Обморок

Статья «Обморок» находится также в разделе 3 «Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы»

Обморок — внезапная кратковременная потеря сознания вследствие пре­ходящих нарушений мозгового кровообращения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины обмороков у детей приведены ниже.

65535. Нарушение нервной регуляции сосудов (ортостатические, синокаро- тидные, рефлекторные обмороки).

65535. Кардиогенные обмороки (при тахиаритмиях и брадиаритмиях, парок- сизмальной тахикардии, пороках сердца).

65535. Гипогликемические состояния.

65535. Инфекции, интоксикации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обмороку часто предшествуют тошнота, зевота, потливость, слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах. В дальнейшем воз­никает потеря сознания, резкая бледность, снижение мышечного тонуса, расширение зрачков. Дыхание поверхностное. Пульс слабого наполнения, АД снижено, тоны сердца приглушены.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Обморок следует дифференцировать с коматозными состояниями (обыч­но с более длительным нарушением сознания), эпилептическим припад­ком (наличие судорог).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Обмороки в анамнезе, длительность бессознательного состояния, болез­ни, способные вызвать обморок (см. выше). Попытаться установить непо­средственную причину обморока.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обратить внимание на частоту и наполнение пульса, тоны сердца, запах ацетона, тонус мышц и сухожильные рефлексы. Инструментальные исследования. Определение АД, ЭКГ.

Лечение

65535. Следует уложить ребёнка горизонтально, приподнять ножной конец, обеспечить доступ свежего воздуха.

65535. Проводят рефлекторные воздействия: обрызгивают лицо водой, дают вдохнуть пары аммиака.

65536. Неотложные состояния в педиатрии ■ 651

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Подозрение на органическую причину обморока. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

При отсутствии органической причины обморока — устранение причи­ны, его вызвавшей, полупостельный режим до нормализации самочувст­вия.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Опасность просмотреть органическую природу обморока. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В табл. 17-4 приведены Л С, применяемые при обмороке. Таблица 17-4. Лекарственные средства, применяемые при обмороке

Лекарственное средство,	Примечание
доза и способ применения
10% р-р кофеина в дозе 0,1 мл/год жизни или	При затянувшемся обмороке
никетамид в дозе 0,1 мл/год жизни
1% р-р фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни	При выраженной артериальной
в/в струйно	гипотензии
20—40% р-р декстрозы в дозе 2 мл/кг в/в	При гипогликемическом
струйно	состоянии
Непрямой массаж сердца и 0,1% р-р атропина	В тяжёлых случаях, при
в дозе 0,01 мл/кг в/в струйно	выраженной брадикардии и
	приступе Морганьи—Адамса—
	Стокса

КОЛЛАПС

Коллапс — более тяжёлая, чем обморок, форма острой сосудистой недо­статочности, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением ОЦК, симптомами гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины коллапса у детей приведены ниже.

65535. Тяжёлое течение инфекционных заболеваний (грипп, пневмония, пие­ лонефрит, кишечные инфекции и др.).

65535. Тяжёлая травма.

65535. Острая кровопотеря.

65535. Острая надпочечниковая недостаточность.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют 3 фазы коллапса: симптоматическую, ваготоническую и пара­литическую.

652 ■ Глава 17

65535. Симптоматическая фаза: характерны возбуждение ребёнка, повышение мышечного тонуса, бледность и мраморность кожи, похолодание кис­ тей и стоп, тахикардия, нормальное или повышенное АД.

65535. Ваготоническая фаза: заторможенность, адинамия, снижение мышеч­ ного тонуса, серо-цианотичный оттенок кожи и слизистых оболочек, акроиианоз, снижение АД, брадикардия, патологический тип дыхания, олигурия.

65535. Паралитическая фаза: характерно отсутствие сознания и угнетение реф­ лексов, появление на коже сине-багровых пятен, брадикардия, бра- дипноэ, снижение АД до критических цифр, анурия. При отсутствии неотложной помощи развивается летальный исход.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

65535. Следует уложить ребёнка горизонтально с запрокинутой головой, обло­ жить теплыми грелками, обеспечить приток свежего воздуха.

65535. Необходимо обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия коллапса приведена в табл. 17-5. Таблица 17-5. Лекарственная терапия коллапса

Неотложные состояния в педиатрии ■ 653

Окончание табл. 17-5

ШОК

Шок — остро развивающийся патологический процесс, характеризую­щийся резким снижением тканевой перфузии, тяжёлыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от причин возникновения различают следующие формы шока.

65535. Гиповолемический шок развивается в результате резкого уменьшения объёма ОЦК или обезвоживания при следующих патологических со­ стояниях: травма, ожоги, кишечные инфекции, перитонит, кишечная непроходимость, полиурия.

65535. Кардиогенный шок возникает при резком снижении сердечного выброса в результате недостаточности насосной функции сердца или наруше­ ния венозного притока к сердцу в результате септического процесса, тяжёлой травмы грудной клетки, перикардита, ТЭЛА, расслаивания аневризмы аорты и др.

ш Распределительный, или вазогенный шок связан с непосредственным воздействием поражающего фактора на сосудистую стенку и вызываю­щим депонирование крови в венозных бассейнах при сепсисе, анафи­лаксии, острой гормональной недостаточности, нейротоксикозе, коме различного генеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств кровообращения.

65535. Компенсированная фаза: сознание ясное, часто ребёнок возбужден; от­ мечают тахикардию, нормальное или повышенное АД, бледность или мраморность кожи, цианоз губ, конечности холодные на ощупь, цент­ ральное венозное давление снижено до 40-20 мм водн.ст.

65535. Фаза выраженного шока: ребёнок заторможен, систолическое АД ниже 80 мм рт.ст., пульс нитевидный, ЧСС может увеличиваться до 150% от возрастной нормы; отмечают резкую бледность кожи, тахипноэ, акро- цианоз, олигурию, пульс слабый, центральное венозное давление со­ ставляет менее 20 мм водн. ст.

65535. Декомпенсированная фаза: характерны выраженные нарушения созна­ ния вплоть до комы, мышечная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., распространённый цианоз кожи и слизистых оболочек, нитевидный пульс, анурия; центральное венозное давление становится отрицательным.

65536. 654 ■ Глава 17

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение

Терапия зависит от варианта шока и требует коррекции основного забо­левания. Неотложная помощь при любом виде шока включает следующие мероприятия.

65535. Следует придать горизонтальное положение ребёнку с приподнятыми нижними конечностями и обеспечить свободную проходимость дыха­ тельных путей.

65535. Устраняют основную причину развития шока (остановка кровотечения, купирование болевого синдрома, прекращение введения аллергена, ус­ транение напряженного пневмоторакса и др.).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия при любом виде шока приведена в табл. 17-6. Таблица 17-6. Лекарственная терапия при любом виде шока

Лекарственное средство,	Примечание
доза и способы применения
Увлажнённый 100% кислород через маску или
носовой катетер
Инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида, растворов	При признаках декомпенсации
декстрана, 5% р-ра альбумина из расчёта	кровообращения и низком
20 мл/кг массы тела в час	центральном венозном
	давлении
Допамин в/в в дозе 6—8—10 мкг/кг массы тела	При артериальной гипотензии
в минуту
20-40% р-р декстрозы в/в в дозе 2 мл/кг	Коррекция гипогликемии
массы тела

Коррекция метаболического ацидоза, надпочечниковой недостаточности

Лекарственная терапия анафилактического шока приведена в табл. 17-7. Таблица 17-7. Лекарственная терапия анафилактического шока

Лекарственное средство, доза и способы применения

Примечание

0,1% р-р эпинефрина в/м в дозе 0,05—0,1 мл/год жизни

3% р-р преднизолона в/м в дозе 5 мг/кг массы тела

1% р-р дифенгидрамина (димедрол") в/м по 0,05 мл/кг массы тела или 2% р-р хлоропирамина (супрастин'*) в/м по 0,1-0,15 мл/год жизни

Неотложные состояния в педиатрии ■ 655

Окончание табл. 17-7

Обкалывание места инъекции 0,1% р-ром	При подкожном введении
эпинефрина в дозе 0,1 мл/год жизни.	аллергена
разведённого в 5 мл 0.9% р-ра натрия хлорида.
прикладывание льда
0,1% р-р эпинефрина в/в в дозе 0,05—0,1 мл/год	После пункции вены
жизни, разведённого в 10 мл 0,9% р-ра натрия
хлорида
Преднизолон в дозе 2—4 мг/кг массы тела или	После пункции вены
гидрокортизон по 4—8 мг/кг массы тела или
дексаметазон в дозе 0,3—0,6 мг/кг массы тела
в/в
0,9% р-р натрия хлорида, раствор Рингера* в/в в
дозе 20 мл/кг массы тела в течение 20—30 мин, в
дальнейшем растворы декстрана в/в по 10 мл/кг
массы тела
0,2% р-р норэпинефрина в/в по 0,1 мл/год	При выраженной
жизни	артериальной гипотензии
1% р-р фенилэфрина в/в в дозе 0,1 мл/год	При выраженной
жизни	артериальной гипотензии
Оксигенотерапия	При бронхоспазме
2,4% р-р аминофиллина в/в в дозе 0,5—1,0	При бронхоспазме
мл/год жизни, разведённого в 20 мл 0,9% р-ра
натрия хлорида

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

65535. Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, ЧСС_? АД, аускультативной картины в лёгких.

65535. При артериальной гипотензии допамин вводят под контролем АД и ЧСС. Методика введения допамина приведена ниже.

65535. «Матричный» раствор готовят путём разведения официнального рас­ твора (содержащего в 1 мл 40 мг допамина) в 100 раз в 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы.

65535. Приготовленный раствор вводят в/в капельно или струйно, доза за­ висит от задач терапии. Введение этого раствора:

65535. в дозе 0,3 мл/кг массы тела в час (2 мкг/кг массы тела в минуту) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез;

65535. в дозе 0,6 мл/кг массы тела в час (4 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объём кровообращения);

65535. в дозе 1,2 мл/кг массы тела в час (8 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает сосудосуживающий эффект.

■ При подкожном введении аллергена наряду с обкалыванием места инъ­ екции раствором эпинефрина и прикладыванием льда, накладывают жгут выше места введения аллергена. При внутримышечном введении

656 ■ Глава 17

аллергена обкалывание не производят, поскольку эпинефрин расширя­ет сосуды мышц.

■ Общая схема лекарственной терапии анафилактического шока (гормо­ нотерапия, кардиотонические ЛС, антигистаминные ЛС, инфузион- ная терапия) практически универсальна для лечения остальных видов шока, посиндромная терапия которых может быть дополнена приме­ нением обезболивающих средств (тримеперидина, морфина), аналь- гетических, противосудорожных, антибактериальных ЛС. В тяжёлых случаях развития шока необходимо включать в терапию комплекс сер­ дечно-лёгочной реанимации с последующей госпитализацией больного в реанимационное отделение.