Глава 17

Рис. 17-2. Алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы.

i Фенотерол: ■ дозированный аэрозоль (например, беротёк Н*) 2 дозы (200 мкг), повторно 1 доза (100 мкг) через 5 мин или ■ беротёк* — рас­твор для ингаляций через небулайзер 1 мг/мл фенотерола: детям до 6 лет 50 мкг/кг (10 капель соответствуют 0,5 мл), детям 6-14 лет — до 1,0 мл (20 капель), 3-4 раза в день или

Фенотерол + ипратропия бромид: ■ дозированный аэрозоль (беродуал*: в 1 дозе 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропия бромида) по 1—2 ин­галяции 2—3 раза в сутки; ■ беродуал* — раствор для ингаляций через небулайзер (в 1 мл 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия броми­да): детям до 6 лет до 50 мкг/кг фенотерола (10 капель соответствуют 0,5 мл) на приём, детям 6—12 лет — 10—40 капель на приём 3 раза в день, э Если ребёнок применяет дозированные аэрозоли, их лучше вводить

через спейсер по 1—2 дозы каждые 20 мин в течение 1 часа, э При отсутствии небулайзера р\,-адреноагонист можно вводить в/м.

при нетяжёлых приступах — внутрь.

g Добавление ипратропия бромида [атровент* — 20 мкг/доза, бероду­ал* (МНН: фенотерол + ипратропия бромид)! повышает эффектив­ность лечения.

Неотложные состояния в педиатрии

689

j Лечившиеся ранее по поводу астматического статуса дети должны получить дозу глюкокортикоида (дексаметазон в/м) в начале даже нетяжёлого приступа или, по крайней мере, при отсутствии эффекта от первой дозы р,-адреноагониста.

■ При нетяжёлых приступах, снимаемых (З_г-адреноагонистами, госпитали­ зация не показана. По окончании приступа глюкокортикоиды отменя­ ют сразу, так как кратковременное их введение не влияет на функции надпочечников. Дальнейшее лечение на фоне базисной терапии, опре­ деляемой по степени тяжести бронхиальной астмы, проводят (3₂-адре- ноагонистами. Интенсивность лечения зависит от стойкости симпто­ матики.

Вместо (3₂-адреноагонистов допустимо применение эуфиллина* (МНН: аминофиллин) внутрь в разовой дозе 4—5 мг/кг (максимально) при 3— 4 приёмах в сутки. Эуфиллин* часто даёт побочные реакции, поэтому необходимо тщательное наблюдение.

■ При тяжёлом приступе и астматическом статусе показана госпитализа­ ция. На догоспитальном этапе на фоне оксигенаиии и гидратации по показаниям (в/в со смесью равных частей 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы 10-20 мл/кг в течение 3-5 ч) вводят:

з р,-адреноагонисты каждые 20 мин;

j глюкокортикоиды в/в или в/м в высоких дозах (табл. 17-22); _J фторированные глюкокортикоиды (дексаметазон) и гидрокортизон часто более эффективны, чем преднизолон.

Таблица 17-22. Глкжокортикоидные препараты

Препарат	Доза внутрь	Доза парентерально
Гидрокортизон	5 мгДкгхсут)	в/м 25мг/(кгхсут)
Преднизолон	1—2 мгДкгхсут)	в/м, в/в 5—10 мгДкгхсут)
Триамцинолон	0,5-1.0 мгДкгхсут)
Метилпредн изолон	2—4 мгДкгхсут)	При шоке в/в до 30 мг/кг
		на одно введение
Дексаметазон	0,1-0,2 мгДкгхсут)	в/м, в/в 0,5—
		1,0 мгДкгхсут)

а При отсутствии от этой терапии в течение часа эффекта вводят эуфил­лин* в/в: ■ начальная доза 5 мг/кг за первые 30 мин инфузии; ■ далее по 1 мг/кг/ч капельно или дробно каждые 4—6 ч.

□ Во время приступа, особенно тяжёлого, следует избегать седативных средств, а также муколитиков (аиетилцистеин), которые могут уси­лить обструкцию. Антибиотики назначают только при наличии явно­го очага бактериальной инфекции.

з Контроль за лечением приступа бронхиальной астмы осуществля­ют по степени выраженности объективных признаков (диспноэ, участие вспомогательных мышц, выраженность дыхательных шу­мов, пневмотахометрия, при тяжёлых приступах — газовый состав крови).

690 ■ Глава 17

а Важно разъяснить родителям нецелесообразность и опасность при­менения неэффективных препаратов [но-шпа* (МНН: дротаверин), папаверин, бронхолитин* (глауцин + эфедрин + базиликовое мас­ло)], что препятствуют эффективному лечению. Популярная фито­терапия (лекарственные травы) может быть опасной при пыльцевой сенсибилизации. Немедикаментозные методы лечения: дыхательные приёмы, физиотерапия, акупунктура, спелеотерапия, — можно ис­пользовать, но не как самостоятельные, а только как вспомогатель­ные методы на фоне базисной терапии. Снятие лёгкого приступа с помощью некоторых из них возможно, но вряд ли целесообразно при наличии простых и безопасных современных препаратов, действую­щих быстрее и надёжнее.

эксикоз

Развитие дегидратации (эксикоза) сопровождается, помимо нарушений водно-электролитного обмена, изменениями кислотно-щелочного баланса и расстройствами микроциркуляции, обусловливающими токсикоз. Наибо­лее частой их причиной служат острые кишечные инфекции (сальмонел-лёз, ротавирусная, инфекция, вызванная Е. colt), при которых из-за потери жидкости и солей с фекалиями и рвотными массами организм ребёнка быстро обезвоживается, развивается снижение ОЦК вплоть до симптомов гиповолемического шока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации, что и определя­ют тактику регидратации.

65535. Изотонический тип: потеря воды пропорциональна потерям солей, кон­ центрация калия и натрия в крови нормальная. При потере массы тела до 5% диурез сохранён, нарушения гемодинамики и метаболический ацидоз компенсированы.

65535. Гипертонический тип (концентрация натрия в крови превышает 150 ммоль/л) сопровождается потерей внутриклеточной жидкости. При нём отмечают пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек, алый съёженный язык, жажду, гемодинамические нарушения.

65535. Гипотонический тип (концентрация натрия в крови ниже 130 ммоль/л) обычно развивается при длительном поносе. При этом типе эксикоза чаше наступает шок. Больные жалуются на резкую слабость, отказы­ ваются от питья. Отмечают рвоту, холодную липкую кожу, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, выраженные гемо­ динамические нарушения, декомпенсированный метаболический аци­ доз, снижение диуреза, нарушения ЦНС. Развивается снижение объ­ ёма внеклеточной жидкости. Потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и возникновению внутриклеточного отёка.

Степень эксикоза определяют на основании признаков, перечисленных в табл. 17-23.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 691

Таблица 17-23. Оценка степени обезвоживания

Признак	Лёгкая	Среднетяжёлая	Тяжёлая
	степень (I)	степень (И)	степень (III)
Потеря массы	4-5%	6-9%	10% и более
тела
Дефицит воды	40-50 мл/кг	60—90 мл/кг массы	100-110 мл/кг
	массы тела	тела	массы тела
Общее состояние	Ребёнок	Ребёнок беспокоен	Ребёнок сонлив,
	беспокоен	или сонлив,	вял, кожные
		раздражается при	покровы холодные
		прикосновении	и влажные,
			акроиианоз, кома
Жажда	Пьёт жадно	Пьёт жадно	Не пьёт
Родничок	Не изменен	Слегка западает	Втянут
Глазные яблоки	Не изменены	Мягкие	Сильно запавшие
Слизистая	Влажная	Суховата	Очень сухая
оболочка рта
Складка кожи	Исчезает сразу	Исчезает медленно	Расправляется
			более чем через
			2с
Пульс	Нормальный	Быстрый, слабый	Едва ощутимый
Тоны сердца	Громкие	Приглушены	Глухие
Артериальное	Нормальное	Имеет тенденцию к	Менее 90 мм рт.ст.
давление		снижению
Диурез	Сохранен	Снижен	Нет (менее
			10 мл/кг массы
			тела в сутки)

Чаше развивается изотонический эксикоз: потери натрия при этом типе обезвоживания вычисляют путём умножения дефицита воды на нормаль­ную концентрацию натрия (140 ммоль/л). Снижение уровня калия в крови на 1 ммоль/л указывает на потерю 5—10% общего количества калия в ор­ганизме. При эксикозе I и II степени применяют пероральную регидрата-цию, при III степени внутривенную регидратапию.

Потребность ребёнка в воде и солях

■ На 1 кг массы тела потребности в воде с возрастом снижаются (табл. 17-24), при повышении температуры, выраженной одышке потребнос­ти повышаются на 20—40%.

Таблица 17-24. Потребности ребёнка в воде

Возраст	Объём воды, мл/кг массы тела в сутки
1 день 10 дней	90 135

692 ■ Глава 17

Окончание табл. 17-24

3 мес	150
6 мес	140
9 мес	130
1 год	125
4 года	105
7 лет	95
11 лет	75
14 лет	55

65535. У новорождённого доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше).

65535. Доля внутриклеточной воды во всех возрастах составляет около 40% массы тела, объём плазмы — 4,5—5%, объём интерстициальной жид­ кости у новорождённого — 35%, в возрасте 1 года — 25%. Два пос­ ледних объёма в сумме составляют внеклеточную воду (40% у ново­ рождённого и около 30% в возрасте 1 года и старше).

■ Основные ионы внеклеточной жидкости — натрий (140—150 ммоль/л) и хлор (95—105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости — ка­лий и фосфаты. Потребность в ионах натрия у ребёнка составляет 2,5—3 ммоль/кг массы тела, в ионах калия — 2 ммоль/кг массы тела. Эти количества должны включаться вместе с 5% р-ром глюкозы в сос­тав регидратационных растворов. Суточная потребность в кальции (1 г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6—12 мес — 550 мг, старше 1 года — 800 мг.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, применяемые при эксикозе, приведены в табл. 17-25. Таблица 17-25. Лекарственные средства, применяемые при эксикозе

Характер мероприятий	Лекарственное средство, доза, способ применения
Промывание желудка	0,9% р-р натрия хлорида или 2% р-р натрия
	гидрокарбоната в объёме в возрасте до 1 года
	10 мл/месяц жизни, до 3 лет —1,5-2 л
Гидратация	5—10% р-ры декстрозы (глюкозы*), 0,9% р-р натрия
	хлорида, растворы калия хлорида, коллоидные
	растворы в/в или внутрь
Коррекция ацидоза	4% р-р натрия гидрокарбоната

Неотложные состояния в педиатрии ■ 693

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

65535. Промывание желудка проводят при признаках гастроэнтерита (повтор­ ная рвота).

65535. Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе I —II степени. В 2001 г. ВОЗ рекомендовала снизить осмоляр- ность стандартных глюкозо-солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путём снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л). Глюкозо-солевые растворы вводят в на­ чальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-соле- вым растворам воду, чай). При отказе от питья глюкозо-солевые рас­ творы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Объём жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диа­ рее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы.

□ Начальная фаза регидратации: в первые 4—6 ч с целью ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчёта 50 мл/кг массы тела при I степени и 80—100 мл/кг массы тела при II степени эксикоза. Жидкость вводят дробно, по 0,5—1 чайной лож­ ке каждые 10 мин.

а Основная фаза регидратации: в последующие 18—20 ч вводят остаток расчётного суточного объёма (с учётом жидкой пищи) в виде глюко-зо-солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 — при рвоте, 1:2 — при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объёмы раствора соответственно уменьшают.

■ Парентеральная регидратация показана при неэффективности перо- ральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соот­ ношении 1:1, при эксикозе III степени — 4:1.

65535. Объём вводимой жидкости в 1-е сутки определяют по формуле: су­ точная потребность в воде + патологические потери + дефицит жид­ кости. Суточную потребность в воде определяют по табл. 20 или, упрощено: для детей с массой до 10 кг — 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше массы 10 кг. Патологические потери включают неучтённые потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ (10 мл/кг массы тела в сутки на каждые 10 дыхательных движений в минуту больше возрастной нормы), повышенной темпе­ ратуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °С).

65535. Качественный состав регидратационных растворов зависит от типа эксикоза (табл. 17-26). Основной инфузионный раствор: при гипер­ тоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы, при гипотоническом — 10%. Коллоидные растворы должны составлять 25% объёма вводимой жидкости (10—20 мл/кг

65536. 694 ■ Глава 17

массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы ка­лия хлорида: 100 мл 1% р-ра содержит 13,4 ммоль калия, 1 мл 7,5% раствора — 1 ммоль калия).

Таблица 17-26. Соотношения объёмов растворов декстрозы и солевых растворов

Возраст	Гипертонический тип	Изотонический тип	Гипотонический тип
	эксикоза	эксикоза	эксикоза
0—6 мес	4(3) объёма раствора	2 объёма раствора	2 объёма раствора
	декстрозы, 1 объём	декстрозы, 1 объём	декстрозы, 1 объём
	солевых растворов	солевых растворов	солевых растворов
6—12 мес	4(3) объёма раствора	2 объёма раствора	2 объёма раствора
	декстрозы, 1 объём	декстрозы, 1 объём	декстрозы, 1 объём
	солевых растворов	солевых растворов	солевых растворов
Старше	2(3) объёма раствора	1 объём раствора	1 объём раствора
1 года	декстрозы. 1 объём	декстрозы, 1 объём	декстрозы, 2 объёма
	солевых растворов	солевых растворов	солевых растворов

з Начальная фаза: быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости необходимо для предотвращения гиповолемического шока. При от­сутствии данных о типе эксикоза, а также в случаях шока при трав­ме, острой кровопотере в экстренных ситуациях достаточно введения смеси 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы в дозе 20-30 мл/кг массы тела в течение 1 ч, при необходимости повторно (лучше — с 10 мл/кг массы тела плазмы или высокомолекулярного раствора).

э Основная фаза — восстановление объёма жидкости с учётом её по­терь. При эксикозе II-III степени за первые 6 ч вводят 50% объёма, за следующие 6ч — 25%, за последующие 12 ч — 25%. При гиповоле-мическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчётного объёма, с 9-го по 24-й час — ос­тальной рассчитанный объём жидкости.

з При изотоническом типе эксикоза за 20-24 ч возмещают 65% дефи­цита воды и натрия (включая объёмы начальной фазы) 0,9% р-ром хлорида натрия и 5% р-ром глюкозы. Дефицит калия возмещают за 3—4 сут. При соледефицитном эксикозе регидратаиию проводят так же, но потерю ионов натрия возмещают за 2—3 сут, не назначая ги­потонических растворов. Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчиты­вают на основании следующей формулы:

(135 — [натрий в крови]) х 0,6 х масса тела (в кг).

а При гипернатриемии из-за возможности развития судорог сниже­ние концентрации натрия в крови проводят на 10—12 ммоль/л/сут. В виду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объём жидкости следует уменьшить на 25%. При введении 5% р-ра глюкозы в дозе 60—80 мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 20—25 ммоль/л.

□ Заключительная фаза регидратации — перевод на энтеральный при­ём жидкостей.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 695

65535. Коррекцию ацидоза проводят из расчёта: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) х BE (избыток оснований)] -=- 2.

65535. Контроль эффективности инфузионной терапии: стабилизация АД, по­ ложительное центральное венозное давление, адекватный диурез, уст­ ранение ацидоза.

65535. Показана госпитализация в инфекционное или реанимационное отде­ ление.

РЕГУРГИТАЦИЯ И РВОТА У ДЕТЕЙ

Рвота — опорожнение желудка через рот, осуществляемое благодаря антиперистальтике пищевода и сопровождающееся двигательным бес­покойством и активными движениями, а также дистрессом. Рвоте часто предшествует тошнота, проявляющаяся у маленьких детей беспокойством. Срыгивание (регургитация) — частое непроизвольное без активных дви­жений отрыгивание небольшого (10—30 мл) количества желудочного со­держимого у грудных детей, не сопровождающееся, в отличие от рвоты, дистрессом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Рвота — симптом, прежде всего свидетельствующий о поражении орга­нов, расположенных в брюшной полости, но нередко наблюдаемый при общей интоксикации, менингите, мигрени, болезнях обмена, реакциях на приём ЛС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Большинство грудных детей срыгивает небольшие количества пиши, чаще вскоре после еды, и обычно это связано с перееданием или загла­тыванием воздуха во время еды, который отрыгивается, увлекая неболь­шое количество пищи. Причиной регургитации бывает рефлюкс, обычно на почве незрелости нижнего сфинктера пищевода. К возрасту 1 — 1,5 года рефлюкс прекращается. Примесь крови бывает чаще за счёт кровотечения из сосков матери.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ Пилоростеноз, обусловленный гипертрофией мышцы привратника. Ха­ рактерны упорные обильные срыгивания («рвота фонтаном») у ребёнка первых 2-3 мес жизни. В пользу пилоростеноза свидетельствуют сле­ дующие признаки.

65535. Начало срыгиваний вскоре после рождения, з Учащение и нарастание объёма срыгивания.

65535. Постоянная примесь зелени (желчи) в излившихся массах.

65535. Остановка в увеличении массы тела или потеря её.

65535. Ахалазия (сужение кардии): срыгивается пиша, задерживающаяся в пи­ щеводе, которая не имеет кислого запаха.

65535. Рвота при отравлениях. Подозревать отравление следует при рвоте у ребёнка без видимой причины.

□ Рвота при отравлении мухомором возникает в промежутке между 30 мин и 2 ч, при отравлении бледной поганкой — через 6-24 ч.

696 ■ Глава 17

□ Рвота также может быть первым симптомом при отравлении ЛС: препаратами железа, психотропными средствами, ртутными соеди­нениями.

65535. При отравлении парацетамолом (развивается при введении пов­ торных доз с целью добиться нормализации температуры) возни­ кает рвота с болями в животе, повторяющаяся в течение суток. После этого состояние может улучшиться, однако уже через 2 сут развивается поражение печени (иногда очень серьёзное).

65535. При отравлении ацетилсалициловой кислотой возможна передози­ ровка, но чаше развивается (при гриппе, ОРВИ, ветрянке) синдром Рея. Он также начинается со рвоты, но лишь через 5—7-е сутки после приёма ЛС.

65535. Тошноту и рвоту может вызвать передозировка ибупрофена, харак­ терна рвота кровью или «кофейной гущей».

65535. Часто рвоту (и боли в животе) вызывает эуфиллин", который при­ меняют при обструктивном бронхите и бронхиальной астме.

и Рвота возникает у детей, выпивших керосин, растворители, кислоты и щелочи. В этих случаях рвотные массы часто имеют соответству­ющий запах.

Рвота при пищевых отравлениях — первый признак заболевания, часто группового. Рвота сопровождается тошнотой, болями в живо­те, температурой, поносом, интоксикацией. При ботулизме первый признак не рвота, а интоксикация, двоение в глазах, мышечная сла­бость и параличи. О тяжести состояния свидетельствуют следующие признаки.

li Неукротимая рвота. J Присоединение поноса. j Признаки обезвоживания. J Нарушения сознания. Рвота при общих заболеваниях

■з При рвоте и головных болях, сопровождающихся повышенной тем­пературой тела пациента и развивающихся внезапно, следует подоз­ревать менингит или тяжёлую форму гриппа.

_i Рвота, сопровождающаяся температурой и поносом, особенно в зим­нее время, позволяет заподозрить ротавирусную инфекцию. .J Рвотой сопровождаются многие патологические процессы (напри­мер, объёмные образования) в головном мозгу, вызывающие повы­шение давления ликвора, мигрень.

Циклическую (ацетонемическую) рвоту чаще наблюдают у детей в воз­расте 2~7 лет, она бывает основным и обычно единственным симпто­мом заболевания неизвестной этиологии. Начавшись на фоне острого респираторного заболевания или пищевой погрешности, рвота повто­ряется часто (до 10 и более раз в сутки). Она провоцируется попыткой накормить или напоить ребёнка, продолжается до тех пор, пока желу­док полностью не опорожнится, возникая вновь после накопления в нём желудочного сока. Во время приступа рвоты ребёнок остаётся в сознании и других жалоб обычно не предъявляет. Однако у маленьких детей рвота может привести к обезвоживанию, создавая угрозу его здо­ровью. Весь эпизод продолжается 1—4 сут, после чего рвота проходит.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 697

и ребёнок начинает есть, пить и вести себя как обычно. Характер­ным признаком для этого заболевания служит накопление в организме ацетона (ацетонемия), запах которого можно выявить в выдыхаемом больным воздухе. Ацетон легко обнаружить в моче с помощью инди­катора.

■ При хирургических болезнях рвота не связана с употреблением недоброкачественной пищи или отравлением; она обычно сопровож­ дает острые боли в животе, его вздутие и болезненность. При ки­ шечной непроходимости, инвагинации у маленьких детей рвота воз­ никает не в самом начале болезни, так что при диагностике следует ориентироваться на другие симптомы острого живота. Рвота часто сопровождает аппендицит (особенно у маленьких детей), панкреатит, почечную колику, но и здесь рвота не бывает главным признаком. С рвотой могут протекать гепатит, нарушения оттока желчи при бо­ лезнях желчного пузыря и желчных путей, которые нередко сопро­ вождаются примесью желчи к рвотным массам, ребёнок жалуется на их горький вкус.

Советы позвонившему. Необходимо следить за тем, чтобы не произошло аспирации рвотными массами.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Обязательные вопросы. Выясняют возможную связь рвоты с отравлением, инфекцией, в том числе кишечной (также у членов семьи).

Осмотр и физикальное обследование. Обращают внимание на состояние органов брюшной полости, зева, исследуют наличие менингеальных сим­птомов.

Лечение Показания к госпитализации. Неукротимая рвота.