Акушерские кровотечения
Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины кровотечений в акушерской практике приведены ниже.
■ Прерывание беременности — самопроизвольное прерывание беремен ности на ранних (до 22 нед) сроках, когда происходит раскрытие цер- викального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично. Выделяют следующие предрасполагающие факторы прерывания бере менности.
j Анатомические: инфантилизм, пороки развития матки, истмико-цер-викальная недостаточность, травматическое повреждение матки при искусственном аборте или родах, опухоли.
э Функциональные: инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желёз внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, фрустирующие (психотравмируюшие) ситуации, экстрагенитальная патология.
э Нарушение системы мать—плацента—плод, хромосомные нарушения у плода.
Предлежание плаценты — патология плаценты, связанная с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью пе рекрывает область внутреннего зева. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушер- ско-гинекологический анамнез и миому матки.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — пато логия беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или
590 ■ Глава 16
II периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты перечислены ниже. а Гестоз.
Артериальная гипертензия.
Заболевания почек.
Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.
Миома матки.
Быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, круп ном плоде.
Травмы живота.
Разрывы мягких родовых путей во время родов.
Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Разрыв матки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Кровотечения в первой половине беременности (до 20 недель).
Кровотечения во второй половине беременности.
Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина акушерского кровотечения зависит от его причины.
■ Самопроизвольный аборт.
а Боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные.
а Кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения.
а Повышение тонуса матки.
а Наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие внутреннего гистологического отверстия матки и изгнание плодного яйца (целиком или полностью).
Криминальный аборт сопровождается выраженными признаками воспа лительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия); при перфорации стенки матки появляются симптомы раздражения брюшины.
При предлежании плаценты ведущий и единственный симптом — повто ряющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
а Сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или во время родов. а Чувство напряжения матки, а Наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацен-
тарной гематомы) или комбинированное кровотечение. а Слабость, головокружение, недомогание.
а Бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия. а Значительное снижение или исчезновение движений плода. Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 30% и более плод всегда погибает.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 591
Возможные осложнения также зависят от этиологии кровотечения.
■ Самопроизвольный аборт, э Маточное кровотечение.
з Воспаление матки и придатков.
з Повторный самопроизвольный аборт (невынашивание беременности). и Депрессивное состояние пациентки с ощущением вины (возможно необходима психотерапия).
■ Предлежание плаценты.
□ Некроз гипофиза (синдром Шихана). з Острый некроз почечных канальцев. з Сильное кровотечение.
з Плотное прикрепление плаценты.
■ Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Массивное кровотечение.
Геморрагический шок.
и Коагулопатия потребления (ДВС-синдром).
а Острая почечная недостаточность.
з Симптомокомплекс Кувелера («матка Кувелера») — обширное пропитывание миометрия кровью и попадание её под серозную оболочку матки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ При самопроизвольном аборте дифференциальную диагностику прово дят со следующими заболеваниями.
□ Эктопическая беременность (имплантация плодного яйца вне полос ти матки).
з Полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании, т.е. при осмотре при помощи зеркал).
и Трофобластическая болезнь (увеличение размеров матки больше предполагаемого срока гестации, при УЗИ в полости матки выявляют разрастания, напоминающие гроздья винограда, нет плодного яйца).
□ Дисменорея.
■ При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жиз недеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с ниже пере численными болезнями.
Шеечная беременность.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Разрыв матки.
Заболевания крови.
Разрыв варикозно-расширенных вен влагалища.
Эктопия шейки матки.
э Полипы и рак шейки матки.
При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложнённые аборты, роды, перенесённые операции на матке.
Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты диф ференцируют с предлежанием плаценты и разрывом матки.
592 ■ Глава 16
■ Дифференциальную диагностику также проводят с другими заболева ниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит).
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Уложить пациентку в постель, после мочеиспускания положить лёд на низ живота; не кормить и не поить (возможно в стационаре возникнет необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве под наркозом).
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Каков срок беременности?
Были ли кровянистые выделения из половых путей во время беремен ности, опишите их степень, характер и цвет?
Имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценивают степень тяжести общего состояния больной, определяя час тоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс Альговера.
При самопроизвольном аборте двуручное влагалищно-абдоминальное исследование позволяет оценить размеры и консистенцию матки, сте пень раскрытия шейки матки.
При пальпации живота оценивают изменения формы матки, определя ют её тонус, болезненность, характер предлежащей части.
При предлежании плаценты категорически противопоказаны влага лищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.
Инструментальные исследования. На догоспитальном этапе инструментальные исследования нецелесообразны.
Лечение
Показания к госпитализации. Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя пациентку только на носилках с приподнятым головным концом.
Рекомендации для оставленных дома больных. Беременных с кровяными выделениями из половых путей, независимо от срока беременности, необходимо госпитализировать в стационар.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Перед транспортировкой больной для уменьшения сократительной активности матки не вводят ЛС, уменьшающие родовую деятельность (магния сульфат или папаверин).
Алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи при различных заболеваниях, сопровождающихся акушерским кровотечением, приведены ниже (рис. 16-3, 16-4, 16-5).
Неотложные
состояния в акушерстве и гинекологии
■ 593
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ЛС, применяемые при акушерских кровотечениях приведены ниже.
■ Восполнение ОЦК и стабилизация состояния женщины.
з Препараты гидроксиэтилкрахмала: например, инфукол ГЭК* 6% или 10% р-р по 500-1000 мл или ХАЭС-стерил* 6% или 10% р-р по 500-100 мл в/в капельно (или струйно).
.1 Растворы декстрана с молекулярной массой 30 000—40 000 в дозе 400 мл или р-р желатина в дозе 400 мл в/в капельно (или струйно).
■ При выраженном болевом синдроме показан 5% р-р трамадола в дозе 2 мл.
ш С целью уменьшения сократительной активности показаны магния сульфат в дозе 10 мл 25% р-ра в/м, папаверин по 2 мл 2% р-ра в/м.
■ Для профилактики гипоксии плода назначают 2-3 мл 5% р-ра аскорби новой кислоты и 5 мл 2% р-ра пентоксифиллина в/в.
594
■ Глава 16
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Трамадол назначают под строгим контролем уровня сознания.
Профилактику гипоксии плода проводят во время инфузионной тера пии.
ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ
«Острый живот в гинекологии» — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.
Рис. 16-5. Алгоритм неотложной помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перито-неальными симптомами возможна при следующих заболеваниях. ■ Внутрибрюшное кровотечение
□ Внематочная беременность, к факторам риска которой относят перенесённые ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты, операции на внутренних половых органах, нарушения гормональной функции яичников, генитальный инфантилизм, эндометриоз и повышенную активность трофобласта. При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Такая беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).
596 ■ Глава 16
При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих усло вий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоня ется в брюшную полость. В связи с ритмичным сокращением маточ ной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.
При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в сред нем на 3-4 нед) в результате нарушения внематочной беременнос ти ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стен ку маточной трубы и кровь из повреждённых сосудов попадает в брюшную полость.
э Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но может развиваться и у подростков. Разрыв яичника чаше происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела в результате застойной гиперемии, наличия варикозно расширенных или склерозированных сосудов, склеротических изменений в строме и нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образующаяся гематома вызывает резкие боли из-за нарастания внутрияичникового давления, а затем приводит к разрыву ткани яичника, i Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — это осложнение кисты
или кистомы яичника.
□ Начало заболевания часто связано со следующими факторами.
Резкое изменение положения тела.
Повышение внутрибрюшного давления в результате сильного нату- живания, продолжительного кашля, тяжёлой физической работы.
Нарушение кровоснабжения кисты.
lj При перекруте ножки кисты (кистомы) возникает нарушение кровоснабжения и отёк кисты, кровоизлияние и некроз паренхимы, э Выделяют частичный и полный перекрут ножки кисты (кистомы).
При частичном (постепенном) перекруте ножка изменяет своё положение на 90—180°, в результате чего артериальный ток крови сохраняется, а венозный отток затруднен в связи с компрессией со судов, что ведёт к развитию венозного полнокровия и отёка стенки кисты.
При полном (внезапном) перекруте ножка изменяет своё положе ние на 360° и артериальный кровоток прекращается в результате чего в кисте (кистоме) яичника происходят некробиотические про цессы, появляются перитонеальные симптомы и при инфицирова нии кисты (кистомы) начинается перитонит.
Перфорация гнойных образований яичников
□ К провоцирующим факторам развития гнойных образований придат ков относят:
микробную инвазию;
ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей [физиологического (менструация, роды) или ятрогенного (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероско пия, экстракорпоральное оплодотворение) характера].
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 597
з Пути инфицирования придатков матки.
Интраканаликулярный.
Восходящий.
Гематогенный.
Лимфогенный.
■ Пельвиоперитонит.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Внематочную беременность классифицируют по локализации:
трубная;
яичниковая;
шеечная;
в рудиментарном роге;
брюшная.
По клиническому течению внематочную беременность классифицируют следующим образом.
Прогрессирующая.
Нарушенная:
_| по типу трубного аборта;
з по типу разрыва маточной трубы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Разрыв маточной трубы возникает внезапно и приводит к кровотече нию, обычно массивному (внутрибрюшному). Больных беспокоят ма жущие кровянистые выделения из половых путей (при трубном аборте), односторонние схваткообразные или постоянные боли в низу живота, иррадиирующие в прямую кишку, головокружение, слабость, тошнота, диарея, метеоризм. В анамнезе задержка менструации в течение 4- 8 нед, вероятные признаки беременности. Характерны положительные иммунологические реакции на беременность, ухудшение общего состо яния, бледность кожных покровов и обморочное состояние пациент ки. При продолжающемся кровотечении развивается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений прямо зависит от дефицита ОЦК.
Для апоплексии яичника характерны внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма) и болевой синдром (болевая форма). Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения.
При перекруте ножки кисты (кистомы) яичника беспокоят боли в низу жи вота на стороне поражения (постепенно нарастающие или острые), тошно та, рвота, метеоризм, парез кишечника. При осмотре отмечают напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.
Для воспалительных заболеваний женских половых органов нередко характерна стёртая, малосимптомная клиническая картина (в том чис ле для воспаления придатков матки).
При пиосальпинксе, гное в яичнике и тубоовариальном абсцессе па циентки жалуются на постоянные боли в низу живота преимущест венно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, тахикардию, тошноту, задержку стула, газов, гноевидное отделяемое из
598 ■ Глава 16
половых путей. Боль иррадиирует в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.
■ Перфорация гнойных образований уже в первые часы проявляется слабыми симптомами перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжёлого воспалительного процесса. Характерны интенсивные, иногда ноющие боли, нечёткой локализации, озноб, лихорадка, тахикардия, болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, локальные симптомы раздражения брюшины.
Возможные осложнения заболеваний, сопровождающихся синдромом «острого живота».
Внутрибрюшное кровотечение.
Пельвиоперитонит, перитонит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующей патологией.
J Маточная беременность (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей).
Q Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушен режим питания, в анамнезе хронические заболевания органов пищеварения).
з Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
и Острый аппендицит.
□ Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника.
■ Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифферен цируют с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беремен ностью.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Уложить больную в постель, не кормить и не поить, лёд на низ живота.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
С чем связано начало заболевания.
Когда была последняя нормальная менструация.
Методы контрацепции (важно выяснить наличие внутриматочного контрацептива в полости матки).
Характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные).
При наличии болей — их локализация, иррадиация, длительность.
Наличие повышения температуры тела, ознобы.
Наличие тошноты, рвоты, метеоризма.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При осмотре обращают внимание на следующие признаки.
■ Сведения общего характера (манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и мимика при боли, цвет кожи и слизистых оболочек).
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 599
Признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желёз, пигментация сосков, выделение молозива.
Обложенный сухой язык (воспалительные заболевания половых орга нов, аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит).
Частота дыхания (может быть более 20 в минуту при перитоните, ост рой кровопотере).
Тахикардия (всегда присутствует при «остром животе» любого происхож дения; сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую кровопотерю).
Измерение АД.
з При синдроме «острого живота» артериальной гипертензии не отмечают.
а Артериальная гипотензия бывает обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере при разрыве маточной трубы, разрыве кисты (кистомы), апоплексии яичника.
Живот при осмотре увеличен в объёме при опухолях больших разме ров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий возникает при всех причинах «острого живота».
Пальпация живота.
з При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щёткина— Блюмберга.
□ При кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезёнки) выявляют симптом Куленкампф-фа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).
J При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо.
з При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны.
Перкуссия живота — при внутрибрюшном кровотечении, воспалитель ном выпоте, асците отмечают притупление в отлогих местах (подвздош ных областях), которое перемещается при перемене положения тела.
При внематочной беременности величина матки меньше срока пред полагаемой беременности, а также отмечают боли при смещении шей ки матки и односторонний аднекстумор (опухолевидное образование в области придатков матки, выявляемое при гинекологическом иссле довании).
Инструментальные исследования. Измерение АД.
Лечение
Показания к госпитализации. Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный стационар.
Рекомендации для оставленных дома больных. Всех больных госпитализируют.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Введение обезболивающих ЛС.
600 ■ Глава 16
■ Отсрочка госпитализации.
Алгоритм неотложной помощи при кровотечении при внематочной беременности приведён на рис. 16-6.
Рис. 16-6. Алгоритм неотложной помощи при кровотечении при внематочной беременности.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 601
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамешаю- щих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахма- ла) вплоть до госпитализации.
Назначают антибактериальные ЛС широкого спектра и длительного действия (иефтриаксон по I—2 г в/в или в/м в комбинации с метрони- дазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно или амоксициллин в дозе 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно).
При перекруте ножки кисты (кистоме) яичника на догоспитальном этапе лечения не проводят.
ТОКСИКОЗЫ И ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
Токсикозы и гестозы беременных — патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после её окончания или в раннем послеродовом периоде. Они представляют собой комплекс нарушений обменных процессов во всех органах и системах материнского организма в результате недостаточности адаптации к новым условиям, связанным с внутриутробным развитием плода.
Частота гестозов составляет 8—16% среди всех беременных; в стационарах высокого риска она равна 30% и более. Среди причин материнской смертности 20—25% случаев приходится на долю гестозов, перинатальная смертность при этом заболевании в 3—4 раза превышает среднюю. Ежегодно в мире умирает около 600 тыс. женщин от причин, связанных с беременностью и родами. Среди этих причин преэклампсия и эклампсия занимают одно из первых мест. Уровень материнской смертности, связанной с эклампсией, составляет около 10%.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Токсикозы — осложнения, связанные с беременностью, которые проявляются в ранние сроки беременности, чаще в первые 3 месяца. Если же клинические симптомы наиболее выражены во II и III триместре беременности, можно говорить о гестозах.
К токсикозам относят часто встречающиеся слюнотечение, рвоту беременных, а также такие редкие формы токсикоза как хорея беременных, остеомаляция, бронхиальная астма беременных, дерматозы, тетания, острая жёлтая дистрофия печени.
Термин «гестоз» объединяет ряд патологических состояний, характеризующихся полиорганной функциональной недостаточностью с нарушением функции почек, печени, сосудистой и нервной систем, фетоплацентарного комплекса.
Причинами неотложных состояний могут быть неукротимая рвота беременных, преэклампсия, эклампсия, тяжёлые формы гестозов.
Этиология токсикозов и гестозов остаётся не до конца выясненной. В последние годы убедительно показано значение в их развитии сопутствующей соматической патологии (фоновые заболевания), особенно заболеваний почек (пиелонефрит), гипертонической болезни, эндокринопатий
602 ■ Глава 16
(сахарный диабет), пороков сердца, резус-несовместимой беременности, часто на фоне перенесённых во время беременности инфекционных заболеваний (грипп, ОРЗ).
Выделяют фоновые состояния, способствующие возникновению гесто-зов: первородящие моложе 18 и старше 28 лет, профессиональные вредности, генетическая предрасположенность, несбалансированное питание, неблагоприятные бытовые условия, неустроенность и противоречия в семейной жизни. Фоновые заболевания и состояния способствуют нарушению адаптации к развивающейся беременности, что проявляется развитием гестоза.
В патогенезе гестозов ведущими являются генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменение реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена, повышается вязкость крови, замедляется кровоток, появляются объёмы медленно циркулирующих и не циркулирующих эритроцитов, происходит их лизис с освобождением кровяного тромбопластина и развитием хронической формы ДВС-синдрома. Нарушения кровообращения приводят к развитию дистрофических и некротических изменений в тканях. В первую очередь при этом поражаются ЦНС. печень, почки, лёгкие, система маточно-пла-центарного кровообращения.
Если беременность наступила у больной женщины (гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринопатия и др.), то плацента исходно развивается в неблагоприятных условиях. Нарушается её микроструктура, плацента становится легко проницаема для антигенов плода. В различной степени снижаются все функции плаценты: дыхательная (гипоксия плода), питательная (гипотрофия, задержка внутриутробного развития), защитная (опасность внутриутробного инфицирования), выделительная (маловодие).
Вторым типичным звеном поражения являются почки. Мочевыделитель-ная система начинает страдать раньше других и больше других органов. Постепенно нарушаются все основные функции почек: фильтрационная, концентрационная, реабсорбционная, выделительная, гормональная и ре-гуляторная. Снижение этих свойств нарушает регуляцию в организме беременной АД, ОЦК. объёма циркулирующей плазмы, осмолярности плазмы, плотности и кислотности мочи. В условиях выраженного нарушения микроциркуляции, хронической тканевой гипоксии в той или иной степени вовлекается печень. Морфологической основой печёночной недостаточности являются дистрофические изменения паренхимы печени, либо жировое перерождение гепатоцитов (острый жировой гепатоз), либо нарушение обмена холестерина.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По клинической форме гестозы классифицируют следующим образом.
Чистый — развивается в конце 3-го триместра, недлительного тече ния.
Сочетанный — возникает на фоне артериальной гипертензии, заболе ваний почек, печени, нейроэндокринной системы.
Неклассифицированный — отсутствие достаточной информации для диагноза.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 603
ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Слюнотечение, рвота и неукротимая рвота беременных — это различная степень выраженности токсикоза. Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. При тяжёлой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это приводит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.
Клиника рвоты беременных проявляется ведущим симптомом — рвотой. При лёгкой степени рвоты беременных общее состояние больной остаётся удовлетворительным. Рвота наблюдается 2—3 раза в сутки, чаше после еды.
При средней степени рвоты беременных отмечают ухудшение общего состояния больной, рвоту 10—12 раз в сутки и уже не связанную с приёмом пищи, потерю массы тела до 2—3 кг в месяц, тахикардию до 100 в минуту, ацетонурию и иногда субфебрильную температуру.
При неукротимой рвоте беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20—25 раз в сутки, развивается обезвоживание, тахикардия достигает 110-120 в минуту. Нередко имеет место артериальная гипотензия. выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Общее состояние больной становится тяжёлым.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Острый аппендицит, кишечная непроходимость, пищевые отравления, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, тиреотоксикоз, трофобласти-ческая болезнь (пузырный занос), острый панкреатит, язвенная болезнь, пиелонефрит, почечная колика.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Уложить беременную в постель, прекратить приём ЛС. До уточнения диагноза — не кормить, не поить.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Какая беременность по счету, состоит ли на учёте в женской консуль тации, резус-принадлежность, были ли изменения в анализах крови и мочи.
Перенесённые и хронические заболевания ЖКТ.
Перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причина острой тошноты и рвоты.
Частота, интенсивность тошноты и рвоты.
Характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и пато логические примеси (кровь, слизь, желчь, съеденная пища).
Приводит ли рвота к облегчению состояния.
604 ■ Глава 16
ш Обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общая длительность рвоты.
Какие ЛС применялись или меры предпринимались для лечения рвоты.
Потеря в весе.
Снижение диуреза, запоры.
Повышение температуры тела.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Необходимо:
Оценить общее состояние беременной.
Уточнить срок беременности.
Выявить и оценить выраженность пищеварительных расстройств и обезвоживания организма.
Выявить и оценить выраженность системной интоксикации — тахи кардия, артериальная гипотензия, тахипноэ.
Диагностировать клинически значимую дегидратацию: снижение тур- гора кожи, сухость кожи, выраженный кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»), сухой язык, запах ацетона изо рта; при паль пации — болезненность печени; снижение диуреза, отсутствие стула.
Инструментальные исследования. Измерение АД.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При лёгкой форме рвоты беременных (рвота не более 5—6 раз в сутки, снижение аппетита, больная не теряет в весе; температура тела остается в пределах нормы; анализы крови мочи без патологических изменений) лечение амбулаторное под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел.
При тяжёлом течении токсикоза больных госпитализируют в гинекологические отделения или отделение патологии беременных акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных желательно доставлять в гинекологическое отделение или акушерский стационар многопрофильной больницы.
Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под контролем АД, частоты пульса и дыхания.
Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе
Для снятия рвоты необходимо ввести дроперидол: 0,25% р-р дропери- дола — 0,5—1,0 мл в/м или в/в, возможно введение 2 мл метоклопра- мида в/м с последующим введением 2 мл 0,5% р-ра диазепама (рела- ниум") в/м.
Для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных ги- поволемического шока в/в вводят полиионные растворы лактосоль®. хлосоль', трометамол, изотонический раствор натрия хлорида, а также 5% р-р декстрозы.
Для борьбы с интоксикацией в/в вводят 500 мл гемодеза-Н-Н".
При метаболическом ацидозе вводят 100-150 мл 4% р-ра натрия гид рокарбоната. С этой же целью вводят 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кис лоты и 1 мл 5% р-ра тиамина.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 605
Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии следует в/в ввести 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина.
Сердечные гликозиды (ландыша гликозид, строфантин-К) беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем ЭКГ(!).
Нельзя вводить прессорные амины (допамин).
Инфузионную терапию необходимо проводить на фоне оксигенотера- пии.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
Пациентке сообщают о том, что состояние временное и обычно разрешается в течение I триместра. Рекомендуют по возможности избегать приёма лекарств. Лучше приостановить приём препаратов железа до разрешения тошноты. Перед тем, как вставать с постели, рекомендуют съесть сухое печенье. В связи со снижением аппетита рекомендовать приём разнообразной пиши по желанию, которую следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2—3 ч в положении лёжа. Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определённые продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Немаловажен лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. Обязательно — патронаж врача женской консультации.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Неадекватная оценка тяжести состояния беременной, что приводит к отсрочке госпитализации. Пренебрежение инфузионной терапией при рвоте беременных средней тяжести и тяжёлой. Применение сердечных гликози-дов для купирования тахикардии.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Дроперидол даёт кратковременный (около 0,5—1 ч), но сильный нейролептический эффект, обладает также противошоковыми и противорвотными свойствами, снижает АД. Усиливает действие анальгетиков и наркотиков. Эффект при внутривенном введении проявляется через 2-5 мин, достигает максимума через 20—30 мин и продолжается до 2—3 ч. Выпускают в ампулах по 5 и 10 мл 0, 25% р-ра (12,5 и 25 мг). Вводят в/м или в/в (медленно или капельно) по 2,5—5 мг (1—2 мл), часто применяют в сочетании с опи-оидным анальгетиком фентанилом.
Диазепам — анксиолитический препарат (транквилизатор), приводит к снятию эмоционального напряжения, подавляет чувство тревоги, страха, оказывает седативное и умеренное снотворное действие. Проникает через плацентарный барьер. При одновременном приёме со снотворными, седа-тивными препаратами наблюдают резкое усиление угнетающего действия на ЦНС. Выпускают в ампулах по 1 мл (5 мг), вводят в/м или в/в.
Трометамол — антиаиидотическое средство системного действия (диуретическое, нормализующее кислотно-щелочное равновесие, осмодиуретик). В отличие от натрия гидрокарбоната, не повышает содержания углекислого газа в крови, проникает через клеточные мембраны и устраняет внутриклеточный ацидоз. Не связывается с белками крови, полностью выводится почками в неизменённом виде. Выпускают во флаконах по 250 мл в виде 3,66% водного раствора для инфузий, вводят только в/в медленно (120 кап/мин
606