Д анные электрокардиографии

Отсутствуют	Узкий комплекс QRS	Узкий комплекс QRS
Трифосаденин в дозе:	Трифосаденин в дозе:	Трифосаденин в дозе:
0,5 мл в возрасте до	0,5 мл в возрасте до	0,5 мл в возрасте до
6 мес;	6 мес;	6 мес;
0,7 мл — 6—12 мес;	0,7 мл — 6—12 мес;	0,7 мл — 6—12 мес;
0,8 мл — 1—3 года;	0,8 мл — 1—3 года;	0.8 мл — 1—3 года;
1,0 мл — 4—7 лет;	1,0 мл — 4—7 лет;	1.0 мл — 4—7 лет;
1,5 мл — 8— 10 лет;	1,5 мл - 8-10 лет;	1,5 мл — 8-10 лет;
2,0 мл — 11-14 лет	2,0 мл - 11-14 лет	2,0 мл - 11-14 лет
Амиодарон в дозе 5 мг/кг	Верапамил в дозе:	Амиодарон в дозе 5 мг/кг
массы тела	0,5—0,75 мг в возрасте до	массы тела
	1 мес;
	0,75-1 мг — до 1 года;
	1-1,25 мг — 1-5 лет;
	2,5-3,75 мг-5-10 лет;
	3,75-5 мг — старше
	10 лет
Прокаинамид в дозе 15—	Дигоксин в дозе 0,025—	Лидокаин в дозе 0,5—1 мг
20 мг/кг массы тела	0,075 мг
	Прокаинамид в дозе 15—	Прокаинамид в дозе 15—
	20 мг/кг массы тела	20 мг/кг массы тела

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

65535. Трифосаденин вводят в/в струйно без разведения.

65535. 5% р-р амиодарона вводят в/в медленно, разведённым на 5% р-ре декс­ трозы.

65535. Прокаинамид вводят в/в медленно, в виде 10% р-ра, разведённого в 0,9% р-ре натрия хлорида, в сочетании с введением в/м фенилэфрина в дозе 1 мг на год жизни.

65535. Верапамил вводят в/в медленно, в виде 0,25% р-ра, разведённого в 0,9% р-ре натрия хлорида.

65535. 0,025% р-р дигоксина вводят в/в, после разведения в 0,9% р-ре натрия хлорида.

65535. Лидокаин вводят в/в медленно, в виде 1% р-ра, разведённого в 5% р-ре декстрозы.

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза из-за отёка в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3 лет.

660 ■ Глава 17

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

65535. Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ).

65535. Бактериальные инфекции (эпиглоттит).

65535. Анафилактические реакции немедленного типа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Вирусное поражение гортани проявляется лающим кашлем и дисфони-ей. Опасность представляет прогрессирующее сужение просвета гортани. Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, на фоне ОРВИ с по­вышенной температурой, чаще в течение первых трёх суток заболевания. Выделяют 4 степени тяжести стеноза.

65535. I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, созна­ ние ясное. Ребёнок беспокоен, периодически возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.

65535. II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён. Характерны стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Выявляют бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, ЧСС превышает возрастную норму на 10—15%.

65535. III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние очень тяжёлое. Ребёнок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Отмечают резкую инспираторную одышку с участием вспомогательной муску­ латуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, зем­ листой окраски, характерны акроцианоз, холодный пот. Развиваются симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.

65535. IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутству­ ет, зрачки расширены, часто появляются судороги. Дыхание поверх­ ностное. Кожные покровы цианотичны. Грозным признаком служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца.

Круп может осложняться бактериальным нисходящим трахеобронхитом и пневмонией. Заболевание чаще не бывает тяжелее I-II степени, состоя­ние спонтанно улучшается через 1—3 дня.

Рецидивирующий круп наблюдают чаше у детей с атопией, он часто со­четается с приступом бронхиальной астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, круп очень быстро прогрессирует, поэтому наличие крупа в анамнезе тре­бует более энергичного лечения ребёнка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

65535. Необходимо исключить дифтерийный круп, который развивается более постепенно, без симптомов ОРВИ.

65535. Стеноз гортани при эпиглоттите (бактериальном, чаше вызванном ге- мофильной палочкой типа Ь, воспалении надгортанника) протекает с высокой температурой, наличием выраженного токсикоза и ухудше­ нием проходимости гортани в положении лёжа на спине, а также от­ сутствием лающего кашля. В 25% случаев одновременно развивается пневмония.

65536. Неотложные состояния в педиатрии ■ 661

65535. Отёк гортани при анафилактических реакциях развивается внезапно, в течение нескольких минут после контакта с аллергеном (пищевым, ядом насекомого, инъекцией вакцины или ЛС, например пенициллина).

65535. Круп следует дифференцировать также с врождённым стридором (су­ жением гортани), возникающим обычно из-за врождённой мягкости надгортанника или хрящей гортани, реже с сужениями трахеи (сдав- ление, трахеомаляция). Затруднения вдоха появляются обычно сразу после рождения, но усиливаются во время ОРВИ.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

65535. Стеноз III степени.

65535. Прогрессирование стеноза меньшей степени.

65535. Подозрение на дифтерийный круп.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

65535. При ларингите без стеноза, сопровождающемся навязчивым кашлем, показан бутамират или другие противокашлевые средства на фоне от­ влекающих процедур, ингаляций тёплого пара с температурой 28—32 °С (в ванной с включённой горячей водой).

65535. При крупе I—II степени рекомендованы слабые седативные (прометазин в дозе 1—2 мг/кг), тёплая ванна, ингаляции пара, холодного воздуха.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Лекарственная терапия крупа приведена в табл. 17-10. Таблица 17-10. Лекарственная терапия крупа

662 ■ Глава 17

Окончание табл. 17-10

Эпинефрин п/к в	дозе 0,01 мг/кг массы	тела (не более	При рецидивирующем
0,3 мг)			крупе
Иммуноглобулин	противодифтерийный	человека в дозе	При задержке
30 000-50 000 ЕД	в/в или в/м		госпитализации в
			случае подозрения на
			дифтерийный круп

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

65535. При рецидивирующем крупе дексаметазон можно заменить на предни- золон в дозе 30 мг в/м или 20 мг внутрь.

65535. При эпиглоттите парентерально вводят ампициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон, в том числе в сочетании с аминогликозидами. Ребёнка укладывают на бок и проводят интубацию независимо от наличия стеноза (для профи­ лактики закрытия гортани надгортанником).

65535. Врождённый стридор не требует лечения: он обычно исчезает в возрас­ те 1 — 1,5 лет. Сдавления трахеи лечат оперативно.

65535. При нетяжёлом стенозе дексаметазон можно заменить на ингаляцион­ ные глюкокортикоиды (например, будесонид).

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

■ Инфекционные заболевания.

э Менингит, менингоэнцефалит.

□ Нейротоксикоз на фоне ОРВИ. и Фебрильные судороги.

■ Метаболические нарушения.

65535. Гипогликемия.

65535. Гипокальциемия.

■ Гипоксические судороги.

65535. Аффективно-респираторные.

65535. При гипоксической энцефалопатии.

65535. При дыхательной недостаточности.

65535. При недостаточности кровообращения.

65535. При коме III любой этиологии.

65535. Эпилепсия.

65535. Структурные судороги (на фоне органических поражений ЦНС).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления судорожного синдрома зависят от причин его возникновения.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 663

Эпилептический приступ обычно начинается с крика ребёнка, пос­ле которого наступают потеря сознания и судороги. Тоническая фаза длится 10—20 с и проявляется напряжением мышц лица, разгибани­ем скелетных мышц, тризмом, отклонением глазных яблок в сторону. Бледность сменяется гиперемией лица, зрачки расширяются, дыхание отсутствует. Тоническая фаза сменяется клонической, длящейся от 30 с до нескольких минут; характеризуется короткими сокращениями раз­личных групп скелетных мышц. В дальнейшем судороги урежаются, дыхание восстанавливается, мышцы расслабляются, больной находит­ся в сопоре, рефлексы угнетены, часто возникают мочеиспускание и дефекация. Через 15—30 мин наступает сон или ребёнок приходит в сознание, не помня произошедшее.

Фебрильные судороги развиваются при быстром подъёме температуры тела до 38—39 "С, чаше при вирусной, чем при бактериальной инфек­ции. Судороги обычно простые: генерализованные тонические и кло-нико-тонические, нередко с потерей сознания. Они длятся 2-5 мин и прекращаются обычно до приезда врача.

Судороги при менингите и энцефалите обычно сопровождают развёр­нутую клиническую картину с менингеальными симптомами (Кернига и Брудзинекого), гиперэстезией, очаговой симптоматикой, парезами, параличами, расстройствами чувствительности, симптомами пораже­ния черепных нервов.

Аффективно-респираторные судороги, имеющие обычно клонико-то-нический характер, часто провоцируются испугом, гневом, сильной болью на фоне плача. Эти судороги обусловлены гипокапнией вследст­вие гипервентиляции и сопровождаются задержкой дыхания на вдохе, цианозом, иногда кратковременной потерей сознания. i Гипокальциемические судороги (спазмофилия) развивается у детей в возрасте от 3—4 мес до 1,5 лет при снижении концентрации кальция в крови до 1,8 ммоль/л и ниже при рахите, гипофункции парашитовнд-ных желез, при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, при целиакии. Выделяют явную и скрытую формы спазмо­филии.

з Явная форма проявляется тоническими судорогами лицевых мышц, мышц кистей и стоп, ларингоспазмом, переходящими в генерализо­ванные тонические судороги с потерей сознания. □ Симптомы скрытой спазмофилии перечислены ниже.

65535. Симптом Хвостека — сокращение мимической мускулатуры в об­ ласти рта, носа, века при поколачивании молоточком между скуло­ вой дугой и углом рта.

65535. Симптом Труссо — судорога кисти («рука акушера») при сдавле- нии сосудисто-нервного пучка в области плеча (при наложении жгута).

65535. Симптом Люста — непроизвольное тыльное сгибание стопы с ро­ тацией ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости).

65535. Симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдо­ хе при небольшом покалывании кожи ребёнка.

65535. 664