Неотложные состояния при сахарном диабете

Неотложные состояния при сахарном диабете возникают при разви­тии: ш диабетической кетонемической комы;

65535. диабетической гиперосмолярной комы;

65535. диабетической лактатацидемической комы;

65535. гипогликемических состояний. Особенности течения сахарного диабета у детей:

65535. сахарный диабет у детей всегда инсулинозависимый;

65535. течение сахарного диабета у детей носит лабильный характер.

К группе риска развития сахарного диабета относятся дети, родившиеся с массой тела более 4,5 кг, имеющие родителей или ближайших родствен­ников с нарушениями углеводного обмена.

698 ■ Глава 17

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА

При впервые выявленном сахарном диабете от момента появления «боль­ших симптомов» до развития диабетической кетонемической комы прохо­дит несколько недель.

Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжёлого кето-аиидоза, при этом диабетическая кетонемическая кома может развиться в течение одних суток.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Стадия прекомы:

□ уровень сознания от оглушения до сопора; э кожа сухая, тёплая;

л тургор тканей снижен незначительно;

lj слизистые суховаты;

з дыхание частое;

з запах ацетона в выдыхаемом воздухе:

з синусовая тахикардия;

J АД чаше нормальное:

з возможно появление синдрома «острого живота»;

з гликемия обычно более 15 ммоль/л;

з полиурия, глюкозурия, кетонурия (не менее +).

■ Стадия комы:

л больной без сознания (сопор переходит в кому);

65535. кожа сухая, с мраморностью;

65535. конечности холодные;

65535. тургор тканей понижен, кожная складка расправляется плохо; з запах ацетона в выдыхаемом воздухе:

"J как правило, шумное дыхание Куссмауля;

э синусовая тахикардия;

з артериальная гипотензия;

_| гликемия обычно более 20 ммоль/л;

j олигоурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетону­рия (++ и более), при далеко зашедшем патологическом процессе — анурия;

з признаки гипокалиемии на ЭКГ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальная диагностика проводится с:

65535. гипогликемией;

65535. «острым животом»;

65535. другими заболеваниями, при которых нарушается сознание (отравле­ ния, ЧМТ, нейроинфекции и другие).

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Встречается в 3-5% случаев при сахарном диабете.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 699

Провоцирующие факторы:

65535. лихорадочные состояния;

65535. избыточное введение глюкозы;

65535. применение глюкокортикоидов, диуретиков;

65535. состояния, сопровождающиеся дегидратацией;

65535. оперативные вмешательства.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Развитие диабетической гиперосмолярной комы более быстрое, чем ке-тонемической (несколько дней). Для диабетической гиперосмолярной комы характерны:

■ ранние неврологические расстройства (гипертонус мышц, нистагм, слабоположительные менингеальные знаки), могут быть судороги; гипертермия;

выраженные признаки дегидратации; синусовая тахикардия; i артериальная гипотензия; гипергликемия более 40 ммоль/л;

олигоурия вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом воздухе не харак­терны.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальную диагностику проводят с диабетической кетонеми-ческой комой. Она основана только на отсутствии при диабетической гиперосмолярной коме принаков кетоацидоза на фоне выраженной де­гидратации, высокой гипергликемии. Наличие неврологической симпто­матики может приводить к ошибочному диагнозу органической патоло­гии цнс.

ГИПЕРЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Встречается в 5—8% случаев при сахарном диабете. Предрасполагающими факторами являются:

65535. гипоксия любого генеза (сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, шок, кровотечение, чрезмерная физическая нагрузка, инток­ сикация);

65535. приём больших доз бигуанидов;

65535. тяжёлые сопутствующие заболевания печени, почек, сердца, лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Кома развивается остро, в течение нескольких часов. Наступлению комы предшествует боль в мышцах, загрудинная боль, тошнота, рвота, диарея, тахипноэ. По мере углубления ацидоза нарушается сознание, перед раз­витием сопора возможно возбуждение. Кожные покровы бледные с мра-морностью, холодные, дегидратация не выражена. Развиваются дыхание

700 ■ Глава 17

Куссмауля, артериальная гипотензия до коллапса, олигоурия с последую­щей анурией. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Гипергликемия до 20—25 ммоль/л, глюкозурия, гиперкетонемии и кетонурии нет, кислая реакция мочи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальный диагноз проводят с другими диабетическими кома­ми, а также с заболеваниями, сопровождающимися выраженным метабо­лическим ацидозом.

Действия на вызове

На догоспитальном этапе прекома лечения не требует, следует госпита­лизировать в эндокринное отделение (стационар с реанимационным отде­лением).

Диабетические комы требуют синдромного лечения для восстановления и поддержания жизненно важных функций.

65535. Регидратацию проводят в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм рт.ст) или анурии. Используют изотонические р-ры (р-р натрия хлорида или, предпочтительнее, р-р альбумина 5%), 20 мл/кг/час или более по правилам проведения инфузионной терапии на догоспиталь­ ном этапе.

65535. При гиперлактацидемической коме в случае гиповолемического шока обязательно в/в введение р-ра натрия гидрокарбоната 4% 2 мл/кг.

65535. Введение инсулина на догоспитальном этапе производится только в случае длительной транспортировки в стационар (свыше 3 ч), при воз­ можности контроля гликемии в динамике. В этом случае инсулин ко­ роткого действия вводят микроструйно в дозе 0,1 ед/кг/ч и подбира­ ют таким образом, чтобы скорость снижения гликемии не превышала 5 ммоль/ч.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев гипогликемические состояния возникают у боль­ных сахарным диабетом при инсулинотерапии и несоблюдении времени приёма пищи. Редкой причиной гипогликемических состояний бывает ин-сулома, функциональный гиперинсулинизм у новорождённых, родивших­ся от матерей с гипергликемией, физическая нагрузка.

Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахар­ном диабете обычно являются:

■ нарушения режима приёма пищи;

65535. передозировка сахаропонижающих препаратов. Потенцируют развитие гипогликемических состояний:

65535. хроническая почечная недостаточность;

65535. приём этанола, салицилатов, р-адреноблокаторов.

65536. Неотложные состояния в педиатрии ■ 701

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Стадия предвестников (наблюдают не у всех больных):

_i субъективные ощущения внезапно возникающей слабости, чувства

голода, тревоги, головной боли, потливости.

Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано при­ёмом углеводистых продуктов, развивается психомоторное возбуждение, затем оглушение, судороги, сопор и кома.

■ Стадия развёрнутой гипогликемии:

а нарушение сознания от оглушения до комы;

j выраженная потливость;

и тахикардия;

j вначале повышение АД, затем падение;

л клонико-тонические судороги;

з тургор тканей не изменён;

lj уровень гликемии <3,5 ммоль/л.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Следует проводить с:

65535. диабетической гипергликемической комой;

65535. эпилепсией;

65535. энцефалитом;

65535. ЧМТ;

65535. отравлениями.

Действия на вызове

ш При сохранённом сознании или при сочетанном жевательном и каш-левом рефлексах возможно быстрое введение через рот легко усваива­емых углеводов.

65535. При нарушении сознания показано в/в введение глюкозы 0,2 мл/кг до выхода из комы, прекращения судорог.

65535. При восстановлении сознания — быстро усваиваемые углеводы через рот.

65535. При сохранении нарушений сознания, судорогах — повторное введе­ ние 20—40% глюкозы до 5 мл/кг, затем, если сохраняются нарушения сознания, судороги, — капельное введение 5% глюкозы по пути следо­ вания в стационар.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации подлежат:

65535. все дети с подозрением на впервые выявленный сахарный диабет;

65535. все больные сахарным диабетом и клиническими проявлениями гипер- или гипогликемии.

Госпитализация в стационар с эндокринным и реанимационным отде­лениями.

702