65535. Фебрильная лихорадка с признаками орз.

65535. Фебрильная лихорадка без локальных симптомов у ребёнка до 3 мес без

признаков ОРЗ (но с токсикозом) требует однократного введения цеф-триаксона. Ребёнка госпитализируют или передают под наблюдение участкового педиатра. Детям старше 3 мес в нетяжёлом состоянии до­статочно провести терапию жаропонижающими препаратами и пере­дать под наблюдение участкового педиатра.

65535. При фебрильной лихорадке с признаками инфекции мочевых путей в кли­ нической картине у ребёнка до 2 лет часто бывают неспецифические признаки: □ лихорадка, з рвота, □ отказ от еды и питья, □ выражен­ ное беспокойство, □ может быть плач при мочеиспускании. У детей старше 2 лет отмечают: □ боль в животе, □ болезненность при мочеис­ пускании, з увеличение частоты мочеиспусканий, а недержание мочи (у ребёнка, ранее не страдавшего энурезом). При тяжёлом состоянии ребёнка госпитализируют, назначают антибиотики (амоксиииллин + клавулановая кислота).

65535. Фебрильная лихорадка с обезвоживанием 2—3-й степени и водянистой диареей чаше бывает при ротавирусной инфекции. Госпитализации подлежат дети с токсикозом и крайней степенью обезвоживания. При наличии условий остальные дети могут быть оставлены дома после разъяснения родителям методики пероральнои регидратации (см. ста­ тью «Острые кишечные инфекции у детей»). Антибиотики при водянис­ той диарее не показаны.

Пневмония у детей

Статья «Пневмония» находится в разделе 4 «Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания»

Пневмония у детей — острое инфекционное заболевание лёгочной па­ренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или по физикальным данным, а также по инфильтративным или очаговым из­менениям на рентгенограмме.

КЛАССИФИКАЦИЯ

65535. По условиям инфицирования пневмонии подразделяют на внеболь- ничные и внутрибольничные. К внутрибольничным относят также пнев­ монии, развившиеся в течение 3 дней после выписки из стационара. Выделяют также пневмонии новорождённых, пневмонии у детей на ИВЛ, пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

65535. По клинико-рентгенологическим данным выделяют очаговую, очагово- сливную, долевую (крупозную), сегментарную, интерстициальную пневмо­ нии. Практически важно различать типичные формы: с чётким гомоген­ ного вида очагом или инфильтратом на рентгенограмме, и атипичные: с не имеющими чётких границ изменениями на рентгенограмме.

65535. По течению выделяют нетяжёлые и тяжёлые пневмонии. Тяжесть пнев­ монии обусловливают лёгочно-сердечная недостаточность, токсикоз и

65536. Неотложные состояния в педиатрии ■ 679

наличие осложнений [з плеврит; _) лёгочная деструкция (абсцесс, бул­лы, пневмоторакс, пиопневмоторакс); □ инфекционно-токсический шок].

■ Затяжное течение диагностируют при отсутствии обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Диагностика

Возбудители пневмонии. Этиологический диагноз пневмонии при первом контакте обычно невозможен.

Клиническая диагностика пневмонии часто затруднена сходством симпто­матики с другими респираторными заболеваниями, а характерные физи-кальные симптомы (укорочение перкуторного звука, локальные хрипы и изменения дыхания) выявляют менее чем у половины больных пневмонией детей. Надёжен рентгенологический диагноз, но проведение рентгеногра­фии всем детям с ОРЗ не оправдано. Это послужило основанием для выра­ботки алгоритма (рис. 17-1), резко повышающего вероятность выявления пневмонии у детей с признаками ОРЗ (кашель и др.). К настораживающим и характерным для пневмонии симптомам относятся:

■ Температура тела выше 38 °С в течение 3 сут и более.

~) Температура тела ниже 38 "С позволяет снять диагноз (кроме детей первого полугодия жизни с хламидийной и пневмоцистной пневмо­нией, где основной симптом — резкая одышка и кашель).

□ Многие родители обращаются по поводу высокой температуры тела у ребёнка длительностью 1—2 дня. У таких детей пневмония вероятна при отсутствии обструктивного синдрома, одышки и физикальных симптомов, но при наличии токсикоза.

65535. Одышка в покое: з >60 в минуту у детей до 2 мес; □ >50 — от 2 мес до года; □ >40 — от года до 5 лет).

65535. Втяжения уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной обструкции).

Бронхиальная обструкция с высокой вероятностью исключает типич­ную внебольничную пневмонию и встречается лишь изредка при ати­пичных формах и внутрибольничном заражении.

65535. Стонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной обструкции).

65535. Цианоз носогубного треугольника.

65535. Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).

Стонущее дыхание, втяжение межреберий, цианоз, массивное укороче­ние перкуторного звука, как и выраженные признаки токсикоза, свиде­тельствуют о тяжести пневмонии.

Алгоритм диагностики пневмонии см. на рис. 17-1. Хотя бы один из трёх симптомов, определяемых на первом этапе, выявляют у 75% больных пнев­монией детей и лишь у 10—15% больных ОРЗ без пневмонии детей. Учёт локальной симптоматики и асимметрии хрипов повышает выявляемость пневмонии до 95%. Применение данного алгоритма в амбулаторных усло­виях позволяет резко снизить гипердиагностику пневмонии, а также из­лишнюю госпитализацию и число рентгеновских снимков у детей с ОРЗ.

680 ■ Глава 17

Рис. 17-1. Алгоритм клинической диагностики острых пневмоний.

Лечение

Антибиотики. Стартовую терапию пневмонии начинают незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжёлых больных допустимо отложить нача­ло лечения (при возможности быстро провести рентгенографию!). Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии зависит от предпо­лагаемой формы заболевания и возраста больного (табл. 17-18).

Таблица 17-18. Выбор стартового лекарственного средства при внебольничной пневмонии

Возраст, форма	Этиология	Стартовое лекарст-	Альтернатива
		венное средство
1—6 мес	Е. coli, другие	Внутрь, в/в, в/м:	В/в, в/м:
типичная (с	энтеробактерии.	амоксициллин	цефалоспорины
инфильтративной	стафилококк.	+ клавулановая	2—3-го поколений,
или очаговой	реже пневмококк	кислота или	ванкомицин
тенью)	и Н. influenzae	ампициллин +	или меропенем
	типа b	оксациллин	(меронем*)

Неотложные состояния в педиатрии

681

Окончание табл. 17-18

1—6 мес	Chlamydia	Внутрь макролид:	Внутрь: ко-
атипичная (с	trachomatis, реже	азитромипин.	тримоксазол
диффузными	пневмоцисты,	или мидекамицин
изменениями)	Mycoplasma	(макропен"), или
	hominis,	джозамицин, или
	Ureaplasma	спирамицин
	urealyticum
6 мес - 15 лет	Пневмококк	Амоксициллин	Внутрь:
типичная	(+H. influenzae	или азитромицин	амоксициллин
неосложнённая	бескапсульный)	или другой	+ клавулановая
(гомогенная		макролид (при	кислота или
тень на		непереносимости	цефуроксим
рентгенограмме)		лактамов)	в/м, в/в:
			цефазолин или
			цефуроксим
6 мес - 15 лет	Mycoplasma	Внутрь:	Внутрь:
атипичная	pneumoniae,	азитромицин или	доксициклин (дети
(негомогенная	Chlamydia	другой макролид	старше 8 лет)
тень)	pneumoniae
6 мес — 15 лет	Пневмококк,	В/м. в/в:	В/в, в/м:
осложнённая	у детей до 5 лет	ампициллин или	цефалоспорин
(плеврит.	Н. influenzae	цефазолин;	3-го поколения
деструкция)	типа Ь,	до 5 лет: амокси-	или ванкомицин
	редко	циллин + клавула-
	стрептококк	новая кислота или
		цефуроксим

65535. При неосложнённых формах назначают пероральные антибиотики. При обеспечении нормального ухода и наблюдения за ребёнком он может быть оставлен дома.

65535. Детей первых 6 месяцев жизни с типичными пневмониями с высокой температурой тела лечат в стационаре. Стартовые ЛС должны подав­ лять как стафилококки, так и кишечную флору; при тяжёлых формах допустимо начинать лечение с цефтриаксона.

Для лечения атипичных пневмоний применяют макролиды или азалид азитромицин (например, сумамед*). При хороших условиях нетяжёлых больных (одышка менее 70 в минуту) можно лечить на дому.

■ У детей от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжёлых пневмоний можно проводить амбулаторно пероральными препаратами, но при тяжёлой форме обязательна госпитализация.

а Комбинации антибиотиков (например, цефазолина с гентамицином), расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложнённых формах и неясной этиологии.

□ Макролиды или азалид азитромицин назначают при подозрении на атипичную пневмонию (хламидийную, микоплазменную), допустима их комбинация с пенициллинами при неясном диагнозе.

682 ■ Глава 17

■ У детей 6 от до 15 лет нетяжёлые пневмонии лечат на дому пероральны-ми препаратами: ■ пенициллинами при типичной пневмонии; ■ макро-лидами при атипичной формах; ■ допустима их комбинация при неяс­ной этиологии.

При осложнённой пневмонии госпитализация обязательна, стартовый антибиотик вводят парентерально.

Другие неотложные мероприятия. Помимо антибиотиков, при пневмо­нии важно соблюдение питьевого режима (1 л/сут и более), при необхо­димости гидратацию проводят перорально. При инфузии кристаллоидов более 50—80 мл/кг/сут возникает риск отёка лёгких. При дыхательной не­достаточности обычно достаточно ингаляции кислорода. При нарушении микроциркуляции (мраморность кожи, холодные конечности при высокой температуре тела), которая часто сочетается с ДВС-синдромом, назначают гепарин* (в/в капельно или п/к; 50—100 ЕД/кг каждые 6 ч) и инфузии рео-полиглюкина* (15—20 мл/кг/сут).

Инфекционно-токсический шок требует введения вазотонических средств: эпинефрина (адреналина*) или фенилэфрина (мезатона*), высоких доз глюкокортикоидов, борьбы с ДВС-синдромом.

Другие мероприятия. Витамины вводят детям с неправильным питани­ем до болезни. Рекомендации к широкому назначению при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии: иммуномодуляторов, «дезинтоксикационных», «стимулирующих», «общеукрепляющих», влива­ний плазмы, гамма-глобулина и т.д., как правило, не основаны на строгих доказательствах. Они не улучшают исход пневмонии, лишь удорожая лече­ние и создавая риск осложнений. Введение белковых препаратов оправда­но при гипопротеинемии, препаратов крови — при падении концентрации гемоглобина менее 50 г/л, железа — при сохранении анемии в периоде ре-конвалесценции.

ОТИТ СРЕДНИЙ

Воспаление среднего уха — самое частое бактериальное заболевание де­тей — вызывают пневмококки, гемолитические стрептококки, гемофиль-ная палочка, реже стафилококки, обычно на фоне ОРВИ. В России эти возбудители обычно чувствительны к антибиотикам, но при повторных отитах часто устойчивы к препаратам первого выбора.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы: «беспричинное» повышение температуры, боли в ухе, отказ от еды, при нагноении — перфорация барабанной перепонки с гноетечением. Опасно развитие антрита, мастоидита (припухание за ушной раковиной), отогенного менингита. Диагноз подтверждают отоскопией.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Катаральный отит лечат на дому, госпитализация показана при наличии токсикоза, осложнений.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 683

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

65535. Влажный компресс. Рекомендуется возвышенное положение для улуч­ шения оттока и тепло — влажный компресс на уши. Накладывают, обходя ушную раковину, смоченную водой марлю в 6 слоев и плёнку сверху, поверх — слой ваты и бинтование.

65535. Антибиотики для лечения различных форм отита и синусита представ­ лены в табл. 17-17. Препарат выбора — амоксициллин (100 мг/кг/сут в 2—3 приёма). Детям старше 2 лет антибиотик вводят в течение 7 дней, детям до 2 лет — 7—10 дней.

65535. Парацентез. При признаках гнойного отита (температура, интоксика­ ция, выбухание барабанной перепонки) проводят парацентез.

65535. Капли в ухо. Антибиотики при целой барабанной перепонке эффекта не дают, эффект глюкокортикоидов также сомнителен. При наличии перфорации капли в ухо применять опасно. Для обезболивания приме­ няют капли с лидокаином — отипакс*.

Таблица 17-19. Антибиотики при отите и синусите

Форма	Возбудители	Стартовые препараты	Замена при неэф-
			фективности
Отит средний	Streptococcus	Амоксициллин	Амоксициллин
острый1	pneumoniae	Феноксиметил-	+ клавулановая
	Haemophilus	пенициллин	кислота
	influenzas	Азитромицинг "	Цефуроксим
Синусит	H. influenzae,	Амоксициллин	Цефтриаксон
острый	S. pneumoniae	Азитромицин
негнойный1		Доксициклин' 4
Синусит	Staphylococcus	Доксициклин или	Линкомицин или
гнойный	aureus,	цефазолин +	ванкомицин
	S. pneumoniae	гентамицин
		амоксициллин
		+ клавулановая
		кислота в/в
Отит, синусит:	S. aureus,	Амоксициллин	Лечение по
рецидив и у	H. influenzae	+ клавулановая	чувствительности
леченых ранее	Moraxella	кислота	микрофлоры
детей	(Branhamella)	Цефуроксим
	catarrhalis	Цефтриаксон

¹ Не получали антибиотики в течение 2—3 мес до настоящего заболевания. ¹ Курс азитромицина 1 раз в дозе 30 мг/кг одобрен в США в 2000 г.

³ Старше 8 лет.

⁴ При ачлергии к пенициллинам.

684 ■ Глава 17

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ

Статья «Бронхиальная астма» находится в разделе 4 «Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания»

Бронхиальная астма у детей развивается на основе хронического аллер­гического воспаления бронхов и их гиперреактивности. Характеризуется периодически возникающими приступами затруднённого дыхания или удушья в результате распространённой бронхиальной обструкции, обус­ловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отёком стенки бронха. Бронхиальная астма, особенно в грудном и раннем возрасте — не единственное заболевание, сопровождаемое периодически возникающи­ми приступами обструкции. Международный консенсус не отождествляет рецидивирующий обструктивный бронхит с бронхиальной астмой, хотя и признаёт, что в ряде случаев так протекает дебют бронхиальной астмы. В отличие от бронхита при бронхиальной астме обострения имеют харак­тер приступа и развиваются (хотя бы в части случаев) в ответ на воздейс­твие неинфекционных аллергенов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

■ Развитие астматического приступа связано с действием причинных ин­ галяционных аллергенов, но у детей первого года жизни лекарственные и пищевые аллергены играют не меньшую роль. Основные бытовые и пыльцевые аллергены: ■ клещи рода Dermatophagoides; ■ эпидер­ мис кошек, собак, хомяков; ■ шерсть, перо, слюна млекопитающих и птиц; ■ хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм (дафнии);

65535. в сырых помещениях — споры грибов; ■ в конце марта—мае — пыль­ ца деревьев (ольха, берёза, лещина, ива, дуб, тополь); ■ в летние ме­ сяцы — пыльца злаковых (тимофеевка, ежа. костёр, пшеница, рожь);

65535. в августе—сентябре — сорные травы (амброзия, лебеда, крапива, по­ лынь).

65535. У половины больных сенсибилизация поливалентна. Антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды, витаминные препараты могут вызвать приступ как во время лечения ими, так и при попадании их в окружающую среду (при производстве) или продукты питания (ис­ пользование в животноводстве).

65535. Ацетилсалициловая кислота (например, аспирин») и другие НПВС мо­ гут вызывать приступы «аспириновой» астмы, что связано не с сенси­ билизацией, а с нарушением синтеза простагландинов.

65535. Способствовать развитию бронхиальной астмы могут: ■ метеорологи­ ческие факторы; ■ поллютанты (табачный дым, промышленные вы­ бросы); ■ вирусные инфекции (респираторно-синцитиальные, рино- и другие вирусы), повышающие гиперреактивность бронхов.

65535. Желудочно-пишеводный рефлюкс нередко вызывает обструктивные нарушения; рефлюкс выявляют у многих больных бронхиальной аст­ мой. Частым стимулом, вызывающим бронхоспазм и приступы удушья, оказывается физическая нагрузка. Вызвать приступ может и психоло­ гический стресс.

65536. Неотложные состояния в педиатрии ■ 685

Диагностика

Критерии диагноза бронхиальной астмы:

65535. приступы удушья;

65535. астматический статус;

65535. астматический бронхит:

65535. приступы спастического кашля (часто ночного).

Позитивный аллергологический анамнез: отягощенная наследственность, проявления атопии в прошлом, непереносимость пищевых продуктов, ЛС, положительные кожные пробы в прошлом повышают вероятность диагно­за бронхиальной астмы у ребёнка.

Симптоматика приступа бронхиальной астмы складывается из обструкции бронхов (удлинённый выдох и свистящие сухие хрипы, ортопноэ) и при­знаков, характеризующих степень дыхательной недостаточности.

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей (Наци­ональная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» М., 1997). Используемый ниже показатель объёма форси­рованного выдоха за 1 с (ОФВ,) — объём воздуха, изгоняемый с макси­мальным усилием из лёгких в течение 1-й секунды выдоха после глубо­кого вдоха. Нормальное значение ОФВ_]=75% ЖЕЛ (жизненной ёмкости лёгких).

■ Лёгкий приступ бронхиальной астмы. _1 Физическая активность сохранена, j Речь сохранена.

□ Состояние сознания: иногда возбуждение. и Дыхание учащено.

з Участие вспомогательных мышц нерезкое.

и Свистящее дыхание: в конце выдоха.

-J Пульс учащен.

а ОФВ, >80% нормы.

а р_ч0, — норма.

_i pj'CO, <45 мм рт.ст.

■ Срё'днетяжёлый приступ бронхиальной астмы, з Физическая активность ограничена.

а Речь: отдельные фразы.

_i Состояние сознания: возбуждение.

з Дыхание: экспираторная одышка.

□ Участие вспомогательных мышц выражено, j Свистящее дыхание: выражено.

з Пульс учащен.

□ ОФВ, 50-80% нормы. з р_а0, >60 мм рт.ст.

а РдСО, <45 мм рт.ст.

■ Тяжёлый приступ бронхиальной астмы. а Физическая активность затруднена.

и Речь затруднена.

з Состояние сознания: возбуждение, испуг.

_) ЧДД >40 в минуту.

686