Глава 17

матозным состоянием. Возможны явления геморрагического диатеза: носовое кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву и склеры, а так­же в кожу и слизистые оболочки. При острых отравлениях поражение печени обычно сочетается с нарушением функции почек (печёночно-почечная недостаточность). Лечение проводят в токсикологическом стационаре.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, применяемые при отравлениях, приведены в табл. 17-31 и 17-32. Таблица 17-31. Лекарственные средства, применяемые при отравлениях

Неотложные состояния в педиатрии ■ 751

Таблица 17-32. Антидоты

Антидоты	Виды острых отравлений	Дозы и способы применения
Атропин	Фосфорорганические	0,01-0,02 мг/кг массы
	соединения, грибы.	тела каждые 15—30 мин
	содержащие мускарин	до появления симптомов
		атропинизации
Ацетилцистеин	Парацетамол	140 мг/кг массы тела, затем
		каждые 4 ч в половинной
		дозе
Бипериден	Антидепрессанты и	0,04 мг/кг массы тела в/м
	нейролептики с симптомами
	экстрапирамидных
	нарушений
Дигиталис-	Сердечные гликозиды	На 1 мг сердечных
антидот"		гликозидов 80 мг антидота
Тримедоксима	Фосфорорганические	7,5-15 мг п/к или в/м в
бромид	соединения	сочетании с атропином; через
		1—2 ч дозу повторяют
Дефероксамин	Препараты железа	15 мг/кг массы тела в час
		в/в капельно или 70 мг/кг
		массы тела в/м: 6-8 г для
		промывания желудка
Эдетовая кислота	Кальций и другие катионы,	70 мг/кг массы тела в/в
	металлы	капельно
Кобальт-ЭДТА'	Цианиды	4—9 мг/кг массы тела в/в
ЭДТА'	Соединения тяжёлых	20 мг/кг массы тела в/в
	металлов
Кальция	То же	50-250 мг в/в медленно
тринатрия
пентетат
Метионин	Парацетамол	2,5 г 4 раза в сутки внутрь
Метилтиониния	Нитраты, нитриты,	1 мл/кг массы тела 1% р-ра
хлорид	перманганат калия.
	сульфаниламиды, анилин,
	угарный газ, сероводород.
	цианиды
Налоксон	Производные опия	10 мг/кг массы тела в/в
Натрия	Соединения мышьяка, ртути.	0,5 мл/кг массы тела 30%
тиосульфат	свинца, висмута, синильная	р-ра в/в медленно
	кислота, цианиды

752 ■ Глава 17

Окончание табл. 17-32

Унитиол*	То же	1 мл 5% р-ра на каждые 10 кг
		массы тела в/м
Флумазенил	Бензодиазепины	0,3—10 мл в/в до
		пробуждения
Физостигмин	Атропин, антидепрессанты,	0,02^0,05 мг/кг массы тела
	антропинсодержащие грибы	0,17% р-ра в/в, п/к или в/м
	и растения
Цитохром С	Угарный газ, снотворные	1—4 мл 0,25% р-ра в/м или
		10—20 мл в/в капельно
		медленно в 5% р-ре
		декстрозы
Этанол	Метанол, этиленгликоль,	0,5 г/кг массы тела в час в/в
	производные фторуксусной	в виде 5% р-ра, затем каждый
	кислоты	час по 0,1 г/кг массы тела
		(детям старшего возраста)

ЭДТА — этилендиамин-тетрауксусная кислота.

СИНДРОМ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С РЕБЕНКОМ

В это понятие включают насильственные действия в отношении ребёнка (физические, психологические, сексуальные), в том числе со стороны его родственников.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Дети в 5—14% семей ежегодно подвергаются пинкам, щипкам, ударам, избиениям, а также угрозам ножом или пистолетом. Такие действия — причина 10% повреждений и 15% ожогов у детей до 5 лет, 50% переломов у детей до 1 года.

Травмы наносят матери (в 21% случаев), отцы (21%), отчимы или сожите­ли (23%), ухаживающие за ребёнком лица (8%), в большинстве не имеющие криминальных задатков (чаше это одинокие, неудовлетворённые лица, ис­пытывавшие насилие в детстве). Лиц, виновных в нанесении травм, не всег­да удаётся выявить. В основном жестокому обращению подвергаются дети с хроническими заболеваниями, умственно отсталые пациенты, дети с поведен­ческими проблемами, но лишь одно из 7 физических наказаний обусловлено виной ребёнка (чаще это мокрая постель, плач, разбитая чашка).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обнаруживают следы побоев, ожоги, повреждения (на ягодицах, спине, половых органах и тыле кисти), случайность появления которых маловеро­ятна. Подозрение должны вызывать следующие симптомы.

65535. Переломы конечностей у маленьких детей (особенно спиральные), рёбер.

65535. Травмы органов брюшной полости, в том числе без наружных повреж­ дений.

65536. Неотложные состояния в педиатрии ■ 753

65535. Ожоги от сигарет, а также при погружении в горячую воду (попытки наказания).

65535. Травмы лица.

65535. Внутричерепные травмы у маленьких детей (в 90% случаев бывают ре­ зультатом избиения).

65535. Следы встряски ребёнка: повреждения в местах, где держали ребёнка, кровоизлияния в сетчатку глаза (выявляют в 85% случаев).

65535. Психологический эбьюз (жестокое обращение): угрозы, запреты.

65535. Гиперсоциализируюшее воспитание (чрезмерная учебная загрузка с ус­ тановкой на успех).

65535. Активная борьба родителей с «непослушанием», «ленью» и др.

К категории жестокости относят неудовлетворение нужд ребёнка (фи­зических, психологических, лечебно-профилактических). «Синдром Мюнх­гаузена по принуждению» — симуляция болезни ребёнка родителями (обычно с симптомами депрессии), когда родители вызывают у ребёнка рвоту, понос или. чаше, предъявляют необоснованные жалобы, требуют ненужные исследования и лечение. Характерны «цепные» жалобы, т.е. предъявление всё новых жалоб по мере исключения диагнозов, которые предполагались по предыдущим жалобам.

Сексуальное насилие над детьми — сексуальное общение с несовершен­нолетним взрослого члена семьи или существенно более старшего подрост­ка. По данным опросов, его испытывали в детстве до 20% женщин и 5—9% мужчин. Жертвами с одинаковой частотой становятся дошкольники, дети в возрасте 6—12 и 12-18 лет. Чаще страдают дети умственно отсталые, не­любимые, в семьях алкоголиков и неполных, а также дети с низкой само­оценкой. Сюда же относят и развратные действия: манипуляции и контакт с гениталиями, эрогенными зонами, обнажение половых органов, а также демонстрация порнографии или вовлечение детей в её производство. Воз­можные симптомы перечислены ниже.

65535. Боли в генитальной области.

65535. Выделения.

65535. Дизурия.

65535. Запоры, энурез и энкопрез.

65535. Не соответствующие возрасту знания ребёнка в вопросах секса.

65535. Соблазняющие жесты ребёнка.

65535. Ссадины, трещины и другие признаки пенетрации.

65535. Сперма (в течение 48—72 ч).

65535. Положительные результаты анализов на возбудителей заболеваний, пе­ редаваемых половым путём.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Выясняют обстоятельства получения ребёнком травмы.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Выявление указанных выше и иных симптомов, подозрительных на ре­зультат жестокого обращения.

754 ■ Глава 17

Лечение

Лечение травм проводят в соответствии с их локализацией и тяжестью. Подозрение на насилие требует вмешательства социальных служб, а часто органов опеки и правопорядка. Жертвы эбьюза нуждаются в психотерапии. Девочки-подростки могут нуждаться в контрацепции и антибактериальной профилактике заболеваний, передаваемых половым путём.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания к госпитализации определяются тяжестью травмы. При по­дозрении на жестокое обращение с ребёнком необходимо обратиться в правоохранительные органы и органы опеки.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ПЕДИАТРИИ

«Высшие разовые дозы лекарственных средств, применяемых для оказа­ния неотложной помощи детям» и «Антибактериальные и противовирус­ные лекарственные средства, применяемые у детей» см. в разделе «Лекарст­венные средства».