Инфекционная лихорадка

Статья «Лихорадка» находится в разделе 11 «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях»

Инфекционная лихорадка — защитно-приспособительная реакция ор­ганизма с повышением температуры тела выше 37,2 °С (выше 37,8 °С в прямой кишке) — может быть вызвана вирусами, бактериями, грибами, паразитами и другими агентами

Лихорадка неизвестной этиологии. Выделяют «лихорадку неизвестной этиологии» продолжительностью более 3 нед, с температурой тела выше 38,3 °С и без физикальных данных, указывающих на конкретную патоло­гию. Специального алгоритма лечения на догоспитальном этапе нет, боль­ных госпитализируют в инфекционный стационар.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИХОРАДОК

Лихорадки классифицируют по величине температуры тела, по длитель­ности и по типу (характеру хода температурной кривой).

■ По величине:

65535. субфебрильная (37,2-37,9 °С);

65535. умеренная фебрильная (38,0-38,9 °С);

65535. фебрильная (39,0-40,0 °С);

65535. гипертермическая, или гиперпиретическая (выше 40,0 °С).

■ По длительности:

■ короткая (менее 2 нед);

Неотложные состояния в педиатрии ■ 675

65535. длительная (более 2 нед);

65535. более 3 нед (например, лихорадка неясного генеза).

■ По типу:

65535. постоянная (суточные колебания температуры тела не более 1 °С);

65535. ремиттирующая, или послабляющая (колебания температуры тела более 1 °С, температура тела не снижается до нормальной);

65535. интермиттируюшая, или перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температуры тела в течение суток);

65535. извращённая, или обратная (более высокая температура тела в утрен­ ние часы);

65535. истощающая, или гектическая (высокая температура тела с резким снижением и повышением);

65535. неправильная (без каких-либо закономерностей).

Действия на вызове

Врач бригады СМП должен определить степень тяжести лихорадки, вы­делить ведущий синдром или заболевание, установить показания для гос­питализации и (в случае необходимости) выбрать лечение. Назначают жа­ропонижающие и антибактериальные лекарственные средства.

■ Жаропонижающие. Основное жаропонижающее — парацетамол (15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг). Как ЛС второго выбора применяют НПВС ибупрофен (5-10 мг/кг, суточная доза 20 мг/кг, преимущественно при сочетании повышенной температуры тела с головной и суставными бо­ лями). В указанных дозах эти ЛС оказывают одинаковое жаропонижа­ ющее действие.

а Показания для назначения жаропонижающих детям

65535. Первые 3 мес жизни — при температуре выше 38 °С;

65535. Старше 3 мес (ранее здоровым) — при температуре выше 39,0 °С; и/или при мышечной ломоте; и/или при головных болях.

65535. Всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при темпера­ туре тела выше 38,0—38,5 °С, а также при тяжёлых заболеваниях сердца и лёгких при температуре тела выше 38,5 °С.

и Противопоказания для назначения жаропонижающих детям

65535. Нельзя назначать регулярный (курсовой) приём жаропонижающе­ го ЛС. Его повторную дозу можно применять только после нового повышения температуры до указанных выше уровней.

65535. Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками, поскольку это может маскировать отсутствие эффекта лечения и задержать смену антибиотика. Исключения: судороги или нарушения теплоотдачи.

65535. Запрещено использование в качестве жаропонижающего средства ацетилсалициловой кислоты (аспирин*) в связи с выраженными токсическими эффектами и возможностью развития синдрома Рея.

65535. Анальгин* (МНН: метамизол) внутрь как жаропонижающее также не применяют из-за опасности развития агранулоцитоза и стойкой гипотермии. Допустимо парентеральное введение метамизола в экстренных случаях.

65535. Из-за гепатотоксичности запрещено использование в качестве жа­ ропонижающего нимесулида (например, найз*, нимулид* и др.), в том числе выпускаемых в детской лекарственной форме.

65536. 676 ■ Глава 17

■ Основные антибактериальные ЛС — цефтриаксон и амоксициллин с клавулановой кислотой.

65535. Цефтриаксон: 80 мг/кг 1 раз в сутки в/м.

65535. Амоксициллин + клавулановая кислота: 50—100 мг/кг/сут внутрь или парентерально, начальная доза составляет половину суточной.

Диагностика

У детей важно учитывать степень повышения температуры тела и нали­чие признаков ОРЗ. Субфебрильная температура (ниже 38 °С), как пра­вило, не должна быть поводом для вызова СМП и не требует лечебных манипуляций. При фебрильной лихорадке проводят оценку тяжести состо­яния ребёнка. Отмечают сопутствующие признаки для выявления этиологии лихорадки и выбора соответствующего вмешательства.

65535. Тяжёлый токсикоз: беспокойство или апатия, отказ от питья и пищи, бледность или цианоз кожных покровов.

65535. Шок: время наполнения капилляров ногтевого ложа более 3 с.

65535. Общемозговые и менингеальные симптомы: головная боль, нарушение сознания различной степени, сонливость, ригидность затылочных мышц, стойкий красный дермографизм, судороги.

65535. Расстройства дыхания: цианоз носогубного треугольника, стонущее, кряхтящее или затруднённое дыхание.

65535. Бронхообструктивный синдром: одышка с затруднением выдоха, свистящее дыхание (слышно на расстоянии или только при аускультации), обилие сухих свистящих хрипов, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

65535. Сыпи: папулёзная при кори и краснухе; везикулёзная при ветряной оспе; геморрагическая при менингококцемии.

65535. Острое респираторное заболевание (ОРЗ): насморк, гиперемия и/или зернистость задней стенки глотки и/или дужек и нёбных миндалин, слизь или гной на задней стенке глотки, кашель, першение или боль в горле; признаки пневмонии.

65535. Отит: спонтанная или при глотании боль в ухе, у грудных детей — плач при сосании, болезненность при надавливании на козелок и потягива­ нии за ушную раковину, гиперемия и/или выбухание барабанной пере­ понки при отоскопии, гноетечение из уха при перфорации барабанной перепонки.

65535. Ангина: гиперемия миндалин, фолликулы и/или жидкий гной на поверх­ ности нёбных миндалин, гипертрофия поднижнечелюстных лимфати­ ческих узлов, спонтанная боль в горле и болезненность при глотании, у детей раннего возраста — слюнотечение, тризм.

65535. Обезвоживание 3-й степени — обычно у ребёнка с диареей или частой рвотой.

Показания к госпитализации и необходимость лечения при фебрильной лихорадке определяются тяжестью основного заболевания или ведущего клинического синдрома.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ФЕБРИЛЬНОЙ ЛИХОРАДКОЙ

До назначения жаропонижающего средства ребёнка с фебрильной темпе­ратурой следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 677

Злокачественная гипертермия (с холодными конечностями и бледной кожей). Требуются: растирание кожи, жаропонижающие ЛС (лучше парентерально) и госпитализация.

Фебрильные судороги. Назначают жаропонижающие, а при продолжа­ющихся судорогах показан диазепам (например, реланиум*) паренте­рально (0,5% р-р по 0,1—0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг за 8 ч), необ­ходима госпитализация.

Фебрильная лихорадка с признаками менингита. Вводят дексаметазон (0,6 мг/кг). а через 15 мин цефтриаксон в/м. Больного госпитализи­руют.

i Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением детских ин­фекций (корь, краснуха или ветряная оспа), а в случае геморрагической сыпи — менингококцемии. При детских инфекциях в продромальном периоде обычны признаки ОРЗ.

j Корь. Сыпь появляется с 3—5-го дня болезни, пяти исто-папулёзная, несливная, с этапностью высыпаний. Иногда бывают пятна Копли-ка—Филатова—Вельского, сопутствующий конъюнктивит, а Краснуха. Сыпь пятнистая, увеличены затылочные, реже заднешей-ные, заушные и другие группы лимфатических узлов. Сыпь возника­ет не с начала болезни, но обычно является поводом для обращения к врачу.

з Ветряная оспа. Элементы сыпи разные: пятно, папула, пузырёк, ко­рочка. В первые 1-2 дня вся сыпь может иметь вид пятен. Аналогич­ные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве. Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэн-цефалит и энцефалит, а при кори — пневмония. Больного госпитали­зируют по эпидемиологическим показаниям и при осложнениях. Во всех остальных случаях назначают жаропонижающие ЛС и передают пациента под наблюдение участкового педиатра. При ветряной оспе не вводят ни ацетилсалициловую кислоту, ни ибупрофен. J Скарлатина. Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлени­ем скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особен­но в складках (остаётся чистым носогубный треугольник — патогно-моничный признак).

65535. Среди осложнений скарлатины может быть паратонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин (выбухание с одной стороны) и затруднением глотания. Возможен и гнойный лимфаденит с выраженным увеличением поднижнечелюстных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи (не обязательно) и резкой болезненнос­ тью при пальпации.

65535. При обеспечении ухода и изоляции больного его можно оставить дома. Госпитализация показана только при подозрении на абсцесс. Лекарственную терапию проводят амоксициллином (100—150 мг/ кг/сут внутрь).

э Менингококцемия. Наблюдают выраженный токсикоз, звёздчатую геморрагическую сыпь по всему телу. Быстро наступают признаки надпочечниковой недостаточности: падение АД, коллапс. Больных

678 ■ Глава 17

госпитализируют, вводят цефтриаксон в/в, также преднизолон* в/в или в/м (5 мг/кг).