Бронхит

Бронхит — воспаление бронхов инфекционной или аллергической этио­логии.

Симптомы: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы. На фоне катаральных явлений эти симптомы распознаются легко, но при постанов­ке диагноза «бронхит» необходимо исключить пневмонию.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 717

БРОНХИТ ПРОСТОЙ

Простой бронхит, не сопровождающийся клинически явными призна­ками бронхиальной обструкции, в большинстве случаев — проявление ОРВИ. Простой бронхит протекает с кашлем: в первые I—2 дня сухим, затем влажным. Мокрота чаще слизистая, на 2-й неделе может иметь зеле­новатый цвет, что не является признаком микробного воспаления. Кашель длится обычно до 2 нед. Бронхит редко осложняется пневмонией — только у лиц с факторами, нарушающими проходимость бронхов.

Лечение

Лечение проводят на дому, антибиотики показаны только при подо­зрении на «атипичных» возбудителей. Противокашлевые средства назна­чают лишь при сухом кашле, эффект обычно назначаемых отхаркивающих средств сомнителен, они могут вызвать рвоту. Потребность в муколитиках (бромгексин, амброксол) у детей возникает редко. Противогистаминные препараты применяют у детей с аллергией. Банки, горчичники не показа­ны, электропроцедуры не эффективны.

ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ/БРОНХИОЛИТ

Обструктивный бронхит/бронхиолит — результат сужения бронхов вследствие гиперпродукции слизи, отёка слизистой оболочки и/или брон-хоспазма, проявляющийся экспираторным затруднением выдоха.

Клиническую оценку степени тяжести обструктивного бронхита/брон-хиолита проводят по громкости дыхательных звуков (слышны издали, ощущаются рукой, определяются при аускультации) и степени втяжения уступчивых мест грудной клетки. Эти формы характерны для детей до 4 лет при инфекции вирусами респираторно-синцитиальным, парагриппа, реже гриппа. Несмотря на тяжесть проявлений, течение благоприятное, обструкция исчезает на 7—Ю-й дни; осложнения пневмонией редки. Об осложнениях свидетельствует асимметрия хрипов, температура тела свыше 38 °С более трёх дней, лейкоцитоз и тень на рентгенограмме.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Бронхиальная астма. Обструктивные формы бронхитов отличают от брон­хиальной астмы связь с ОРВИ и отсутствие типичного приступа. Однако аллергическая наследственность, кожные проявления атопии и высокий уровень IgE — факторы риска рецидивирования.

Лечение

Из больных обструктивными формами бронхита госпитализации под­лежат дети с признаками дыхательной недостаточности, требующие ок-сигенации (выраженная обструкция, одышка выше 70 в минуту, цианоз). Потребность в ИВЛ возникает редко.

■ При выраженной обструкции предпочтительны (З-адреноагонисты, луч­ше в аэрозоле — через небулайзер или дозированный. Они облегчают состояние, хотя и не ускоряют выздоровление.

718 ■ Глава 17

65535. Аминофиллин (например, эуфиллин*) менее эффективен и даёт много побочных эффектов.

65535. Системные глкжокортикоиды показаны при отсутствии эффекта от (3-адреноагонистов, их может заменить аэрозоль будесонида (напри­ мер, пульмикорт*) через небулайзер.

65535. Антигистаминные препараты используют лишь у больных с кожными проявлениями аллергии, они могут усилить сгущение слизи.

65535. Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня улуч­ шают эвакуацию мокроты и снижают степень обструкции.

ОСТРЫЕ (ХИРУРГИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»

Наиболее частые заболевания, сопровождающиеся синдромом «острого живота», приведены ниже.

65535. Аппендицит.

65535. Острый холецистит.

65535. Острый панкреатит.

65535. Кишечная непроходимость.

65535. Почечная колика.

65535. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

65535. Острый аппендицит. В анамнезе у больного возможны приступы болей. Боль вначале имеет разлитой характер, локализуясь затем в правой под­ вздошной области. Больного беспокоят однократная или многократная рвота, тошнота. Часто развивается задержка стула. Язык обложен, при перитоните сухой. При пальпации живота определяют напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брю­ шины. Обшее состояние пациента средней тяжести, при перитоните — тяжёлое.

65535. Острый холецистит. В анамнезе отмечают боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту. Пациент жалуется на острую боль в правом подреберье, связанную с погрешностью в диете, многократную рво­ ту, задержку стула. При физикальном обследовании общее состояние средней степени тяжести, язык обложен, живот вздут, отмечают болез­ ненность при пальпации в правом подреберье и при поколачивании по правой рёберной дуге.

65535. Острый панкреатит. В анамнезе приступы почечной колики, холецис­ тита, хронические заболевания ЖКТ, вирусная инфекция. Беспокоит боль в верхней части живота опоясывающего характера, начавшаяся внезапно, имеющая связь с обильным приёмом пиши, иррадиирущая в лопатку, левое предплечье, в область сердца. Больной жалуется на по­ вторную неукротимую рвоту, иногда с примесью крови, задержку сту­ ла, газов или обильный стул. При физикальном обследовании обшее состояние тяжёлое. Отмечают беспокойство, крик, стоны, бледность,

65536. Неотложные состояния в педиатрии ■ 719

акроцианоз кожных покровов, иктеричность склер, одышку. Язык су­хой, обложен жёлтым или бурым налётом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, в рёберно-позвоночном углу. Выявляют симптомы раздражения брюшины, слабую перистальтику ЖКТ. Воз­можно развитие шока.

65535. Кишечная непроходимость. В анамнезе запоры, сопровождавшиеся бо­ лями в животе, грыжи. Характерна внезапная острая, схваткообразная боль. Возможен болевой шок. Беспокоят многократная рвота, в начале пищей, затем с каловым запахом рвотных масс, задержка стула, газов. При физикальном обследовании общее состояние тяжёлое. Язык су­ хой, обложен. АД снижено, пульс нитевидный, частый. Живот вздут, асимметричен, отмечают грыжевое выпячивание, при пальпации выяв­ ляют «шум плеска», отсутствие перистальтики.

65535. Почечная колика. Приступ начинается внезапно, связан с физическим напряжением. Боль резкая, режущая, вначале в поясничной области, иррадиирует в пах, бедро. Беспокоят тошнота, часто рвота. Стул обыч­ ный или с задержкой. Характерны дизурия и поллакиурия. Общее со­ стояние средне степени тяжести. Пациент беспокоен, возбужден, АД повышено. Язык обычной влажности или сухой. Живот напряжён, от­ мечают положительный симптом Пастернацкого.

65535. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В анамнезе язвенная болезнь, диспептические расстройства. Беспокоит резкая интенсивная («удар кинжалом») боль в эпигастрии, с иррадиацией в лопатку, рас­ пространяющаяся по всему животу. Рвота появляется поздно, при раз­ витии перитонита. Характерна задержка стула, газов. Общее состояние тяжёлое, ребёнок лежит на боку с подтянутыми ногами. Язык сухой. Выявляют тахипноэ, тахикардию, гипотонию, шок. Живот втянут, не участвует в дыхании, отмечают «доскообразный» живот, отсутствие пе­ ристальтики, симптомы раздражения брюшины.

Действия на вызове

Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

При выраженных токсикозе и эксикозе, симптомах шока показано на­значение инфузионной терапии и противошоковых мероприятий, изло­женных в соответствующих разделах.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка. Заболевание встречается во всех возрастных групп, даже у новорождён­ных.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Боли в животе. Заболевание начинается с болей в животе, обычно среди полного благополучия. Локализацию боли в животе указывают дети старшего возраста. Младшие дети с появлением болей в животе стано­ вятся беспокойными, стараются отвести руки от своего живота. Чаше сначала боль локализуется в области пупка, спустя несколько часов ощущается в правой подвздошной области. Боли носят постоянный,

720 ■ Глава 17

схваткообразный характер, полностью не исчезают, усиливаются при движении. Ночные боли — характерный признак острого аппендицита у детей. Наивысшая интенсивность боли отмечается вначале заболева­ния, затем она уменьшается. Боль вновь усиливается при перфорации червеобразного отростка.

65535. Рвота. Однократная рвота наблюдается в начале заболевания. Частая рвота с примесью жёлчи характерна для поздних стадий, при развитии перитонита.

65535. Температура тела вначале заболевания у детей старшего возраста может быть нормальной или субфебрильной. у детей младшего возраста — чаще достигает 38-39 °С.

65535. Состояние пульса — объективный показатель, отражающий состояние в брюшной полости. Вначале заболевания частота пульса соответствует температуре тела. При нарастании деструктивных изменений в черве­ образном отростке прогрессирующая тахикардия не соответствует тем­ пературе тела.

65535. Язык обычно обложен беловатым налётом, сухой. При развитии пери­ тонита язык становится обложенный серым налётом.

65535. Функция кишечника у детей с аппендицитом чаше всего нормальная, возможен предшествующий запор.

65535. Общее состояние страдает мало, ухудшается с наступлением перфора­ ции: резкое обострение боли, распространяющейся на весь живот, гла­ за ребёнка впалые, заостряются черты лица.

65535. Напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области является достоверным признаком острого аппендицита у де­ тей. Положительные симптомы Щёткина— Блюмберга, Воскресенского и симптом кашлевого толчка.

Могут встречаться разнообразные отклонения клинической картины при тазовом, ретроиекальном, подпечёночном расположениях червеобразного отростка.

Острый аппендицит у детей первого года жизни

Встречается редко. Характерно острое начало, отказ от груди, ребёнок сучит ножками, рвота многократная, температура тела повышается до 38—39 °С, отмечается диспептический стул. Во время естественного сна или медикаментозного определяется пассивное мышечное напряжение при поверхностной пальпации; при проведении глубокой — ребёнок пробужда­ется, отталкивая руку врача, беспокоится.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальную диагностику следует проводить с ■ пневмонией;

65535. плевритом; ■ копростазом; ■ глистной инвазией; ■ почечной коликой;

65535. предменструальными болями у девочек; ■ острыми кишечными заболе­ ваниями.

Действия на вызове

При подозрении на острый аппендицит у ребёнка показана госпитализа­ция в хирургическое отделение. Введение обезболивающих средств недопустимо!

Неотложные состояния в педиатрии ■ 721

ОСТРАЯ ИНВАГИНАЦИЯ КИШОК

Острая инвагинация кишок — внедрение отдела кишки в просвет ниже или выше расположенного участка.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Инвагинации наиболее часто встречается у детей в возрасте 4—5 мес, обычно при изменении пищевого режима (введение прикорма, густой пиши и т.д.); У детей старшего возраста — вследствие механических причин (полипы, дивертикулы, опухоли кишечника, стенозы и т.д.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Возникает внезапно у здорового ребёнка.

■ Главным симптомом является сильная схваткообразная боль в животе.

Ребёнок начинает сильно кричать, не спит, отталкивает грудь матери. Кожа бледная, лицо страдальческое. Ребёнок судорожно сучит ножка­ми, вертится на кровати, не находя себе места, покрывается холодным потом, затем несколько минут лежит адинамичным, вялым, без инте­реса к окружающему, отказывается от пищи. Боли носят приступооб­разный характер (до 5—10 мин), часто сопровождаются рвотой. Общее состояние ребёнка прогрессивно ухудшается.

65535. Выделение крови из заднего прохода — важнейший признак инвагина­ ции (в виде «малинового желе» через 4—5 ч от первого приступа болей в животе).

65535. Задержка стула и газов появляются спустя 6—10 ч, в первые часы забо­ левания каловые массы отходят из нижележащих отделов кишечника.

65535. Важным симптомом инвагинации является пальпируемый инвагинат в виде колбасовидного валика (опухоли) в брюшной полости по ходу толстой кишки, чаше в правом подреберье. Вздутие живота, напря­ жение мышц брюшной стенки, видимая перистальтика кишечника не являются характерными признаками инвагинации кишечника.

Чрезвычайно важна ранняя диагностика инвагинации, так как при по­ступлении ребёнка в стационар в первые 24 ч от начала заболевания име­ется возможность попытки консервативного расправления инвагината без оперативного вмешательства.

Действия на вызове

Экстренная госпитализация в хирургический стационар, где, по возмож­ности, проводят консервативную терапию, а при отсутствии эффекта — оперативное лечение.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит — это острый воспалительный процесс в поджелу­дочной железе ферментативной природы с возможным развитием панкрео-некроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют:

■ интерстициальныи (отёчно-серозный) панкреатит;

722 ■ Глава 17

65535. деструктивный (панкреонекроз) панкреатит. По степени тяжести различают:

65535. лёгкую;

65535. тяжёлую формы.

У детей выделяют особую форму острого панкреатита — реактивную (ин-терстициальный панкреатит), развивающуюся на фоне хронических забо­леваний органов пищеварения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Приступ острого панкреатита провоцируется нарушением питания (пере­едание, приём жирной, жареной, холодной пищи, сокогонных блюд).

Возникают постоянные, интенсивные, некупируемые боли в эпигаст-ральной и мезогастральной области, иррадиируюшие в левое подреберье, левое плечо, лопатку, иногда в левую поясничную область опоясывающе­гося характера. Интенсивность боли уменьшается в положении сидя, лёжа на животе или согнувшись на левом боку. Болевой синдром сопровож­дается диспепсическими явлениями в виде чувства тяжести, распирания, метеоризма, отрыжки, изнуряющей тошноты.

Характерна частая, многократная, неукротимая, с присутствием жёлчи и не приносящая облегчения рвота. При тяжёлой форме рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что часто приводит к ошибочному диагнозу желудочного кровотечения. Иногда отмечается субфебрильная темпера­тура.

При осмотре больного.

65535. Кожа бледная с мраморностью, субиктеричная, с липким потом.

65535. Язык сухой.

65535. Замедленный вначале пульс учащается, опережая подъём температуры тела.

65535. АД вначале приступа может быть повышенным, но по мере нарастания токсемии снижается.

65535. Живот обычно вздут и, несмотря на сильные боли, долгое время ос­ таётся мягким. Отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, под мечевидным отростком, в левом и пра­ вом подреберье. Позже появляется болезненная резистентность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Характерными признаками являются болезненность и напряжение мышц в проекции поджелудочной железы (симптом Керте — напряжение мышц эпигас- трия), пальпация в этой же области поперечного болезненного тяжа, болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). При глубокой пальпации определяется ус­ тойчивая болезненность в зонах Шофара—Губергрица, в точке Мейо— Робсона и Кача (по левому краю прямой мышцы живота на 4—6 см выше пупка). Характерно нарастание болей после пальпации живота. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга появляется при разви­ тии перитонита.

При некрозе поджелудочной железы боли в животе интенсивные, упорные, постоянные, с широкой зоной иррадиации. Рвота неукротимая. Развива­ются шок, коллапс. Состояние больного тяжёлое, кожа с акроцианозом и пятнами жёлто-фиолетового оттенка, иногда экхимозы или петехиальные

Неотложные состояния в педиатрии ■ 723

высыпания на передней поверхности живота, в поясничной области, на ягодицах. Живот вздут, глубокая пальпация затруднена из-за болей, перис­тальтические шумы прослушиваются плохо. Характерны симптомы кол-лаптоидного состояния, шока.

Тяжёлое течение панкреатита характеризуется органной недостаточнос­тью или местными осложнениями (некроз, образование абсцессов).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальную диагностику следует проводить с ■ холециститом; ■ острым аппендицитом; ■ желудочно-кишечным кровотечением; ■ кишеч­ной непроходимостью; ■ прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки; ■ тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов.

Действия на вызове

65535. Исключить приём пиши.

65535. Показан холод на эпигастральную область.

65535. Зондирование желудка для удаления желудочного содержимого.

65535. Экстренная госпитализация в хирургический стационар.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

65535. В случае интенсивных болей перед транспортировкой следует ввести в/в или в/м папаверина гидрохлорид 0,1—0,2 мл/год 2% р-ра или дро- таверин (например, но-шпа*) от 0,3—2,0 мл в зависимости от возраста, при отсутствии эффекта — в/в или п/к атропин в дозе 0,05 мл/год 0,1% р-ра.

65535. Антигистаминные препараты (прометазин (например, пипольфен") 2,5% или хлоропирамин (например, супрастин") 2% в/в или в/м в дозе 0,1—0,15 мл/год, но не более 1,0 мл.

65535. При неукротимой рвоте показано применение метоклопрамида (напри­ мер, церукал") в/м 0,01 мл/кг, но не более 1,0 мл.

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при наруше­нии целости или повышенной проницаемости их стенок.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнением мно­гих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые причины их развития:

65535. хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

65535. новообразования;

65535. эрозивный геморрагический гастрит;

65535. портальная гипертензия с варикозно расширенными венами пищевода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии различают:

■ язвенные;

724 ■ Глава 17

65535. неязвенные;

65535. невыясненной этиологии.

По степени кровотечения выделяют:

65535. скрытые;

65535. явные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для скрытого кровотечения основным признаком является «беспричин­ная» анемия. При остром кровотечении степень кровопотери может быть различной. Для массивного кровотечения характерны снижение АД, уча­щение пульса и уменьшение минутного объёма, генерализованный спазм сосудов. Нарушена функция печени в связи с возникновением очагов не­кроза.

Кровотечения в просвет ЖКТ имеют два периода:

■ латентный (проявляется обшими признаками кровопотери: обмороком, шумом в ушах, головокружением, слабостью, холодным потом, учаще­ нием пульса, падением АД);

65535. явный (начинается с рвоты кровью или появления мелены). Степень кровопотери

65535. Объём кровопотери 350—400 мл.

^rj При кровотечении из желудочной язвы возникает кровавая рвота, а из дуоденальной язвы — мелена (свидетельствует о кровопотере объ­ёмом не менее 80 мл). Общие явления со стороны организма остают­ся лёгкими или отсутствуют. Характерны лёгкая тошнота, озноб, су­хость во рту и общая слабость. Пульс и АД обычно не изменяются.

■ Объём кровопотери до 1 л.

□ Присоединяются осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия, рез­кая общая слабость. Кожа бледная, холодный липкий пот. Появля­ется выраженная тахикардия, снижается АД. Развивается геморра­гический шок. Характерно внезапное исчезновение болей в животе (симптом Бергмана). В диагнозе направления обязательно указывается степень кровопотери.

Действия на вызове

Транспортировка на носилках; при коллапсе — в положении Тренделен-бурга (приподнять ножной коней носилок).

Показаны голод, холод (пузырь со льдом или холодной водой на живот, целесообразно промывание желудка ледяной водой) и покой (основная триада).

Кислородотерапия через маску или трансназальные зонды.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

65535. Внутрь назначают (небольшими глотками) приём аминокапроновой кислоты 300—400 мл 5% р-ра;

65535. Этамзилат (дицинон") в/в или в/м 12,5% р-р до 2 мл.

65535. Кальция хлорида в/в 10% р-р 1 мл/год;

65535. Инфузии плазмозамешающих препаратов вначале в/в струйно, затем при АД выше 80 мм рт.ст. капельно.

65536. Неотложные состояния в педиатрии ■ 725

Примечание: противопоказаны симпатомиметические и кардиотони-ческие средства (способствуют усилению кровотечения).

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговая травма — это механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, лик-ворных путей, сосудов, черепно-мозговых нервов).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Черепно-мозговые травмы разделяют следующим образом.

65535. Открытая черепно-мозговые травма — повреждение, при котором ране­ ние мягких тканей головы проникает глубже апоневроза; дном раны служит надкостница или кость. Открытое повреждение нередко сопро­ вождается переломами костей свода или основания черепа, в данном случае дном раны служит твёрдая мозговая оболочка и ранение явля­ ется проникающим.

65535. Закрытая черепно-мозговая травма — это травма, при которой отсутст­ вует рана на голове или есть поверхностные раны не глубже апоневро­ за. К закрытым черепно-мозговым травмам относятся:

□ сотрясение головного мозга (без деления на степени); а ушиб (лёгкой, средней и тяжёлой степеней);

з сдавление мозга.

Основными причинами, приводящими к сдавлению головного мозга в острый период, являются:

и внутричерепные гематомы;

j вдавленные переломы костей черепа;

j отёк головного мозга;

а субдуральные гигромы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симп­томов в момент осмотра или спустя несколько часов после лёгкой травмы мозга.

Клиническая картина ЧМТ у детей имеет ряд отличий от таковых у взрослых:

□ относительная ценность анамнестических сведений;

j часто отсутствие потери сознания в момент лёгкой травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает только в 57% случаях;

а неотчётливость и субъективизм в интерпретации неврологической картины;

□ быстротечность неврологической симптоматики;

j преобладание общемозговых симптомов над очаговыми;

726 ■ Глава 17

□ отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях;

з относительная редкость внутричерепных гематом; _i часто отёк головного мозга; з хороший регресс неврологических симптомов. Для ЧМТ характерны следующие признаки: з факт удара головой или по голове в анамнезе;

□ визуально определяемые повреждения мягких тканей головы, костей черепа;

з визуально определяемые признаки перелома основания черепа; з нарушение сознания и памяти;

□ головная боль; а рвота;

з симптомы поражения черепных нервов; з признаки очаговых поражений мозга;

□ стволовые симптомы;

з оболочечные симптомы. Особенности клинической картины у детей

65535. Нарушение сознания. При лёгкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) потеря сознания у детей дошкольного возраста бывает редко.

65535. Расстройство памяти. Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжёлой степенью ушибов мозга, у детей с длительной по­ терей сознания. Точкой отсчёта служит настоящий момент. Выделяют ретроградную амнезию (ребёнок не помнит событий бывших до трав­ мы) и антероградную (возникает после травмы).

65535. Головная боль. Головные боли отмечают практически все пострадав­ шие, за исключением детей до 2 лет. Боль носит диффузный характер, при лёгкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует применения анальгетиков.

65535. Рвота также бывает у всех пострадавших, но при лёгкой травме она, как правило, однократная, при тяжёлой — повторная.

65535. Симптомы поражения черепных нервов. При ЧМТ любой степени тя­ жести обычно возникает нарушение иннервации зрачков. При лёгкой степени обнаруживают вялую реакцию зрачков на свет, при тяжёлой — её отсутствие. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными (указывает на тяжесть травмы в со­ четании с потерей сознания). Анизокория может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжёлом базальном ушибе. Девиация языка, ассиметрия лица при за­ жмуривании, оскаливании также характеризуют поражение черепных нервов. Очаговая симптоматика со стороны черепных нервов при лёг­ кой травме быстро исчезает (в течение 10—20 мин). При сохранении ассиметрии лица диагностируют среднетяжёлую или тяжёлую травму.

65535. Рефлексы и мышечный тонус. Роговичные рефлексы весьма чувстви­ тельны к травме, в зависимости от её тяжести они либо снижаются, либо исчезают. Мышечный тонус переменчив; от умеренной гипото­ нии при лёгкой травме до повышенного тонуса в разгибателях тулови-

65536. Неотложные состояния в педиатрии ■ 727

ша и конечностей при тяжёлой (судорожное повышения тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, боль от инъекций).

■ Частота пульса и температура. Частота пульса меняется в больших пре­ делах от лабильного, неустойчивого при лёгкой травме до тахикардии или брадикардии при тяжёлой. Брадикардия свидетельствует о про­ грессирующей внутричерепной гипертензии. Температура тела при лёгкой травме головного мозга обычно остаётся нормальной, при суб- арахноидальном кровоизлиянии отмечают субфебрильную температу­ ру, а при диэнцефальной форме тяжёлого ушиба мозга она повышается до 40-42 "С.

Особенности клинической картины у детей первого года жизни Острый период характеризуется кратковременностью, преобладанием общемозговых симптомов, а иногда отсутствием общемозговых и очаговых симптомов.

Опорными пунктами для постановки диагноза служат: пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы; судорожная готовность;

i появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный и др.); i срыгивание или рвота (нередко возникает только после приёма пищи, что может привести к постановке ошибочного диагноза); вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка); нарушение сна. Особенности клинической картины в зависимости от степени тяжести ЧМТ

■ Сотрясение головного мозга:

□ кратковременная потеря сознания (до 10 мин), практически к приез­ ду бригады пострадавший ребёнок в сознании;

з ретроградная, реже антероградная амнезия; з рвота (чаще 1-2-кратная);

□ головная боль.

Для постановки диагноза сотрясения головного мозга достаточно указа­ния на факт травмы и наличия одного из вышеперечисленных симптомов. Необходимо также отсутствие очаговой симптоматики. При наличии её, независимо от общего состояния пострадавшего, в условиях догоспиталь­ного этапа устанавливают диагноз ушиба головного мозга.

■ Ушиб головного мозга:

□ потеря сознания более 30 мин или нарушение сознания при осмотре, если срок с момента травмы до приезда бригады менее 30 мин;

э очаговая симптоматика;

65535. видимые переломы костей черепа;

65535. подозрение на перелом основания черепа (симптом «очков», ликво- рея или гемоликворея).

Для постановки диагноза ушиба головного мозга достаточно появления одного признака.

■ Сдавление головного мозга:

э парезы конечностей (контралатеральный гемипарез); з анизокария (гомолатеральный мидриаз);

65535. брадикардия;

65535. «светлый» промежуток (улучшение состояния ребёнка после травмы) уменьшается или исчезает угнетение сознания с последующим ухуд-

65536. 728 ■ Глава 17

шением; длительность «светлого» промежутка от нескольких минут до нескольких дней. Сдавление головного мозга, как правило, сочетается с его ушибом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальная диагностика проводится с опухолями головного моз­га, гидроцефалией, аневризмами сосудов головного мозга, воспалительны­ми заболеваниями головного мозга и его оболочек, отравлениями, комами при сахарном диабете.

Действия на вызове

65535. Контроль ABC, начать оксигенотерапию (60-100% кислород), нало­ жение шейного воротника при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.

65535. При глубокой и запредельной коме интубация трахеи после в/в введе­ ния атропина 0,1% 0,1 мл на год жизни, не более 1 мл.

65535. ИВЛ при глубокой коме (в случаях наличия признаков гипоксемии), при запредельной коме — ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

65535. Коррекция декомпенсации гемодинамики инфузионной терапией при снижении систолического АД ниже 60 мм рт.ст. Предпочтительно ис­ пользовать альбумин 10% в дозе 20 мл/кг или иные волемические пре­ параты (см. статью «Инфузионная терапия на догоспитальном этапе»). Скорость инфузии определяется степенью расстройства гемодинамики. Если после инфузии альбумина стабилизации АД (80-100 мм рт.ст.) достичь не удалось, далее могут вводиться кристаллоиды. Обязательно обеспечение постоянного в/в доступа (периферический катетер).

65535. Профилактика и лечение отёка мозга производится при установлении диагноза ушиба головного мозга.

65535. Дексаметазон 0,6—0.7 мг/кг или преднизолон 5 мг/кг в/в или в/м. Эти гормоны вводят только при отсутствии артериальной гипертензии.

65535. Фуросемид (лазикс*) 1 мг/кг в/в или в/м, только при отсутствии ар­ териальной гипотензии и данных о сдавлении мозга.

65535. При наличии у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, гипертермии терапия проводится по рекомендациям ле­ чения этих состояний.

65535. Гемостатическая терапия: этамзилат натрия (дицинон) 1—2 мл в/в или в/м.

65535. Обезболивание, в случае необходимости, проводится препаратами, не угнетающими дыхательный центр; препараты, угнетающие дыхатель­ ный центр (наркотические анальгетики при сочетанной травме) вводят одновременно с ВИВЛ (ИВЛ).

□ Тримеперидин (промедол") 0,1 мл на год жизни в/в.

и Трамадол (трамал") 2-3 мг/кг в/в или метамизол натрия (анальгин») 50% р-р 0,1 мл на год жизни (10 мг/кг) в/в.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все симптомы у пострадавших детей с ЧМТ отличаются непостоянством, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение за ними. Поэтому все дети с подозрением на ЧМТ, даже если имеется только анамнестичес-

Неотложные состояния в педиатрии ■ 729

кое указание на травму без клинических проявлений, подлежат обязатель­ной госпитализации в стационар с нейрохирургическим и реанимацион­ным отделениями.

ОЖОГОВАЯ ТРАВМА

Ожоговая болезнь — травма, полученная в результате местного воздейст­вия на покровные ткани организма высокой температуры, химического вещества или ионизирующего излучения и которая характеризуется тремя стадиями течения, местными и обшими клиническими проявлениями.

Определение площади и глубины ожога

65535. Допустимо определение площади поражения с помощью правила «ла­ дони» у детей раннего возраста и с помощью правила «девятки» у детей более старшего возраста

65535. Глубина поражения:

65535. I степень — поверхностный ожог с покраснением, отёком.

65535. II степень — поверхностный ожог, распространяющийся на толщину эпидермиса, в сочетании с пузырями, заполненными плазмой.

lj IIIA степень — поверхностный ожог (до росткового слоя дермы). а IIIБ степень — глубокий ожог (на всю толщину кожи). з IV степень — глубокий ожог с поражением кожи и нижележащих тканей глубже собственной фасции.

Различить глубину поражения IНА., ШБ степени у ребёнка на догос­питальном этапе практически невозможно. Субъективно — чередо­вание белёсых и розовых участков.

Действия на вызове

■ Необходимо прекратить действие поражающего фактора и защитить ожоговую поверхность:

а снять одежду, удалить фрагменты тлеющей одежды; j охладить поражённую поверхность проточной водой комнатной тем­пературы в течение 5—10 мин, при химических ожогах — 20 мин;

□ закрыть ожоговую поверхность стерильной или чистой пелёнкой (простыней).

■ Провести диагностику термоингаляционного поражения:

□ при ожоге дыхательных путей обнаруживают ожог лица, шеи, верх­ ней половины грудной клетки; ранние признаки ожога дыхательных путей — осиплость голоса, «лающий кашель»;

а ожог раскалённым паром обладает большей жаронесушей способнос­тью, чем горячий воздух.

65535. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, при подо­ зрении на ожог дыхательных путей показана интубация трахеи.

65535. Выявление отравления угарным газом.

з Отравление угарным газом можно предположить при получении ожо­га в закрытом помещении, при наличии головной боли и нарушения сознания различной степени.

а При подозрении на отравление необходимо дать 100% кислород че­рез маску, при наличии тяжёлого отравления (кома) показана ИВЛ 100% кислородом.

730 ■ Глава 17

□ В сопроводительном документе следует указать обстоятельства трав­мы и подозрение на отравление угарным газом.

65535. Оценка адекватности кровообращения (пульс, АД, заполнение ногте­ вого ложа).

65535. Инфузионная терапия при декомпенсированном шоке. Допустимо проведение инфузионной терапия во время транспортировки любым имеющимся раствором, исключая глюкозу. Идеальным считают под­ бор темпа введения жидкости, чтобы систолическое АД было близко к 90 мм рт.ст. и диурез 1 мл/кг/час.

65535. Обезболивание любым из имеющихся в наличии средств: метамизол натрия (анальгин') 10 мг/кг в/м или в/в, трамадол (трамал") 2 мг/кг в/м или в/в, морфин 0,1—0,2 мг/кг в/м или в/в, кетамин 4 мг/кг в/м или 2 мг/кг в/в.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

65535. I степень (более 10%).

65535. II степень (у детей первых 3 лет жизни более 3% и старше 3 лет бо­ лее 5%).

65535. Вне зависимости от плошади ожога: злектроожоги, химические и радиа­ ционные, ожоги дыхательных путей, глубокие ожоги (III—IV степени), ожоги лица, глаз, половых органов, кистей, стоп, крупных суставов.

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ

Утопление

Утопление наступает в результате аспирации жидкости в верхние дыха­тельные пути и лёгкие.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

При попадании большого количества воды в верхние дыхательные пути и лёгкие развиваются отёк лёгких, тяжёлый смешанный ацидоз, гипер-калиемия, гипоксия крайней степени. Все эти патологические процессы приводят к остановке сердца и дыхания.

Так называемое вторичное утопление возникает после выведения пост­радавшего из состояния клинической смерти при любом типе утопления и характеризуется выраженным отёком лёгких вследствие сердечной недо­статочности и повреждения альвеолокапиллярной мембраны различными механизмами.

Утопление может быть отягощено следующими факторами:

65535. длительным пребыванием в холодной воде (переохлаждением);

65535. длительным пребыванием в тёплой или горячей воде (перегреванием, ожогами);

65535. механическими примесями в воде (инородное тело верхних дыхатель­ ных путей);

65535. химическими примесями в воде (ожог слизистой рта, глотки, пищево­ да, химическое повреждение эпителия дыхательных путей, альвеолока­ пиллярной мембраны).

65536. Неотложные состояния в педиатрии ■ 731

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают:

65535. истинное «мокрое» утопление, при котором дыхательная недостаточ­ ность развивается вследствие того, что в лёгкие пострадавшего попада­ ет вода или другая жидкость в количестве не менее 10-12 мл/кг;

65535. асфиктическое «сухое» утопление, при котором дыхательная недоста­ точность развивается вследствие стойкого ларингоспазма из-за попада­ ния небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути;

65535. синкопальное утопление, при котором главную роль в патогенезе игра­ ет рефлекторная остановка сердца и дыхания из-за попадания неболь­ шого количества жидкости в верхние дыхательные пути.

Истинное утопление принято делить на утопление в пресной и морской воде, однако для оказания экстренной помощи это различие не имеет зна­чения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Лёгкая степень:

65535. при истинном утоплении пребывание под водой не более 1 мин, как правило, спасение с поверхности воды;

65535. кожные покровы бледные с мраморностью, может быть цианоз губ;

65535. психомоторное возбуждение или заторможенность;

65535. тахикардия, тахипноэ с приступами кашля;

□ рвота проглоченной водой и желудочным содержимым; з АД в пределах возрастной нормы или повышено.

■ Средняя степень тяжести:

□ при истинном утоплении пребывание под водой не более 5 мин, как правило, спасение из толщи воды;

□ кожные покровы, слизистые цианотичны; з кома I—III степени;

з брадикардия;

65535. патологические типы дыхания сменяются остановкой дыхания; после извлечения из воды при восстановлении дыхания — кашель, дыхание шумное, появление пены изо рта;

65535. рвота проглоченной водой и желудочным содержимым;

65535. артериальная гипотензия;

з часто клонико-тонические судороги после восстановления дыхания.

■ Тяжёлая степень:

□ при истинном утоплении пребывание под водой более 5 мин, как правило, спасение из толщи воды или со дна;

з состояние клинической смерти.

■ Для асфиктического и синкопального утоплений характерны раннее наступление клинической смерти, до поступления большого количест­ ва воды в дыхательные пути и лёгкие.

Действия на вызове

Внимание! Спасение утопающего из воды проводится не медицинской службой, а службой МЧС или службой спасения на водах. Медицинские работники должны оказывать помощь на берегу.

732 ■ Глава 17

Внимание! Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей пос­традавшего.

■ При лёгкой степени:

з устранение психической травмы: диазепам (седуксен*, реланиум*) в/в или в/м 0,05 мл/кг не более 2 мл;

□ оксигенотерапия 40—60% увлажнённым кислородом; з положение тела с приподнятым головным концом;

а пассивное отогревание при необходимости (см. статью «Переохлаж­дение»);

а болюсное в/в введение: преднизолон 5-10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20-40% р-ра, аскорбиновая кислота I мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%;

□ при нарастающих признаках отёка легкого в/в фуросемид (лазикс') 1-2 мг/кг, противопоказано при АГ.

■ При средней и тяжёлой степени:

65535. контроль ABCD;

65535. терапия в соответствии с нарушениями ABC;

65535. в качестве средства для восстановления и поддержания проходимос­ ти верхних дыхательных путей наиболее предпочтительна интубация трахеи, которая проводится только после оксигенации 100% кисло­ родом и ИВЛ наиболее доступным способом до исчезновения цент­ рального цианоза;

j при механических примесях в воде обязателен контроль отсутствия инородных тел в верхних дыхательных путях;

j при химических примесях в воде обязательно промывание дыхатель­ных путей р-ром натрия хлорида после интубации трахеи и нескольких минут вентиляции 100% кислородом до исчезновения акроцианоза;

□ при проведении оксигенотерапии в случае самостоятельного дыха­ ния крайне желателен режим ПДКВ, так же режим ПДКВ показан при проведении ВИВЛ или ИВЛ (ВИВЛ и ИВЛ проводится 100% кислородом);

и инфузионная терапия проводится по законам проведения инфузион-ной терапии на догоспитальном этапе, для старта инфузионной те­рапии желательно применять волемические растворы (полиглюкин*, реополиглюкин", желатиноль");

_] болюсное в/в введение: преднизолон 5—10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20—40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%;

л при судорогах диазепам (реланиум, седуксен) в/в 0,1 мл/кг, не более 2 мл;

а при отёке лёгкого фуросемид (лазикс*) 1—2 мг/кг, вводится только после восстановления стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 90—100 мм рт.ст. Оценка эффективности действий:

65535. улучшение окраски кожных покровов и слизистых;

65535. восстановление самостоятельного дыхания;

65535. восстановление гемодинамики при клинической смерти.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация обязательна при всех типах утопления и при любой сте­пени тяжести.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 733

Переохлаждение

Переохлаждение — это состояние, обусловленное переохлаждением ор­ганизма в результате длительного воздействия низкой температуры внеш­ней среды.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Переохлаждение легко наступает у новорождённых и детей до 1 года вследствие незрелости терморегуляции. У новорождённых вследствие пе­реохлаждения может развиться склеродема.

В патогенезе переохлаждения играют роль следующие процессы:

65535. спазм периферических сосудов вплоть до прекращения микроциркуля­ ции в коже и мышцах с соответствующими трофическими и метаболи­ ческими нарушениями;

65535. мышечная дрожь, приводящая к потере энергии и усугублению мета­ болических нарушений;

■ нейрогуморальные нарушения, недостаточность коры надпочечников. Переохлаждение протекает тяжелей, если пострадавший истощён или

находится в состоянии алкогольного опьянения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Лёгкая степень (адинамическая стадия):

з бледность кожных покровов, мраморность; а общая слабость, сонливость, нарушение сознания до сопора: з вначале сохраняется способность к самостоятельному передвиже­нию, затем пропадает; з мышечная дрожь, затем окоченение; _i тахикардия, тахипноэ:

з АД в пределах возрастной нормы или незначительно снижено; _i снижение температуры тела до 30—32°С.

■ Средняя степень (ступорозная стадия):

j резкая бледность кожных покровов, исчезновение мраморности;

з нарушения сознания в виде комы I—II степени;

з ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность

(поза «скрюченного человека»); з брадикардия. брадипноэ. дыхание поверхностное; з снижение АД: з снижение температуры тела до 28—29°С.

■ Тяжёлая степень (коматозная стадия):

з резкая бледность кожных покровов и слизистых;

_i сохраняется ригидность мыши, тризм жевательной мускулатуры;

з кома II—III степени;

j брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или

фибрилляцией; а брадипноэ сменяется дыханием типа Чейн—Стокса или Биота, затем

остановка дыхания; з снижение температуры тела до 26—27°С.

Внимание! Определение ЧСС и ЧД проводить не менее 30 с.

734 ■ Глава 17

Действия на вызове

Мероприятия, независящие от степени тяжести перегревания

65535. Контроль ABCD.

65535. СРОЧНО! Устранить воздействие низкой температуры.

Внимание! Замедление метаболических процессов приводит к удли­нению периода клинической смерти. Мероприятия, зависящие от степени тяжести перегревания

■ При лёгкой степени:

65535. внести в тёплое помещение;

65535. снять холодную мокрую одежду;

65535. предпринять меры, препятствующие пострадавшему излучать теп­ ло, так называемое пассивное отогревание; укутать по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» — фольгой внутрь);

65535. нежный массаж (поглаживание);

65535. напоить тёплым, сладким питьём, лучше чаем (температура жидкости для питья не более чем на 20—30 °С выше температуры тела).

■ При средней степени:

а внести в тёплое помещение;

65535. снять холодную мокрую одежду;

65535. оксигенотерапия тёплым, увлажнённым кислородом (40—60% кис­ лорода);

65535. пассивное отогревание;

65535. предпринять меры к активному отогреванию, с помощью внешних по отношению к пострадавшему источников тепла.

Внимание! При активном отогревании температура внешнего источ­ника тепла, в случае его прикладывания к коже пострадавшего, не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем на 10 °С.

65535. при брадикардии атропинизация (атропин 0,1% 0,1 мл/год в/в или в мышцу дна рта);

65535. болюсное в/в введение: преднизолон 3—5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20— 40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении 20% глю­ козой;

а инфузионная терапия, если АД снижено до 60 мм рт.ст. или ниже по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе, тёплыми инфузионными средами (температура инфузионной среды не более 40—42 °С).

Внимание! В качестве инфузионных сред для начала инфузионной терапии нежелательно использовать кристаллоиды.

■ При тяжёлой степени:

□ контроль ABCD;

л мероприятия, соответствующие нарушению по системе ABC. Внимание! Выполнение интубации трахеи может быть затруднено из-за тризма жевательной мускулатуры. В этом случае применять седуксен (реланиум) в/в или в мышцы дна рта, 0,1 мл/кг не более 2 мл, при оказании помоши специализированными бригадами — дитилин (листенон) в/в 0,5 мг/кг.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 735

а внести в теплое помещение;

з снять холодную мокрую одежду;

з пассивное отогревание;

з предпринять меры к срочному активному отогреванию — инфузия тёплыми растворами, погружение в тёплую воду, тепло на проек­ции крупных сосудов и т.д., возможно быстрое активное отогревание путём лаважа желудка тёплой (40-42 °С) водой. Внимание! Активное отогревание путём погружения в тёплую воду необходимо проводить таким образом, чтобы температура воды по­вышалась не более, чем на 10—15 °С в час.

з оксигенация увлажнённым кислородом (80—100% кислорода);

з инфузионная терапия по правилам проведения инфузионной тера­пии на догоспитальном этапе тёплыми инфузионными средами (тем­пература инфузионной среды не более 40-42 °С);

□ болюсное в/в введение: преднизолон 3—5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20— 40% р-ра, аскорбиновая кислота 1мл 5% р-ра в разведении 20% глю­козой. Оценка эффективности действий:

65535. восстановление сознания;

65535. восстановление гемодинамики;

65535. нормализация температуры тела.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана в случаях средней степени и тяжёлого переох­лаждения, во всех случаях переохлаждения с плохой реакцией на проводи­мую терапию.

ТЕПЛОВОЙ (СОЛНЕЧНЫЙ) УДАР

Тепловой удар — состояние, обусловленное перегреванием организма в результате длительного воздействия высокой температуры внешней среды.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Перегревание может наступить в результате прямого воздействия солнеч­ных лучей на голову (солнечный удар).

Перегревание протекает тяжелее, если ребёнку дают пить воду. Пере­гревание легко наступает у новорождённых и детей до 1 года, у детей с вегетососудистыми дистониями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Лёгкая степень:

з гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение;

з общая слабость;

з головная боль;

з тошнота;

з тахикардия, тахипноэ;

з АД в пределах возрастной нормы или может быть повышено или

незначительно снижено; з повышение температуры тела до 38—39 "С.

736 ■ Глава 17

■ Средняя степень:

а гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение;

а резкая адинамия:

а сильная головная боль с тошнотой и рвотой;

а оглушенность;

□ неуверенность движений, шаткая походка; а учащение пульса и дыхания;

а снижение АД;

а повышение температуры тела до 39—40 °С.

■ Тяжёлая степень:

э кожные покровы гиперемированы, позже бледно-цианотичны; а снижение потоотделения (неблагоприятный признак);

□ бред, галлюцинации;

а нарушение сознания до комы;

и клонические и тонические судороги;

□ частое, поверхностное дыхание;

а тахикардия сменяется брадикардией;

а снижение АД до критического уровня (систолическое АД ниже

60 мм рт.ст.); а повышение температура тела до 41—42 °С.

ПЕРЕГРЕВАНИЕ У ДЕТЕЙ ДО 1 ГОДА

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

У детей до I года несовершенна терморегуляция. К развитию перегрева­ния приводят:

65535. излишнее укутывание;

65535. употребление одежды из синтетических тканей;

65535. длительная высокая температура окружающей среды;

65535. прямое действие солнечных лучей.

Часто причиной перегревания является укутывание ребёнка с повышен­ной температурой, вместо того чтобы дать организму ребёнка возможность беспрепятственно излучать тепло.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У детей до I года и младшего возраста симптомы теплового удара раз­виваются быстрее, чем у старших детей, при менее сильном воздействии тепла окружающей среды и протекают тяжелее. Могут быть отрыжка, тош­нота, расстройство и учащение стула.

Действия на вызове

Мероприятия, независящие от степени тяжести перегревания

65535. Контроль ABCD.

65535. СРОЧНО! Устранить тепловое воздействие. Мероприятия, зависящие от степени тяжести перегревания

65535. При лёгкой степени:

а необходимо вынести из зоны перегревания; а уложить на открытой площадке в тени;

Неотложные состояния в педиатрии ■ 737

J освободить от верхней одежды; з смачивание лица холодной водой;

з положить на голову пузырь со льдом или холодной водой; j частое опахивание;

J вдыхание паров нашатырного спирта с ватки; з оральная регидратация 10 мл/кг (оралит', регидрон"). Внимание! Регидратация не должна проводиться изотоническими или

гипотоническими растворами из-за опасности развития соледефи-

цитной дегидратации и отёка мозга. При средней степени: з вынести из зоны перегревания;

□ уложить на открытой площадке в тени; з освободить от верхней одежды;

з провести смачивание лица и тела холодной водой;

d положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и участки

тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки); з частое опахивание; з если нет психомоторного возбуждения, то показано вдыхание паров

нашатырного спирта;

'j если пострадавший контактен и может глотать, то оральная регид­ратация 10 мл/кг (оралит", регидрон'), при частой рвоте оральная

регидратация бесполезна; j если оральная регидратация невозможна, то инфузионная терапия

по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном

этапе.

Внимание! В качестве инфузионных сред нельзя использовать изо-

или гипоосмолярные растворы. При тяжёлая степень:

_) мероприятия, соответствующие нарушению по системе ABC; j вынести из зоны перегревания: з уложить на открытой площадке в тени в положении с приподнятыми

ногами:

з оксигенация увлажненным кислородом (40—60% кислорода); j освободить от верхней одежды: з осуществить постоянный доступ к венозному руслу; начать инфузи-

онную терапию по правилам проведения инфузионной терапии на

догоспитальном этапе.

Внимание! В качестве инфузионных сред нельзя использовать изо-

или гипоосмолярные растворы. з болюсное в/в введение: преднизолон 3-5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20—

40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении 20% глю­козой;

□ смачивание лица и тела холодной водой:

□ положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые СШДКИ);

з при судорогах в/в диазепам (реланиум*. седуксен') 0,1 мл/кг, не бо­лее 2 мл.

Внимание! Контроль ABC после введения седативных противосудо-рожных средств.

738 ■ Глава 17

Оценка эффективности действий:

65535. восстановление сознания;

65535. восстановление гемодинамики;

65535. нормализация температуры тела.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

65535. В случаях средней и тяжёлой степени перегревания.

65535. Во всех случаях перегревания с плохой реакцией на проводимую терапию.

65535. Во всех случаях, если отмечались судороги.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Инородные тела гортани и трахеи — одна из наиболее частых причин мгновенной асфиксии у детей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Характер инородных тел разнообразен: семечки, зёрна, косточки ягод, мясные и рыбные кости, мелкие предметы, у грудных детей пищевые мас­сы при неправильном кормлении.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от места нахождения инородного тела и степени обструкции дыхательных путей.

65535. При аспирации инородного тела в гортань и трахею развивается при­ ступ удушья с удлинённым вдохом, периодически сильный кашель с цианозом вплоть до молниеносной асфиксии.

65535. При попадании инородных тел в бронхи возникает внезапный приступ кашля во время кормления или еды, беспокойство ребёнка, иногда с развитием картины стеноза верхних дыхательных путей (не выше I- II степени). При попадании инородного тела в более глубокие отде­ лы бронхиального дерева приступообразный кашель прекращается, но развиваются бронхоспазм, экспираторная одышка. При аускультации лёгких выслушивают сухие свистящие односторонние хрипы, отмечают разницу в проведении дыхания (из-за вздутия одного лёгкого), а при полной обструкции бронха — ослабление или отсутствие дыхания на определённом участке, развитие ателектаза.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение

Начальная тактика неотложного лечения заключается в следующих ме­роприятиях.

65535. Если ребёнок в сознании, следует успокоить его, предложить не сдер­ живать кашель.

65535. При отсутствии сознания и дыхания необходимо вызвать реанимацион­ ную бригаду и попытаться освободить дыхательные пути, не стремясь извлечь инородное тело из глотки (поскольку существует опасность его продвижения в гортань).

65536. Неотложные состояния в педиатрии ■ 739

■ При сохранении асфиксии проводят следующие мероприятия. □ У детей до 1 года

65535. Укладывают ребёнка животом на предплечье левой руки лицом вниз, ребром ладони правой руки наносят 5 ударов между лопатка­ ми. Проверяют наличие инородных предметов в ротовой полости и удаляют их.

65535. Если первый вариант не дал эффекта, ребёнка помещают на коле­ ни лицом вниз, производят 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины и удаляют инородное тело изо рта.

65535. Если обструкция не устранена, необходимо попытаться открыть дыхательные пути путём запрокидывания головы и провести ИВЛ.

з У детей старше 1 года

— Выполняют приём Хаймлиха: находясь сзади сидящего или стоя­ щего ребёнка, обхватывают его руками вокруг талии, надавливают на живот между пупком и мечевидным отростком и производят несколько резких толчков вверх с интервалом 3 с. Если больной без сознания и лежит на боку, левую руку устанавливают на эпи- гастральную область и кулаком правой руки наносят повторные удары.

— Осматривают ротовую полость, удаляют инородное тело, з У детей младшего возраста

65535. В положении ребёнка на спине проводят резкие надавливания на живот кистью от средней линии вглубь и кверху под углом 45° (в сторону диафрагмы).

65535. Осматривают ротовую полость, удаляют инородное тело.

При неэффективности проведённых мероприятий необходимо срочно решить вопрос о трахеостомии или интубации трахеи, госпитализация в ЛОР-отделение или отделение реанимации, где при необходимости прово­дят бронхоскопию с удалением инородного тела.

ОТРАВЛЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Статья «Отравления» находится в разделе 15 «Отравления»

Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. В роли последнего может оказаться практически любое химическое соединение, попавшее в организм в количестве, способном вызвать нарушение жизненно важных функций и создать опасность для жизни. Токсичность вещества тем боль­ше, чем меньшее его количество (доза) вызывает расстройства жизнеде­ятельности организма. В России отравлением обычно называют только те интоксикации, которые вызваны токсикантами, поступившими в организм извне (экзогенные отравления).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация отравлений (как заболеваний химической этиологии) основана на этиопатогенетическом, клиническом и нозологическом прин­ципах.

740 ■ Глава 17

■ По этиопатогенезу выделяют отравления случайные и преднамеренные. q Случайные — развиваются независимо от воли пострадавшего.

□ Преднамеренные отравления обычно связаны с осознанным примене­ нием токсичного вещества (ТВ) с целью самоубийства (суицидальные отравления) или убийства (криминальные отравления). В последнем случае возможны и несмертельные отравления вследствие примене­ ния токсикантов для развития у потерпевшего беспомощного состо­ яния (в целях ограбления, изнасилования и т.д.).

■ По клиническому течению выделяют острые, подострые и хронические отравления.

j Острые отравления развиваются при одномоментном поступлении токсической дозы вещества, характеризуются быстрым началом и специфическими симптомами. Выделяют токсигенный и соматоген­ный периоды острых отравлений: ' ■ токсикогенный (при наличии токсиканта в крови в токсической

дозе); ■ соматогенный (при отсутствии токсиканта в крови).

65535. Хронические отравления обусловлены длительным и часто прерывис­ тым поступлением ядов в малых (субтоксических) дозах. Заболева­ ние начинается с проявления малоспецифичных симптомов, отра­ жающих первичное нарушение функций по преимуществу нервной и эндокринных систем.

65535. Подострые отравления — более редкие по распространённости, они возникают, когда при однократном введении яда в организм разви­ тие клинической картины замедлено, но наблюдается продолжитель­ ное расстройство здоровья.

■ По степени тяжести выделяют отравления лёгкие, средней тяжести, тяжёлые, крайне тяжёлые и смертельные.

з Степень тяжести отравления прямо зависит от выраженности клини­ческой симптоматики и дозы токсиканта.

з Осложнения (пневмония, острая почечная или печёночная недоста­точность) значительно ухудшают прогноз любого заболевания, поэ­тому осложнённые отравления обычно относят к категории тяжёлых.

65535. Нозологическая классификация основана на названиях отдельных хи­ мических веществ (например, метиловый спирт, угарный газ и т.д.) или группы веществ (например, барбитураты, кислоты и т.д.).

65535. Пути поступления. ТВ в организм ребёнка может поступать:

65535. через рот (с пищей или без неё);

65535. через кожу (на жирной мазевой основе);

65535. с дыханием (токсичные дымы, пары, газы, пыль) — ингаляционный путь;

65535. через слизистые оболочки (глаза, носа);

65535. через полости тела;

65535. с инъекциями (отравления ядами животного происхождения, а также введение наркотических средств).

Знание путей поступления токсиканта в организм пострадавшего спо­собствует скорейшему обезвреживанию яда при оказании первой помо­щи на догоспитальном этапе.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 741

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Выделяют 4 периода острых отравлений.

65535. Латентный.

65535. Токсигенный (резорбтивный).

65535. Соматогенный (период поздних осложнений).

65535. Восстановительный.

При обследовании ребёнка с отравлением важно установить характер от­равляющего вещества и его дозу, время принятия и путь поступления яда в организм, выявить повреждения кожи и слизистых оболочек, оценить степень нарушения функций дыхания, кровообращения и ЦНС. При всем многообразии отравляющих агентов клинические признаки могут свиде­тельствовать о виде отравлений.

■ Глазные симптомы

з Расширение зрачка — препараты красавки, папаверин, спирты, ан-тигистаминные ЛС, бензин, цианиды, ботулотоксин, угарный газ, а нтиде п рессанты.

а Сужение зрачка — морфин, опиаты, симпатолитические ЛС, нико­тин, кофеин, барбитураты, ФОС.

а Нистагм и страбизм — барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины, мухомор.

а Нарушение восприятия света — сердечные гликозиды, угарный газ.

□ Частичная или полная утрата зрения — метиловый спирт.

■ Изменения лица

□ Тупое, маскообразное выражение лица — барбитураты, бромиды, препараты магния, нейролептические ЛС, транквилизаторы.

а Подёргивание мимических мышц — ЛС, содержащие медь, ртуть, фенотиазины.

■ Кожа и слизистые оболочки

а Бледные кожа и слизистые оболочки — симпатомиметические ЛС, инсулин, антиаритмические ЛС, фенотиазины, хлор- и фосфорорга-нические соединения.

а Землисто-серые, цианотичные — анилин, нитраты, морфин, сульфа­ниламиды, салицилаты.

а Гиперемия, повышение кожной температуры — препараты красавки, атропин, цианиды, дифенгидрамин, резерпин.

а Малиново-красная окраска — угарный газ.

а Эритема — барбитураты.

■ Неврологические расстройства

а Кома — аналоги морфина, седативные ЛС, анестетики, бромиды, спирты, никотин, бензин, атропин, салицилаты, фенолы, ФОС, хлор-органические соединения, антигистаминные ЛС.

а Делирий, галлюцинации — препараты красавки, антигистаминные ЛС, спирты, бензин, барбитураты.

а Судороги — стрихнин, фосфорорганические соединения, никотин, кодеин, салицилаты, хлорорганические соединения.

□ Головная боль — угарный газ, фенолы, бензин, нитраты. а Мышечный спазм — атропин, стрихнин.

а Парезы и параличи — угарный газ, спирты, соли тяжёлых металлов.

742 ■ Глава 17

■ Расстройства дыхания

з Урежение дыхания — морфин, спирты, барбитураты, нейролептичес­кие ЛС, транквилизаторы.

□ Глубокое и частое дыхание, бронхоспазм — атропин, салицилаты, стрихнин, фосфорорганические соединения.

з Угнетение и остановка дыхания — морфин, спирты, барбитураты, общие анестетики, угарный газ, нейролептики, антидепрессанты.

з Отёк лёгких — хлор, бромиды, бензин, керосин, фосфор- и хлорор-ганические соединения, мухомор, резерпин.

■ Частота сердечных сокращений

з Тахикардия — спирты, атропин, эфедрин, з Брадикардия — сердечные гликозиды.

■ Полость рта

з Сухость — атропин.

з Типерсаливация — мышьяк, ртуть, мухомор, ФОС.

■ Окраска рвотных масс

з Фиолетовая — соли кобальта, калия перманганат.

з Голубая — соли меди.

з Желтая — пикриновая кислота.

□ Ярко-красная — азотная кислота.

э Черная «кофейная гуща» — препараты железа, з Коричневая — соляная кислота.

■ Окраска мочи

з Голубая — метилтиониния хлорид.

з Коричневая, черная — анилин, нафталин, фенолы, резорцин, ти­мол.

з Красная, красно-бурая — гемолизируюшие яды, фенолы, ураты, фе­нолфталеин.

з От желтой до зеленой — рибофлавин, комплекс витаминов В.

з От красной до черной — салицилаты, антикоагулянты, соли вис­мута.

Лечение

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях направлена на активную детоксикацию, т.е. форсированное выведение ТВ из организма. При оказании первой медицинской помощи детоксикацию обеспечивают путём усиления естественных процессов обезвреживания и элиминации ТВ. В специализированных стационарах применяют аппаратные методы искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.), создающие дополнительный канал очищения крови при тяжёлых отравлениях. При отравлениях отдельными видами ТВ на догоспитальном этапе возможна специфическая (антидотная) фармакотерапия, препятствующая повреж­дающему эффекту ТВ, факт отравления которым не вызывает сомнения. В этом случае назначают симптоматическое лечение, направленное на под­держку функций органов или физиологических систем органов, более все­го пострадавших при «химической травме».

744