Глава 17

желудок и на полное промывание детям разного возраста представлен в табл. 17-29.

Таблица 17-29. Количество воды, используемое при промывании желудка у детей разного возраста

	Количество воды
	Одномоментное		Полное
	введение (мл)		промывание
Новорождённые	15-20		200 мл
1 -2 мес	60-90		300 мл
3-4 мес	90-100		500 мл
5—6 мес	100-110		<1 л
7-8 мес	110-120		<1 л
9-12 мес	120-150		1 л
1-2 года	150-200		1-2 л
2-3 года	200-250		2-3 л
4-5 лет	300-350		3-5 л
6-7 лет	350-400		6-7 л
8-11 лет	400-450		6-8 л
12-15 лет	450-500		6-8 л

— При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промыва­ ние желудка обязательно надо провести в первые часы после по­ ступления в организм яла. Наличие следов свежей крови в рвотных массах не служит противопоказанием для данной процедуры. Зонд перед введением обильно смазывают вазелиновым маслом, п/к или в/м вводят \% р-р промедола" из расчёта 0,1 мл на год жизни. Ней­ трализация в желудке кислоты раствором щёлочи (и наоборот) не эффективна, так как может ухудшить состояние ребёнка вследствие значительного расширения желудка образовавшимся углекислым газом.

- При отравлении кристаллами перманганата калия (КМпО₄) для очищения слизистой губ, ротовой полости, языка от коричнево- чёрного налёта применяют 1% р-р аскорбиновой кислоты.

— При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродукта­ ми перед промыванием в желудок необходимо ввести 20—50 мл вазелинового масла.

- У детей, находящихся в бессознательном состоянии (отравления снотворными, фосфорорганическими инсектицидами и т.д.). про­ мывание желудка проводят повторно 2—3 раза в 1-е сутки с момен­ та поступления яда. Это обусловлено возможным депонированием в ЖКТ значительного количества невсосавшегося токсичного ве­ щества.

и Осложнения. При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие осложнений, особенно у больных в ко-

Неотложные состояния в педиатрии ■ 745

матозном состоянии, с вялыми естественными рефлексами и со сни­женным мышечным тонусом пищевода и желудка.

65535. Наиболее опасные осложнения: ■ аспирация промывной жидкости; ■ разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; ■ трав­ мы языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови.

65535. При неоправданно большом количестве жидкости для промывания желудка у детей часто развивается гипергидратация. Гипергидра­ тация может вызвать отёк мозга и лёгких с последующей гибелью ребёнка.

■ Уменьшения всасывания. После промывания желудка рекомендуют введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных ЛС для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по

жкт.

J Среди энтеросорбентов и сорбентов наиболее популярны порошко­вые формы: лигнин, активированный уголь, применяемые в разовой дозе из расчёта 1 г на 1 кг массы тела детям до 5 лет (весом до 20 кг) и 0,5-1,0 г/кг старше 5 лет (весом более 20 кг) в 2-3 приёма.

и В качестве слабительного при отравлении водорастворимыми вещест­вами используют натрия пикосульфат в дозе 0,5 г/кг. Однако он действует недостаточно быстро — через 5—6 ч после введения.

з Количество воды, применяемое при очистительной и сифонной клизмах, указано в табл. 17-30.

Таблица 17-30. Количество воды, используемой для очищения кишечника

Возраст	Очистительная клизма	Сифонная клизма
1-2 мес	30-40 мл
2—5 мес	60 мл	800-1000 мл
6-9 мес	100-120 мл	1-1,5 л
9-12 мес	200 мл	1-1.5л
2-5 лет	300 мл	2-5 л
6-10 лет	400-500 мл	5-8 л

□ При отравлении жирорастворимыми веществами оправдано приме­нение вазелинового или касторового масла, можно пищевого расти­тельного — по 3 мл/кг.

65535. Если отравление произошло через кожные покровы, ребёнок дол­ жен быть освобождён от одежды, кожу необходимо тщательно про­ мыть проточной водой (тёплым раствором мыльной воды). Вначале обрабатывают загрязнённые участки, в дальнейшем — всю поверх­ ность тела.

65535. При воздействии на конъюнктиву раздражающими средствами глаза промывают лёгкой струей тёплой воды, используя 20-граммо­ вый шприц. По окончании процедуры в конъюнктивальный мешок вводят 1% р-р новокаина*.

65535. При ингаляционных отравлениях прежде всего следует вынести пострадавшего из зоны заражённой атмосферы, уложить, обеспе-

65536. 746 ■ Глава 17

чить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, дать ингаляцию кислорода. Лечение проводят в зависи­мости от вида вызвавшего отравления вещества. Персонал, работа­ющий в зоне поражённой атмосферы, должен иметь средства заши­ты (изолирующий противогаз).

— При поступлении токсичных веществ в прямую кишку, её промы­ вают с помощью очистительной клизмы.

- При укусах змей, а также подкожном или внутримышечном вве­ дении токсических доз ЛС местно накладывают холод на 6—8 ч. Показаны также введение в место инъекции 0,1% р-ра адреналина* в дозе 0,1—0,3 мл (в зависимости от возраста) и циркулярная но- вокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на укушенную конечность противопоказано.

■ Удаление токсикантов из кровяного русла. Метод форсированного ди­уреза используют для удаления водорастворимых токсичных веществ из сосудистого русла. Метод основан на применении ЛС, способству­ющих возрастанию диуреза и является наиболее распространённым методом консервативного лечения отравлений, когда выведение ТВ осуществляется преимущественно почками. В зависимости от тяжести состояния форсированный диурез осуществляют в виде пероральной или внутривенной водной нагрузки.

а При отравлении лёгкой степени (или при подозрении на отравление) пероральную водную нагрузку у детей проводят из расчёта 5-6 мл/кг/ч. При отравлении средней степени тяжести количество жидкости уве­личивают до 7,5 мл/кг/ч. Водную нагрузку проводят в течение токси-когенной стадии отравления. Для её осуществления применяют рас­творы глюкозы (5—10%), электролитов, а также питьевую воду, чай, соки, минеральные воды и др.

и При тяжёлом отравлении форсированный диурез проводят в виде внутривенных инфузий со скоростью 8-10 мл/кг/ч. Используют ге-модилютанты кратковременного действия: 0,9% изотонический рас­твор натрия хлорида, р-р Рингера, а также другие растворы электро­литов или смеси электролитов, 5-10% р-р декстрозы.

□ Для ощелачивания растворов, вводимых пациенту, используют 4% р-р гидрокарбоната натрия в дозе 5 мл/кг массы тела (200 мг/кг мас­ сы тела), для подкисления — 5% р-р аскорбиновой кислоты в дозе 1 мл на год жизни. Переливание жидкости проводят параллельно с введением фуросемида под контролем диуреза: следует добиться рав­ новесия между вводимой и выделенной жидкостью.

з При низком АД предварительно назначают кровезаменители (реопо-лиглюкин*, гемодез-Н-Н* и др. по 10 мл/кг/сут), и (по показаниям) белковые препараты — альбумин (5 или 10% р-р), плазму — 10 мл/ кг/сут. Для увеличения диуреза используют лазикС — I -3 мг/кг или маннитол — 1~2 г сухого вещества на 1 кг массы тела. Возможно их сочетание.

□ При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими веществами, растворы которых имеют кислую реакцию (рН <7), а также при отравлении гемолитическими яда-

Неотложные состояния в педиатрии ■ 747

ми показано ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой. С этой целью в/в вводят 4% р-р гидрокарбоната натрия (или другие ощелачиваюшие растворы) с одновременным контролем кислотно-щелочного равновесия для поддержания постоянной щелочной ре­акции мочи (рН 8). а Осложнения

— Гипергидратация, гипокалиемия и гипохлоремия обычно связаны с нарушениями техники проведения форсированного диуреза.

- Форсированный диурез противопоказан при интоксикациях, ос­ ложнённых острой и хронической сердечно-сосудистой недоста­ точностью (стойкий коллапс), а также при нарушениях функций почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови).

АНТИДОТНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ

Антидотная (фармакологическая) терапия сохраняет свою эффективность только в ранней (токсикогенной) фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей ТВ.

Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому мо­жет быть использована только при условии достоверного клинико-лабора-торного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае (при ошибочном введении антидота в большой концентрации) может по­явиться его токсическое влияние на организм.

Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминаль­ной стадии острых отравлений — при развитии тяжёлых нарушений систем кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения реанимационных мероприятий.

Ниже представлены наиболее известные антидоты, применяемые при от­равлении конкретными ТВ.

Активированный уголь — неспецифический сорбент ЛС (алкалоидов, снотворных и др. ЛС) и различных ТВ (кроме низкомолекулярных, например, металлов).

Амилнитрит (I ампула) — синильная кислота и её соли (цианиды). Аминостигмин (2 мг) — холиноблокаторы (атропин и др.). Аскорбиновая кислота (5% р-р) — анилин, калия перманганат. Атропина сульфат (0,1% р-р) — мухоморы, пилокарпин, сердечные гли-

козиды, ФОС, клофелин* (МНН: клонидин). Ацетилцистеин (10% р-р, 140 мг/кг внутрь) — парацетамол, бледная

поганка.

Гепарин натрий — укусы змей. Гипербарическая оксигенация — угарный газ (СО), сероуглерод, метге-

моглобинообразователи.

Дефероксамин (десферал", 5—10 г внутрь) — железо. Димеркапрол (унитиол*, 5% р-р) — медь и её соли, мышьяк, сулема,

фенолы, хромпик.

Калия хлорид (10% р-р) — сердечные гликозиды.

Кальция хлорид (10% р-р) — антикоагулянты, этиленгликоль, щавеле­вая кислота.

748 ■ Глава 17

Магния сульфат (25% р-р) — барий и его соли.

Менадиона натрия бисульфит (витамин К. викасол*, 1% р-р) — антико­агулянты непрямого действия.

Метилтиониния хлорид (метиленовый синий*, 1% р-р) — анилин, калия перманганат, синильная кислота.

Налоксон (0,5% р-р) — опиоиды (морфин, кодеин и пр.) и агонисты опиоидных рецепторов (промедол* и т.д.).

Натрия гидрокарбонат (4% р-р) — кислоты.

Натрия нитрит (1% р-р) — синильная кислота.

Натрия тиосульфат (30% р-р) — анилин, бензол, йод, медь, ртуть, си­нильная кислота, сулема, фенолы, ртуть.

Натрия хлорид (2% р-р) — нитрат серебра.

Пеницилламин (40 мг/кг/сут внутрь) — медь, свиней, висмут, мышьяк.

Пиридоксин (витамин В₆, 5% р-р) — производные изониазида.

Протамина сульфат (1% р-р) — гепарин.

Противозмеиная сыворотка — укусы змей (см. «Яд» в приложении «Ле­карственные средства*).

Реактива!оры холинэстеразы (дипироксим*, 1 мл 15% р-ра; диэтиксим, 5 мл 10% р-ра) - ФОС.

Спирт этиловый (концентрации 30% внутрь, 5% р-р — в/в) — метило­вый спирт, этилен гликоль.

Флумазенил (анексат* по 0,2 мг в/в до обшей дозы 1 мг) — агонисты бензодиазепи новых рецепторов.

Эдетовая кислота (динатриевая соль этилендиамин-тетрауксусной кис­лоты, ЭДТА, 0,5% р-р) — свинец, медь, цинк.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

■ Дыхательная недостаточность развивается часто у больных в бессозна­ тельном состоянии. Необходимо оказать немедленную помощь при об­ струкции верхних дыхательных путей. Полость рта с помощью пальца и тампона освобождают от рвотных масс и скопиви]ейся слизи. Язык вытягивают вперёд и фиксируют языкодержателем, нижнюю челюсть выдвигают кпереди, голову поворачивают набок и слегка запрокиды­ вают кзади.

Эти мероприятия позволяют предотвратить развитие асфиксии и после­дующей аспирационной пневмонии. Многие ТВ угнетают дыхательный центр. Таким больным показана респираторная поддержка: дыхание «рот в рот», с помощью мешка Амбу. В более тяжёлых случаях показаны ин­галяции кислорода при адекватной вентиляции. Стимуляторы дыхания можно назначать только при свободной проходимости дыхательных путей. В противном случае стимуляторы дыхания противопоказаны! т Токсический отёк лёгких возникает при ожогах верхних дыхательных путей, вызванных парами хлора, аммиака, крепких кислот, а также при отравлениях фосгеном и оксидами азота. При токсическом отёке лёг­ких вводят в/в преднизолон (возрастная дозировка) в 20 мл 40% р-ра глюкозы (при необходимости повторить), лазикс*, ингалируют кисло­род.

■ Сердечно-сосудистая недостаточность — частое проявление тяжёло­ го отравления — обусловлена угнетением токсикантами центральных

Неотложные состояния в педиатрии ■ 749

структур, регулирующих АД. Пострадавшего следует транспортировать на носилках, головной конец которых несколько приспустить, обес­печить постоянную ингаляцию кислорода и наладить и/в введение 5% декстрозы, 0.87% хлорида натрия. На этом этапе оказания помоши ре­комендуют назначать вазопрессорные средства (допамин). Повышение АД носит транзиторный характер, если токсикантом оказались кокаин, фенциклидин, амфетамин, т.е. вещества с симпато.миметической ак­тивностью. Особого внимания заслуживает экзотоксический шок, кото­рый проявляется резким падением АД, бледностью кожи, тахикардией и тахипноэ. В подобных случаях необходима активная инфузионная терапия: в/в капельно вводят плазмозамещающие (реополиглюкин* и др.) и глюкозу (10—15%) до нормализации гемодинамических парамет­ров. При метаболическом ацидозе в/в капельно вводят 4% р-р натрия гидрокарбоната.

65535. Психоневрологические расстройства возникают вследствие сочетанного прямого токсического влияния на различные структуры центральной и периферической нервной системы, а также косвенного воздействия, обусловленного поражением других органов и систем, в первую оче­ редь печени и почек. При острых отравлениях наиболее тяжёлыми пси­ хоневрологическими расстройствами в токсикогенной фазе являются острый интоксикационный психоз и токсическая кома, а в соматоген­ ной — токсико-гипоксическая энцефалопатия. Если для лечения ток­ сической комы необходимо проведение строго дифференцированных детоксикационных мероприятий, то купирование психоза (вне зависи­ мости от вида отравления) достигают введением нейролептиков (ами­ назин*, галоперидол и др.).

65535. Судорожный синдром характерен для отравлений стрихнином, изони- азидами. полынью. При судорожных состояниях и токсическом отёке мозга [отравление угарным газом (СО), барбитуратами, этиленглико- лем] возможно развитие гипертермии (дифференцировать от других лихорадочных состояний). В этих случаях необходимы: лёд на голову, анальгетики, диазепам (возрастные дозы).

65535. Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравле­ ниях нефротоксичными ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан, че- тырёххлористый углерод и др.). гемолитическими ядами (уксусная эссенция, медный купорос), при глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (миоренальный синдром), а также при длительном токсическом шоке на фоне других отравлений. Следует уделять осо­ бое внимание профилактике возможного развития острой почечной недостаточности и срочно госпитализировать больного для проведе­ ния гемодиализа, что позволяет выводить токсические вешества из организма.

65535. Поражение печени (токсическая гепатопатия) развивается при острых отравлениях «печёночными ядами» — дихлорэтаном, четырёххлорис- тым углеродом, некоторыми растительными ядами (мужской папорот­ ник, грибы) и Л С (парацетамол). Клинические проявления: болезнен­ ная и увеличенная печень, желтуха. В клинической картине при острой печёночной недостаточности появляются признаки энцефалопатии: сильное беспокойство, бред, сменяющийся сонливостью, апатией, ко-

65535. 750