабильным;

634 ■ Глава 17

□ материально-бытовые условия жизни ребёнка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни.

■ Решение о госпитализации ребёнка в случае, если:

а характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут

привести к его инвалидизации;

а неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительное соци­альное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;

з требуется постоянное медицинское наблюдение за больным. Если ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома в связи с отка­зом родителей или опекуна от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть за­фиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем или опеку­ном ребёнка. В случае, если пациент или родитель (или опекун) ребёнка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ. В условиях г. Санкт-Петербурга на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Администрации СПб от 06.08.2001 г. № 285 возмож­ность продолжения лечения ребёнка на дому с активным динамическим посещением больного врачом СМП предусматривается в двух случаях:

65535. отказе от госпитализации;

65535. возможности ухудшения состояния ребёнка.

В целом следует руководствоваться общими принципами тактики оказа­ния медицинской помощи для выездных бригад СМП.

Следует помнить правила личной безопасности при оказании СМП на догоспитальном этапе.

Под безопасностью понимается отсутствие взрывоопасных веществ, ра­диации, нестабильных объектов (автомобиль, лежащий на боку, и т.д.). Родственники пациента, посторонние люди также могут быть источником опасности.

65535. Проверьте безопасность места происшествия. Если место небезопасно, покиньте его, если это возможно и допустимо.

65535. Не привозите на место происшествия новые жертвы. Не следует стано­ виться новой жертвой, создавать дополнительные трудности службам экстренного спасения.

65535. Наденьте резиновые перчатки.

65535. Примите меры по предотвращению заражения инфекционными забо­ леваниями. Поступайте так, будто у каждого пострадавшего, которому вы оказываете помощь, имеется ВИЧ-положительная реакция.

65535. При необходимости, прежде чем оказывать медицинскую помощь, вы­ зовите милицию (тел. 02) или, в случае пожара, пожарную бригаду (тел. 01) или бригаду спасателей (тел. 01).

ДИАГНОСТИКА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Различия в диагностике неотложных состояний у детей и взрослых су­щественно уменьшаются по мере роста ребёнка и к школьному возраст)

Неотложные состояния в педиатрии ■ 635

они становятся минимальными. С точки зрения неотложной диагностики, семилетний ребёнок — это взрослый, имеющий меньшую массу тела и, как правило, еше «не пострадавший» от влияния окружающих природных и социальных факторов. Для врача, оказывающего неотложную помощь на догоспитальном этапе, возраст ребёнка и соответствующие ему возрастные анатомо-физиологические особенности определяют специфику диагности­ки неотложных состояний у детей.

В условиях работы врача СМП существуют ещё несколько особенностей, определяющих специфику диагностического процесса.

65535. Отсутствие постоянного наблюдения за больным.

65535. Возможность развития у детей первого года жизни критического состо­ яния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре.

■ Анатомо-физиологические отличия детского организма. « Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения.

Именно этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики («утяжеление» синдромов) при госпитализации большинства пациентов первых месяцев жизни.

Первоочередная задача осмотра — выявление синдромов, определяющих со­стояние больного, а не причины заболевания. При постановке диагноза врач СМП, в отличие от большинства врачебных специальностей, должен идти от следствия к причине.

При осмотре ребёнка сохраняются основные принципы пропедевтики, однако каждый этап имеет свою специфику:

65535. вместо сбора анамнеза и мытья рук врач первоначально оценивает сте­ пень нарушения витальных функций и необходимость проведения экс­ тренных лечебных мероприятиях по жизненным показаниям;

65535. затем определяется состояние центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синд­ рома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости вы­ полняются неотложные мероприятия.

Анамнез

Анамнез — важная составляющая экстренной диагностики на догоспиталь­ном этапе. Ребёнок раннего возраста мало жалуется, фантазирует, а родители часто не имеют достаточной наблюдательности, опыта и идут на поводу воп­росов врача. Кроме того, один из родителей может заведомо искажать сведе­ния, особенно, если что-то (например, травма) случилось по его недосмотру. Ребёнок грудного возраста на различные патологические воздействия может отвечать однотипными реакциями (крик, беспокойство, нарушения сна и бодрствования, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.).

В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50% слу­чаев ставится по данным анамнеза и только в 30% случаев — по результату физикального обследования.

Ограниченность времени заставляет врача СМП собрать только необ­ходимые данные для выработки своевременного тактического решения и определения объёма неотложных мероприятий.

Во время сбора анамнеза необходимо обратить внимание на поведение ребёнка, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита,

636 ■ Глава 17

нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка явля­ется тревожным признаком, характеризующим симптом угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у детей грудного возраста не являются обязательным признаком инфекционного поражения ЖКТ, это может быть началом любого заболевания.

В анамнезе важно выявить наличие предшествующей перинатальной па­тологии нервной системы и её последствий, для исключения возможности её манифестирования. Уточняют течение беременности матери и родов, а также, наблюдается ли ребёнок у специалистов. Чем младше ребёнок, тем вероятнее, что данное заболевание связано или развивается на фоне пере­несённой внутриутробной инфекции, гипотрофии, рахита, перинатальной патологии, врождённых пороков развития и т.д. Обязательно собираются сведения о приведённых прививках, поствакцинальных реакциях, контак­тах с инфекционными больными. Особо внимание уделяется аллергологи-ческому анамнезу. Основная же часть диагностических мероприятий, сбора анамнеза и объективного обследования у детей раннего возраста не имеет принципиальных различий от таковых в других возрастных группах.

Физикальное обследование

Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также кор­рекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют.

Врач приступает к типичному обследованию больного в случае стабиль­ного состояния ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания.

Сложность оценки физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторно­го и речевого развития. Так, новорождённые переживают ряд пограничных состояний (физиологическую убыль веса, желтуху, диспепсию и т.д.), име­ют физиологические тахикардию (120-140 в минуту) и тахипноэ (40-60 в минуту) и т.д.

При нарушении нормального образа жизни и развития у ребёнка пер­вого года жизни быстро снижаются компенсаторно-приспособительные возможности, что увеличивает вероятность возникновения критического состояния по причине, не вызывающей значительной реакции у взрослого человека.

ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Осмотр кожи у детей раннего возраста обычно точнее всего показывает тяжесть состояния ребёнка («зеркало» неотложного состояния). Перед ос­мотром (обязательно в теплом помещении) ребёнка необходимо полностью раздеть.

Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов.

Бледность чаше всего обусловлена:

65535. анемией;

65535. интоксикацией;

65535. «бледным» врождённым пороком сердца;

65535. вегетососудистой дистонией, спазмом периферических сосудов. После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаше

всего к ней приводит токсикоз различного генеза или гиповолемия.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 637

Диагносцировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей могут по­мочь следующие симптомы:

65535. сухость слизистых;

65535. медленное расправление кожной складки;

65535. западение большого родничка;

65535. снижение диуреза.

Цианоз может быть локальный и разлитой, постоянный и транзитор-ный.

Цианоз (синие губы и видимые слизистые полости рта) — ведущий сим­птом при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа на­лево. Разлитой цианоз чаше наблюдают при декомпенсированном врож­дённом пороке сердца (тетрада Фалло).

Наличие и характер сыпи (экзантемы) имеет значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребёнка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференцирования с менингокок-ковой инфекцией.

У детей первого года жизни важную роль играет исследование большого родничка — физиологического костного дефекта ромбовидной формы в месте соединения лобных и теменных костей. При дегидратации кожа над родничком западает (при проведении пальцами по коже над родничком чувствуется, что она ниже прилегающих костных краёв). Большой родни­чок пульсирует, выбухает при повышении внутричерепного давления (гид­роцефалия, менингит).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМЫ

Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и та-хипноэ (табл. 17-1), а компенсация при патологии осуществляется за счёт увеличения частоты, а не усиления сокращения мышц.

Таблица 17-1. Возрастные нормы частоты пульса, АД, числа дыханий

Показатель	Возраст
	1 месяц	1 год	5 лет	14 лет
Частота пульса, уд./мин	140	120	100	Норма взрослого человека
АД (систолическое), мм рт.ст.	80	90	95	Норма взрослого человека
Число дыханий в минуту	40	30	20-25	Норма взрослого человека

Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40—45 мм рт.ст. Кроме вышеперечисленного надо помнить, что у детей дошкольного воз­раста все границы сердца увеличены.

638 ■ Глава 17

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При исследовании ЦНС, уровень сознания, при невозможности словес­ного контакта из-за возраста пациента, определяют по активности ребёнка (как он следит за предметами, играет ли он с игрушкой), по характеру кри­ка или плача (монотонный крик характерен для менингита).

Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще возни­кает судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифичес­кие токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).

При подозрении на менингит, необходимо помнить, что у детей до 3 мес жизни симптом Кернига является физиологическим, а симптомы Брудзин-ского у них определяются редко, но часто имеется ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы «легавой соба­ки», монотонный крик и легко можно выявить симптом «подвешивания».

Болевой синдром

О болевом синдроме у ребёнка раннего возраста свидетельствуют бес­покойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Однако причиной плохого самочувствия ребёнка, его крика и плача могут быть недостатки ухода и питания.

Из особенностей диагностики боли у детей первого года жизни целесо­образно выделить следующие:

■ для головной боли, повышения внутричерепного давления, отёка мозга характерны:

^ монотонный крик;

_i часто тремор подбородка и конечностей;

j пульсация большого родничка;

□ положительный симптом Грефе; и срыгивания, рвота;

□ усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребёнка;

■ при боли в конечности:

и ограничение объёма активных движений; з ребёнок её шадит;

■ при боли в животе:

з ребёнок сучит ножками;

65535. поджимает их к животу, кричит;

65535. чаще прерывисто сосет, срыгивает.

Абдоминальная боль преимущественно связана с моторной дисфункцией и усилением перистальтики. У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, дисбакте-риоза кишечника, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротичес­кого энтероколита.

У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблю­дается на ранней стадии сахарного диабета.

Появление боли при инвагинации совпадает с возникновением крупных перистальтических волн с периодичностью 10—15 мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения пе­ристальтической волны боль стихает.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 639

Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, когда происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота.

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Выбор пути введения ЛС зависит от тяжести состояния больного, необ­ходимой длительности их непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента и мануальных возможностей медицинских работников.

По скорости достижения пиковой концентрации ЛС в кровяном русле различают следующие пути введения лекарственных средств:

65535. внутриартериальный;

65535. внутривенный;

65535. интратрахеальный;

65535. подъязычный (в мышцы полости рта);

65535. внутрикостный;

65535. ректальный;

65535. внутримышечный;

65535. интраназальный;

65535. подкожный.

Внутриартериальный путь введения применяют, в основном, с целью экс­тренной компенсации потери ОЦК, но из-за сложности его реализации, как правило, на догоспитальном этапе не используется.

Подкожный путь введения лекарств не соответствует требованию срочной доставки ЛС в кровяное русло при экстренной ситуации.

Внутривенный путь введения является наиболее предпочтительным в тех ситуациях, когда в связи с характером заболевания и (или) тяжестью состо­яния пациента требуется экстренное воздействие препарата на какие-либо функции организма пациента. В случае необходимости неоднократного введения препаратов, проведения инфузионной терапии, транспортиров­ки, в процессе которой будет осуществляться терапия, методом выбора является катетеризация периферической вены (вен). При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступными венами для постановки периферического катетера и венепункции являются:

■ вены локтевого сгиба (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti);

и вены тыльной стороны кисти (v. cephalica, vv. metacarpeae dorsales);

м вена, расположенная кпереди от внутренней лодыжки (v. saphena magna).

У детей первого полугодия жизни для венепункции могут быть исполь­зованы вены, расположенные кпереди и вверх от ушной раковины (vv. tem-porales supeificiales).

При невозможности выполнить доступ к венозному руслу, неудачных попытках в течение 5 мин и при необходимости экстренного введения ЛС, осуществляют интратрахеальное введение: в интубационную трубку (если была выполнена интубация) через ligamentum conica или через кольца тра­хеи иглой для внутримышечной инъекции. Доза препарата при этом удваи­вается и разводится в 1—2 мл физиологического раствора. Общее количест­во введённых препаратов может достигать 20—30 мл однократно.

В случае крайней необходимости до внутривенного введения можно при­бегнуть к подъязычному пути введения (в мышцы полости рта), позволяю-

640 ■ Глава 17

щему обеспечить срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе при отсутствии времени на венепункцию. При этом используют правило «трёх двоек»: отступя на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышеч­ной инъекции на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении к макушке вводят препарат, общее количество которого не превышает 2 мл (1 мл — детям до 3-х лет). Доза препаратов стандартная, без разведения.

Если попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин и требуется срочная инфузионная терапия, нежели болюсное введение пре­паратов, как исключение возможен внутрикостный путь введения препа­ратов. Трепанируется большебериовая кость на 2 см ниже бугристости, ставится катетер. Дебит данного пути введения 200 мл/час.

Ректальный путь введения может быть использован в случае, когда нет возможности доступа к венозному руслу и попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин, но требуется болюсное введение препаратов, чтобы достигнуть пиковой концентрации препарата в кро­вяном русле быстрее, чем при внутримышечной инъекции. Препараты вводятся в микроклизме, в разведении тёплым (37—40 °С) физиологичес­ким раствором 3—5 мл, с добавлением 0,5—1,0 мл 70% этилового спирта, если это не вызовет инактивации препарата. Возможная доза препарата 1-10 мл.

Внутримышечный путь введения применяется в случаях, когда требуется среднесрочное (в пределах 15-20 мин) воздействие ЛС. Стандартные мес­та инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (т. glutens maximus), переднелатеральная часть бедра (/и. rectus femoris), латеральная часть плеча (т. triceps brachii).

Интраназальный путь введения целесообразен в ситуациях, когда жела­тельно совместить экстренность введения препарата с одновременным воз­действием его на эпителий верхних дыхательных путей. Доза препарата — не более 1 мл в форме для интраназального введения.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе преследует следующие цели:

65535. срочное восполнение ОЦК;

65535. срочная коррекция метаболических и электролитных расстройств;

65535. внутривенное капельное введение лекарственных препаратов (адрено- миметики, лидокаин и т.п.).

Состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболевания опре­деляют вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии.

■ Начальная доза инфузионной терапии 20 мл/кг/ч:

а систолическое АД не ниже 60—80 мм рт.ст., сохранён пульс на луче­вой артерии;

л по характеру, темпам развития заболевания или травмы можно пред­полагать, что состояние гемодинамики не ухудшится в пределах часа.

■ Начальная доза инфузионной терапии 40 мл/кг/ч:

li систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., нитевидный пульс на лучевой артерии;

Неотложные состояния в педиатрии ■ 641

а по характеру, темпам развития заболевания или травмы можно пред­полагать, что состояние гемодинамики ухудшится в пределах часа (продолжающееся внутреннее кровотечение и т.д.);

□ при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на на­ чальную дозу 20 мл/кг/ч.

■ Начальная доза инфузионной терапии более 40 мл/кг/ч:

□ пульс определяется только на сонной артерии;

а при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на дозу

40 мл/кг/ч.

В случае отсутствия в течение 15-20 мин положительной динамики от дозы более 40 мл/кг/ч, требуется введение адреномиметиков.

ВЫБОР ВИДА ИНФУЗИОННОГО ПРЕПАРАТА

В инфузионной терапии, как правило, применяется следующее соотно­шение инфузируемых растворов: 60% кристаллоидов, 40% коллоидов. Вы­бор начальной терапии тем или иным видом инфузионной среды зависит от характера заболевания, определяющего тип дегидратации (при потере преимущественно солей, воды или того или другого одновременно).

Начальная терапия кристаллоидами показана при потере жидкости из русла, при внутриклеточной дегидратации (например, дегидратация при гипергликемической, кетоацидотической коме, кишечных инфекциях и т.д.).

Начальная терапия коллоидами показана в случае заболевания, травмы, когда имеет место острая потеря жидкости из русла.

Срочная коррекция гипогликемии проводится 5% р-ром глюкозы в дозе 10 мл/кг после болюсного введения 40% р-ра глюкозы, если это необходи­мо. Максимальное количество 40% р-ра глюкозы, которое можно ввести болюсно, — 5 мл/кг веса.

Срочная коррекция ацидоза проводится 4% р-ром натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мл/кг массы, в следующих случаях:

65535. нестабильная гемодинамика с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст., несмотря на инфузионную терапию в дозе более 40 мл/кг/ч, примене­ ние адреномиметиков и адекватную вентиляцию;

65535. при сердечно-лёгочной реанимации, когда от момента остановки серд­ ца до начала реанимационных мероприятий прошло предположитель­ но более 10 мин;

65535. при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 мин.

Срочная коррекция гипокальциемии проводится 10% р-ром кальция хло­рида в дозе 1—2 мл/кг в случае гипокальциемии (отравления антикальци­евыми препаратами и т.п.), а также в качестве антидотной терапии при гиперкалиемии.

ВНУТРИВЕННОЕ КАПЕЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ АДРЕНОМИМЕТИКОВ

Общее правило для введения адреномиметиков:

■ доза вводимого адреномиметика должна быть минимально достаточна для поддержания стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст.;

642 ■ Глава 17

65535. для экстренного восстановления гемодинамики желательно начать с большей дозы и титрованием снизить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики;

65535. для поддержания стабильной гемодинамики желательно начать с мень­ шей дозы и титрованием повысить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики.

Выбор адреномиметика производится в зависимости от вида патологии, при которой оказывается помощь:

65535. при сердечно-лёгочной реанимации — эпинефрин (адреналин*);

65535. при травматическом шоке — допамин, при отсутствии — эпинефрин (адреналин');

65535. при анафилактическом шоке — фенилэфрин (мезатон") или эпинефрин (адренапин'):

65535. при инфекционно-токсическом шоке — фенилэфрин (мезатон*) или эпинефрин (адреналин*);

65535. при кардиогенном шоке — допамин.

□ Допамин дозируется из расчёта 2—20 мкг/кг в мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4% р-ра допамина разводится в 200 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.

з Адреналин" (МНН — эпинефрин) дозируется из расчёта 0,5—1 мкг/кг/ мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточно­го» раствора: 1 мл 0,1% адреналина* разводится в 200 мл физиологи­ческого раствора или 5% р-ра глюкозы.

zi Мезатон" (МНН — фенилэфрин) дозируется из расчёта 10—40 мкг/ кг/мин. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1% мезатона раз­водится в 100 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.

ОСНОВЫ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 14 ЛЕТ

ДИАГНОСТИКА

65535. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях.

65535. Несколько позже — прекращение дыхания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходима регистрация ЭКГ в процессе проведения сердечно-легочной реанимации:

65535. фибрилляция желудочков (80% случаев и более);

65535. асистолия или электромеханическая диссоциация в остальных случаях.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При сердечно-лёгочной реанимации действуют в следующем порядке. I. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефиб­рилляции:

Неотложные состояния в педиатрии ■ 643

немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию; как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрил­ляции.

2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в минуту и соотно­ шением продолжительности компрессии 1:1; более эффективен метод активной декомпрессии (с помощью кардиопампа).

2. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и дыха­ ния у взрослых 15:2):

з обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути);

з использовать 100% кислород;

□ не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

4. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену.

5. Эпинефрин (адреналин') по 1 мг каждые 3 мин проведения сердечно- лёгочной реанимации (способ введения здесь и далее - см. примеча­ ние).

5. Дефибрилляция 200 Дж (как можно раньше): и нет эффекта — дефибрилляция 300 Дж;

□ нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж; з нет эффекта — см. п. 7.

7. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30—60 с — дефибрилляция 360 Дж:

лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

□ нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;

и нет эффекта — амиодарон (кордарон') 300 мг и дефибрилляция

360 Дж; з нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе

150 мг, дефибрилляция 360 Дж;

65535. при исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsades depoint — магния сульфат 1—2 г;

65535. при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей те­ рапии — новокаинамид 1000 мг, дефибрилляция 360 Дж;

■J в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

8. При асистолии:

а если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (нельзя исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков), действовать как при фибрилляции желудочков (см. п. 1-7);

а если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ, выполнить п. 2-5;

з нет эффекта — атропин по 1 мг через 3—5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг;

□ эндокардиальная электрокардиостимуляиия как можно раньше;

з может быть эффективно введение аминофиллина (эуфиллин*) 240-480 мг.

9. При электромеханической диссоциации: -I выполнить п. 2-5;

644 ■ Глава 17

а установить и корректировать её возможную причину (при гиповоле-мии провести инфузионную терапию, при гипоксии — гипервентиля­цию, при ацидозе — гипервентиляцию и натрия гидрокарбонат, при напряжённом пневмотораксе — плевральную пункцию, при тампо­наде сердца — пункцию полости перикарда, при массивной ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пуль- соксиметр).

10. Сердечно-лёгочную реанимацию можно прекратить, если при ис­ пользовании всех доступных методов нет признаков её эффективности в течение 30 мин.

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

При проведении сердечно-лёгочной реанимации могут встретиться ряд осложнений:

■ после дефибрилляции: а асистолия;

а продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков; а ожог кожи;

■ при ИВЛ:

а переполнение желудка воздухом;

□ регургитаиия;

а аспирация желудочного содержимого;

■ при интубации трахеи:

аларинго- и бронхоспазм;

□ регургитаиия;

а повреждение слизистых, зубов, пищевода;

■ при закрытом массаже сердца: li перелом грудины, рёбер;

□ повреждение лёгких;

j напряжённый пневмоторакс;

■ при пункции подключичной вены: и кровотечение;

65535. пункция подключичной артерии, лимфатического протока; з воздушная эмболия;

65535. напряжённый пневмоторакс;

65535. дыхательный и метаболический ацидоз;

65535. гипоксическая кома.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

65535. При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции 200 Дж, далее действовать по п. 6 и 7.

65535. Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара (од­ нократно) целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.

65535. Все лекарственные средства во время сердечно-лёгочной реанимации вводить внутривенно быстро.

65535. При использовании периферической вены следует использовать сосу­ ды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл физио­ логического раствора хлорида натрия.

65536. Неотложные состояния в педиатрии ■ 645

65535. При отсутствии венозного доступа эпинефрин (адреналин'), атропин, лидокаин вводить в трахею в 10 мл физиологического раствора хлори­ да натрия, увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза.

65535. Альтернативой эпинефину (адреналину*) может быть вазопрессин, че­ рез 5—10 мин после однократного введения 40 ЕД вазопрессина следует переходить к введению эпинефрина (адреналина*).

65535. Интубация трахеи (не более чем за 30 с) может осуществляться высо­ коквалифицированным персоналом, особенно при длительной сердеч­ но-легочной реанимации или транспортировке.

65535. Основной метод коррекции ацидоза — гипервентиляция.

65535. Натрия гидрокарбонат [по 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4% р-ра), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5—10 мин] может быть показан при продолжи­ тельной сердечно-лёгочной реанимации либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозиров­ ке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактатацидозе (исключительно при условии проведения адекватной ИВЛ!).

65535. Препараты кальция показаны лишь при тяжёлой исходной гиперкали­ емии или передозировке антагонистов кальция.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ ДО 14 ЛЕТ

Действия на вызове

МЕТОДИКА НЕПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Детям до I года достаточно надавливать на грудину одним-двумя паль­цами. Для этого уложите ребёнка на спину и охватите ребёнка так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клет­ки и концы их сходились на точке, расположенной на I см ниже сосковой линии, остальные пальцы подложите под спину. Детям в возрасте старше I года и до 7 лет массаж сердца производят стоя сбоку (чаше справа), осно­ванием одной кисти, а более старшим — обеими кистями (как взрослым).

Таблица 17-2. Особенности проведения непрямого массажа сердца в разных возраст­ных группах

Возраст	Рука	Точка нажатия	Глубина нажатия	Частота	Соотношение вдох/нажатие
До года	2 пальца	1 поперечный палец ниже сосковой линии	1,5-2 см	>120	1/5
1 —7 лет	1 рука	2 поперечных пальца вверх от прикрепления мечевидного отростка	3-4 см	100-120	1/5
Старше 7 лет. взрослый	2 руки	2 поперечных пальца вверх от прикрепления мечевидного отростка	4-5 см	80-100	2/15

22-5051

646 ■ Глава 17

МЕТОДИКА ИВЛ

65535. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

65535. Провести интубацию трахеи, но только после первых вдохов ИВЛ, нель­ зя тратить время на попытку интубации (в это время пациент не дышит более 20 с).

65535. Во время вдоха грудная клетка и живот должны подниматься. Для опреде­ ления глубины вдоха следует ориентироваться на максимальную экскурсию грудной клетки и живота пациента и появления сопротивления вдоху.

65535. Пауза между вдохами 2 с.

65535. Вдох обычный, не форсированный. Особенности ИВЛ в зависимости от возраста ребёнка.

65535. Пострадавший — ребёнок до года:

з необходимо обхватить ртом рот и нос ребёнка;

65535. дыхательный объём должен быть равен объёму щёк;

65535. при ИВЛ с помощью мешка Амбу используют специальный мешок Амбу для детей до года;

65535. при применении мешка Амбу для взрослых объём одного вдоха равен объёму кисти руки врача.

■ Пострадавший — ребёнок старше года:

а следует зажать нос пострадавшего и проводить дыхание рот в рот;

□ необходимо сделайть два пробных вдоха; з оценить состояние пациента.

— Внимание: При наличии повреждений рта можно использовать ды­ хание рот в нос: рот закрыт, губы спасателя обжимают нос пост­ радавшего. Однако эффективность данного способа намного ниже дыхания рот в рот.

- Внимание: При ИВЛ рот в рот (рот в рот и нос, рот в нос) не ды­ шите глубоко и часто, иначе вы не сможете проводить вентиляцию. Дышите с возможной для вас частотой, максимально близкой к рекомендованной, в зависимости от возраста пациента.

Таблица 17-3. Частота дыхания в зависимости от возраста

Возраст	Количество вдохов в минуту
До 1 года	40-36
1-7 лет	36-24
Старше 8 лет, взрослый	24-20

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

Дефибрилляция выполняется при фибрилляции желудочков в режиме 2 Дж/кг первый разряд, 3 Дж/кг — второй разряд, 3,5 Дж/кг — третий и все последующие разряды.

Алгоритм введения препаратов и дефибрилляции совпадает с таковым для взрослых пациентов.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ■ Выполнение прекардиальных ударов.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 647

65535. Проведение непрямого массажа сердца при наличии пульса на сонной артерии.

65535. Подкладывание под плечи любых предметов.

65535. Наложение ладони при давлении на грудину в положении, чтобы боль­ шой палец был направлен на реаниматора.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

При сердечно-лёгочной реанимации оптимальными являются два пути:

65535. внутривенный;

65535. внутритрахеальный (через эндотрахеальную трубку или пункцией перст­ невидно-щитовидной мембраны).

- Внимание: При внутритрахеальном введении препаратов, доза уд­ваивается и препараты, если они не были разведены ранее, разво­дятся в 1-2 мл р-ра натрия хлорида. Общее количество введённых препаратов может достигать 20—30 мл.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

65535. Атропин при реанимации у детей применяется в случае асистолии и брадикардии в дозе 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг) при разведении 1 мл 0,1% р-ра в 10 мл р-ра натрия хлорида (в 1 мл р-ра 0,1 мг препарата). При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% р-ра на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год. Мож­ но повторять введения каждые 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

65535. Эпинефрин применяется в случае асистолии, фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации. Доза 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг при разведении 1мл 0,1% р-ра эпинефрина в 10 мл р-ра натрия хлорида (в 1 мл р-ра 0,1 мг препарата). При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% р-ра на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год. Можно повторять введения каждые 1—3 мин. При неэффективности проводимой сердечно-лёгочной реа­ нимации в течение 10-15 мин возможно применение увеличенных в 2 раза доз эпинефрина.

65535. Лидокаин применяется в случае фибрилляции желудочков в дозе 1 мг/кг 10% р-ра.

65535. Натрия гидрокарбонат 4% применяется в случае, когда сердечно-лё­ гочная реанимация начата позже, чем через 10-15 мин от момента остановки сердца, или в случае длительной неэффективной сердечно- лёгочной реанимации (более 20 мин без эффекта при адекватной вен­ тиляции лёгких). Доза 2 мл/кг массы тела.

65535. Постреанимационная медикаментозная терапия должна быть направлена на поддержание стабильной гемодинамики (инфузионная терапия; см. статью «Инфузионная терапия у детей на догоспитальном этапе») и за­ щиту ЦНС от гипоксического повреждения (антигипоксанты):

СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ДЕТЕЙ

Синдром внезапной смерти детей — внезапная смерть вне связи с тяжё­лым заболеванием («смерть в кроватке», чаще в возрасте 2-4 мес).

22"

648 ■ Глава 17

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной внезапной смерти ребёнка считают слабость регуляции ды­хания: апноэ с брадикардией приводит к гипоксии мозга, затрудняя вос­становление дыхания. Чаше внезапно умирают дети в возрасте 2-4 мес. Факторы риска синдрома внезапной смерти ребёнка приведены ниже.

65535. Недоношенность.

65535. Внезапная смерть сибса.

65535. Курение матери в присутствии ребёнка или во время беременности.

65535. Высокая температура в спальне ребёнка или сон в кровати с матерью.

65535. Излишнее укутывание ребёнка.

65535. Сон ребёнка в положении на животе.

Пропаганда сна на спине позволила снизить частоту синдрома внезапной смерти детей в ряде стран в 2—4 раза, до 0,7—1,0 на 1000 новорождённых. В России этот показатель равен 0,6-0,8; 60% внезапно умерших детей нахо­дят в положении на животе. К сожалению, этот диагноз не признан у нас, в качестве причины обычно указывают смерть от «присыпания» во время сна вместе с матерью, в результате детоубийства, тимомегалии, пневмонии, что давно опровергнуто.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Умершего ребёнка обычно находят в кроватке, если родители во вре­мя заметят апноэ. Возможно оживление путём проведения искусственного дыхания по методу «рот-в-рот», тактильной стимуляцией или другим спо­собом.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Врач проводит констатацию смерти с указанием её обстоятельств, что может иметь юридическое значение.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В случае оживления ребёнка его госпитализируют. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Аминофиллин в дозе 5 мг/кг массы тела в/м (для борьбы с апноэ). Врач скорой помоши, если ребёнок ешё не умер, должен оказать ребёнку дыхательное пособие.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

Каждый врач-педиатр должен владеть основательными знаниями и уме­ниями, касающимися оказания неотложной помоши ребёнку при крити­ческих состояниях, тяжёлых заболеваниях и несчастных случаях. Быстрое развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено

Неотложные состояния в педиатрии ■ 649

многими факторами, к которым относятся анатомо-физиологические осо­бенности детского организма, несовершенство нейрогуморальной регуля­ции, а зачастую неблагоприятный преморбидный фон.

Перед врачом-педиатром, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие задачи:

65535. диагностика угрожающего состояния,

65535. оказание неотложной помощи,

65535. принятие решения о необходимости и месте госпитализации. Диагностика сводится к выявлению патологических синдромов, оценке

степени их тяжести, решению вопросов об экстренности лечебно-такти­ческих мероприятий. При сборе анамнеза в первую очередь выясняют следующие вопросы:

65535. Какие обстоятельства предшествовали началу заболевания.

65535. В чём первоначально проявилось ухудшение состояния ребёнка.

■ Сколько времени прошло с момента данного ухудшения. Учитывается и наличие отягощающих факторов, в особенности у детей раннего возраста (течение беременности и родов, патология ЦНС, заболевания внутренних органов, предрасположенность к ал­ лергии).

При угрожающем состоянии происходит декомпенсация жизненно важ­ных функций организма ребёнка или есть опасность её возникновения. При обследовании ребёнка выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС.

■ Клинические признаки декомпенсации и остановки дыхания

□ Изменение цвета кожных покровов (цианоз кожи и слизистых).

q Полное отсутствие дыхательных движений или патологический тип дыхания (судорожное, поверхностное, глубокое редкое).

■ Признаки декомпенсации кровообращения и остановки сердца

з Предвестники остановки сердца — резкое падение АД (50—60/40— 30 мм рт.ст.), тахикардия или брадикардия, изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность).

.3 Признаки внезапной остановки сердца — отсутствие пульсации на периферических, а затем и на сонных артериях, бледность кожи и слизистых, отсутствие сердечных тонов при аускультации, расшире­ние зрачков.

■ Признаки угнетения ЦНС

з Различные степени нарушения сознания.

з Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

.] Снижение или повышение мышечного тонуса.

65535. Судороги.

65535. Понижение температуры тела.

Обследование ребёнка завершается выявлением ведущего патологи­ческого синдрома с целью принятия экстренных лечебно-тактических решений. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном эта­пе — оказание минимально достаточного объёма помощи, без которого жизнь больного ребёнка остаётся под угрозой. После оказания экстрен­ной помощи дальнейшее лечение больного может быть продолжено в ста­ционаре.

650 ■ Глава 17