Глава 16

или 500 мл/ч). Быстрое введение допускают только в исключительных слу­чаях (ацидоз после остановки сердца — до 60 мл/мин). Возможно угнетение дыхания, артериальная гипотензия, гипогликемия.

ГЕСТОЗЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К достоверным признакам гестоза следует отнести наличие во второй половине беременности основных клинических симптомов: протеинурии, артериальной гипертензии, отёков и их сочетаний с учётом возможного преобладания одного над другим.

Для оценки степени тяжести гестоза на догоспитальном этапе целесообразно использование шкалы Гоека в модификации Г.М. Савельевой (табл. 16-1).

Таблица 16-1. Оценка степени тяжести гестоза (шкала Гоека в модификации Г.М. Савельевой)

Симптомы	Баллы
	0	1	2	3
Отёки	Нет	На голенях	На голенях	Генерали-
		или патологи-	и передней	зованные
		ческая прибав-	брюшной
		ка в весе	стенке
Протеинурия	Нет	От 0,033 до	От 0,132 до	1,0 и более
(белок в %о)		0.132	1,0
Систолическое АД	Ниже 130	От 130до 150	От 150 до 170	170 и выше
(мм рт.ст.)
Диастолическое	До 85	От 85 до 90	От 90 до ПО	ПО и выше
АД (мм рт.ст.)
Срок	Нет	36-40 нед	30-35 нед	24-30 нед
беременности, при
котором впервые
диагностирован
гестоз
Гипотрофия плода	Нет	Нет	Отставание в	Отставание в
			развитии на	развитии на
			1—2 нед	3 нед и более
Фоновые	Нет	Проявление	Проявление	Проявление
заболевания		заболевания	заболевания	заболевания
		до беремен-	во время	до и во время
		ности	беременности	беременности

Индекс гестоза:

65535. до 7 баллов — лёгкая форма гестоза;

65535. 8—11 баллов — гестоз средней тяжести;

65535. 12 и более — тяжёлая форма гестоза.

65535. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 607

Для оценки тяжести гестоза используют результаты исследования глазно­го дна. При лёгких формах гестоза отмечают неравномерность сосудов сет­чатой оболочки глазного дна, при нарастании тяжести гестоза появляется отёк сетчатки, возможны кровоизлияния и дистрофические изменения.

К критическим формам гестоза, которые требуют быстрого родоразре-шения, относят:

65535. преэклампсию;

65535. эклампсию;

65535. эклампсическую кому;

65535. тяжёлые повреждения печени — HELLP-синдром, острый жировой ге- патоз, острую почечно-печёночную недостаточность, острую подкап- сульную гематому, разрыв капсулы печени;

65535. преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты;

65535. развившиеся на фоне гестоза осложнения тяжёлой гипертензии со сто­ роны глаз (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойку сетчатки).

Преэклампсия — критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжёлой форме гестоза — эклампсии. Патофизиологической осно­вой синдрома является нарушение и недостаточность мозгового кровообра­щения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, лёгких, сердечно-сосудистой системы.

Характерны различные комбинации следующих симптомов:

65535. головная боль, чаще в затылочной и височной областях;

65535. расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами;

65535. боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головными болями;

65535. тошнота, рвота;

65535. «судорожная готовность» — гиперрефлексия;

65535. психическое возбуждение или, напротив, угнетенное состояние;

65535. повышение АД до критического уровня 170/110 мм рт.ст. и выше;

65535. олигурия — диурез 600 мл и ниже;

65535. низкий часовой диурез — менее 60 мл/час;

65535. генерализованные отёки;

65535. кожный геморрагический синдром в виде петехий.

Эклампсия. Если период преэклампсии по каким-либо причинам про­пущен или терапия была неадекватной, развивается эклампсия. Эклам­псия — острый отёк мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга.

Клиническая картина эклампсии складывается из четырёх периодов:

1. Предсудорожный период — длительность 20-30 сек. Отмечают мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксиро­ ванный в одну сторону застывший взгляд.

2. Период тонических судорог — длительность 20-30 сек. Вслед за подер­ гиванием верхних конечностей голова запрокидывается, тело вытяги­ вается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощу­ пывается, происходит утрата сознания.

608 ■ Глава 16

3. Период клонических судорог: клонические судороги, так же как и тони­ ческие, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены.

4. Период разрешения припадка — происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в созна­ ние, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка 1,5-2 мин.

Эклампсия крайне опасна даже при наличии одного припадка, так как в момент приступа может произойти кровоизлияние в жизненно важные центры мозга (прорыв крови в желудочки мозга).

Клинические формы эклампсии:

65535. отдельные припадки;

65535. серия судорожных припадков (статус экламптикус);

65535. бессудорожная (самая тяжёлая).

Экламптическая кома и постэкламптическая кома — результат тяжёлого гипоксического и метаболического повреждения мозга, проявляющегося ишемическим или геморрагическим инсультом, острым отёком мозга (ко­торый не удалось купировать) или диффузным сосудистым нарушением функций полушарий мозга, ствола или ретикулярной формации.

В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелей­шие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз.

Иногда кома переходит в сопор. На фоне глубокого торможения пси­хической активности могут иметь место отдельные элементы сознания и ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения.

Неблагоприятные прогностические признаки:

65535. гипертермия;

65535. расстройство дыхания;

65535. снижение АД;

65535. анурия.

Острый жировой гепатоз. Развивается в последнем триместре беремен­ности на фоне длительно текущего гестоза. Патогенез этого поражения печени заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов без реакции воспаления и некроза. Основными клиническими симптомами являются: анорексия, резкая слабость, тошнота, признаки геморрагичес­кого диатеза (рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен), олигурия. В более поздней стадии — желтуха. Прогноз крайне неблагоприятный, ле­тальность составляет 70—80%.

HELLP-синдром. Название этот синдром получил по начальным буквам ведущих симптомов (Hemolysis — гемолиз; Elevated Liver enzymes — по­вышение печёночных ферментов; Low Platelet — тромбоцитопения). Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического ДВС-синдрома и почечно-печёночной недостаточности (нефрогепатопатии). Синдром развивается остро. Появляется резкая слабость, одышка, сер­дцебиение, боли в пояснице, нередко повышение температуры, чувство страха. Характерны изменения на ЭКГ (увеличение амплитуды зубца Т при сужении его основания и заострении верхушки, смещение книзу ин­тервала QT, замедление внутрижелудочковой проводимости, исчезнове­ние зубца Р).

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 609

Острая печёночно-почечная недостаточность является следствием и тер­минальной стадией тяжёлого гестоза. Диагностировать острую печёноч-но-почечную недостаточность не просто, так как при этом состоянии преобладают симптомы, характерные для коагулопатии, интоксикации, кровотечения, преэклампсии.

Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени — крайне тяжёлые осложнения гестоза, почти всегда приводящие к летальному исхо­ду. В основе лежат сосудистые нарушения, типичные для позднего гестоза, или внутрипечёночные паренхиматозные поражения. Основные симпто­мы — острые нарастающие боли в правом подреберье, признаки острой кровопотери.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Типич­ные клинические симптомы — острые боли внизу живота, артериальная гипотензия, тахикардия. Наружного кровотечения может не быть, если от­слойка имеет не краевой, а центральный характер.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо исключить:

65535. диабетическую кому;

65535. уремическую кому;

65535. печёночную кому;

65535. острую гипертоническую энцефалопатию;

65535. эпилепсию.

Диабетическая кома развивается у больной, ранее страдавшей диабетом, который иногда протекает скрыто, и коматозное состояние может быть первым проявлением заболевания. Клиническая картина при диабетичес­кой коме характеризуется постепенно наступающей потерей сознания. Ды­хание становиться шумным, глубоким и редким. В выдыхаемом воздухе определяют запах ацетона. Характерным симптомом диабетической комы является гипотония глазных яблок. Мышиы расслаблены. Зрачки обычно сужены, сухожильные рефлексы снижены.

Уремическая кома развивается в результате недостаточности функции по­чек при различных их заболеваниях. Развивается постепенно. Первыми по­являются признаки диспепсии (потеря аппетита, сухость во рту, тошнота, быстрая потеря в весе), затем появляются поносы и боли внизу живота, что связано с выделением мочевины слизистой ЖКТ. Больные жалуются на повышенную жажду. Кожа сухая с большим количеством расчёсов и кро­воизлияний. Наблюдается артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка сердца, запах аммиака изо рта. Температура тела снижается. Зрачки резко сужены.

Печёночная кома возникает в результате резкого нарушения функции пе­чени при поражении её паренхимы. При распознавании печёночной комы имеют значение указания на перенесённую болезнь Боткина, исходом ко­торой может стать острая дистрофия печени. При печёночной коме больная лежит неподвижно, не реагируя даже на сильные внешние раздражители, и только издает стон при пальпации печени. Сильно выражена желтуха. Изо рта чувствуется своеобразный сладковатый «печёночный» запах. Живот вздут, печень уменьшена в размерах. Пульс частый, аритмичный.

610 ■ Глава 16

Клонические судороги при острой гипертонической энцефалопатии на­поминают таковые при эклампсии. Дифференциальный диагноз между указанными заболеваниями представляет значительные трудности. Указа­ния на повышение АД до наступления беременности или в первые её меся­цы, изменения со стороны сердца (гипертрофия левого желудочка, акцент второго тона на аорте, изменения на ЭКГ) свидетельствуют о гипертони­ческой болезни. Всё это вместе взятое позволяет отличить эклампсию от гипертонической болезни и поставить правильный диагноз.

При эпилепсии обычно имеются указания на судорожные припадки до беременности или в её первые месяцы. Отсутствие отёков, альбуминурии и артериальной гипертензии помогает отличить эпилепсию от эклампсии. Перед эпилептическим припадком больная обычно вскрикивает, а после припадка быстро приходит в сознание. Также наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

Истерические припадки не нарушают общего состояния, сознание со­хранено и нет симптомов, характерных для позднего гестоза.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Создать в помещении лечебно-охранительный режим: исключить ис­точники шума, занавесить шторы, не оставлять пациентку в одиночестве. Придать пациентке фовлеровское положение (с приподнятым головным концом); держать наготове ложку, обёрнутую марлей (для введения в рот и восстановления проходимости верхних дыхательных путей при возникно­вении судорог). Следить за актом дыхания.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

65535. Патологическая прибавка массы тела (более 400 г в 1 нед).

65535. Неравномерная прибавка массы тела со снижением в ответ на приём диуретиков и последующим быстрым повышением.

65535. Нарастание отёков.

65535. Изменения в анализах мочи (протеинурия).

65535. Уменьшение суточного диуреза.

65535. Появление зуда кожных покровов, желтушного окрашивания склер.

65535. Повышение АД.

65535. Стрессовые ситуации дома, в семье, на работе.

65535. Появление головных болей, головокружения.

65535. Нарушения зрения (туман перед глазами, мелькание «мушек»).

65535. Заторможенность, вялость, бессонница.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обратить внимание на:

65535. общее состояние беременной;

65535. состояние кожных покровов;

65535. зрачковые и сухожильные рефлексы;

65535. степень нарушения сознания больной;

65536. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 611

65535. видимые отёки нижних конечностей, одутловатость лица;

65535. превышение АД по сравнению с исходным (до беременности) на 20- 25 мм рт.ст.;

65535. частоту пульса, дыхания и сердцебиения.

Инструментальные исследования. Измерение АД на периферических ар­териях.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Во всех случаях гестоза обязательна незамедлительная госпитализация беременной в акушерский стационар: при нетяжёлом течении заболева­ния — в отделение патологии беременных, при тяжёлом — в акушерское реанимационное отделение.

Всех больных доставляют через приёмное отделение акушерского стаци­онара. Однако в случае транспортировки беременной с преэклампсией или эклампсией целесообразно сообщить в соответствующий стационар о ско­рой доставке туда тяжелобольной. Всех беременных и рожениц госпитали­зируют только санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала (фельдшера, лучше врача). Предпочтительна транспортировка в специализированной реанимационной машине. При наличии в городе, районе специализированной акушерской реанимационной бригады скорой помощи транспортировку должна осуществлять эта бригада. Беременные с нефропатией могут быть транспортированы в положении сидя. При преэк-лампсии и эклампсии обязательна транспортировка на носилках, в сопро­вождении врача с передачей больной непосредственно врачу стационара.

Лечебно-тактические мероприятия при гестозе тяжёлой степени должны быть направлены на:

65535. медикаментозное обеспечение лечебно-охранительного режима бере­ менной (роженицы или родильницы);

65535. лечение гестоза, в том числе устранение генерализованного спазма со­ судов и снижение АД, нормализацию обшей гемодинамики и микро­ циркуляции в жизненно важных органах, коррекцию метаболических нарушений и восстановление гомеостаза;

65535. поддержание жизнедеятельности плода;

65535. бережное родоразрешение в интересах матери и плода.

Оказание неотложной помощи беременным с гестозом тяжёлой степени необходимо начинать как можно раньше, на догоспитальном этапе (дома, в женской консультации, в машине СМП).

65535. Самое главное мероприятие — создание лечебно-охранительного ре­ жима путём нейролептаналгезии. С этой целью следует начать внут­ ривенное или внутримышечное введение 2 мл 0,5% р-ра диазепама и I мл 2,5% р-ра прометазина (или 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина); в/м или в/в 2 мл 0,25% р-ра дроперидола (под контролем АД!). Нейролепт- аналгезию можно усилить введением 1 мл 2% р-ра тримеперидина или 1 мл 0,005% р-ра фентанила.

65535. Внутримышечно вводят 3—4 мл 1% р-ра бендазола и 2—4 мл 2% р-ра папаверина.

65535. Необходимо начать введение 25% р-ра магния сульфата по одной из ниже приводимых схем. Магния сульфат оказывает успокаивающее

65536. 612 ■ Глава 16

действие на ЦНС и уменьшает судорожную готовность; оказывает ги­потензивное и диуретическое действие.

j По схеме Бровкина: в/м 24 мл. что соответствует 6 г сухого вещества 25% р-ра магния сульфата, 4 раза через 4 часа. Препарат вводят вмес­те с 5 мл 0.5% р-ра прокаина в верхненаружный квадрант ягодицы длинной иглой обязательно на фоне предварительной нейролептана-лгезии (диазепам, дроперидол, дифенгидрамин), так как боль может спровоцировать приступы эклампсии.

j Первую инъекцию 25% р-ра магния сульфата можно сделать в/в в ко­личестве 10—12 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлори­да, а последующие инъекции — в/м; скорость в/в введения препарата 16—18—30 капель в минуту.

э При тяжёлых формах гестоза вводят в/в капельно 30 мл 25% р-ра магния сульфата, что соответствует 7,5 г сухого вещества, разведён­ного в 400 мл реополиглюкина' или в 300 мл изотонического рас­твора натрия хлорида; скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, а затем 15—30 капель в минуту под контролем АД, частоты дыхания и выраженности коленных рефлексов. а В любом варианте дата и время введения магния сульфата должны

быть указаны в сопроводительном листе(!).

i В качестве гипотензивных средств при оказании неотложной по­мощи женщинам с гестозами могут быть использованы следующие препараты: под язык гидралазин по 0,01 г или пропранолол по 0,01 г, или клонидин в таблетках по 0,000075 г или 0,00015 г. При АД 160/100 мм рт.ст. и выше клонидин может быть использован п/к, в/м или в/в в дозе 0,5—1 мл 0,01% р-ра, для внутривенного введения раствор клонидина разводят в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

i Если гестоз протекает на фоне гипертонической болезни, то можно (очень осторожно!) вводить такие препараты как темехин", азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат, нифедипин, нитропруссид на­трия. В целях профилактики неуправляемой гипотензии нежелательно снижение систолического АД у беременных менее 135—140 мм рт.ст., резкое снижение АД вызывает тахикардию у внутриутробного плода, i С целью профилактики гипоксии внутриутробного плода вводят 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 5 мл 5% р-ра унитиола* в 20 мл 40% р-ра декстрозы.

i Обязательным компонентом лечения тяжёлых форм гестоза является инфузионная терапия. С этой целью в/в капельно целесообразно вве­дение: мафусола* 400 мл; при его отсутствии — трисоля* или хлосоля* в количестве 200-250 мл, или лактосоля® 500 мл. Объём инфузионной терапии при гестозе тяжёлой степени, преэклампсии и эклампсии не должен превышать 600—800 мл (при сохранённом диурезе!), i Для улучшения реологических свойств крови в/в капельно вводят де-

кстраны — 400 мл реополиглюкин", реоглюман* или рондекс*. i При выраженной тахикардии применяют сердечные гликозиды: 0,5-1 мл 0,05% р-ра строфантина-К или 0,5—1 мл 0,06% р-ра ландыша гли-козида в/в в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, i В конце инфузии в/в струйно вводят 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 613

65535. При отсутствии эффекта от проводимой терапии у беременных с гес- тозом тяжёлой степени применяют диуретические препараты. На фоне инфузионной терапии вводят фуросемид в дозе 20—40—60—80 мг в за­ висимости от нарушений водно-солевого обмена и симптомов отёка мозга.

65535. Лечение гестоза проводят на фоне обязательной ингаляции кислород­ но-воздушной смеси.

Неотложная помощь при эклампсии состоит в следующем.

65535. При возникновении экламптического приступа беременную, утратив­ шую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), за­ прокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввес­ ти резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кислорода и возду­ ха через маску аппарата КИ-ЗМ или АН-8М. Оксигенацию при дыха­ тельной недостаточности у беременных с тяжёлыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыха­ тельной недостаточности необходима интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции (при СО₂ — 20- 22 мм рт.ст.). Для проведения ИВЛ необходимо вызвать реанимацион­ но-хирургическую бригаду.

65535. После окончания приступа обследование беременной следует прово­ дить только в условиях нейролептаналгезии. Если нейролептаналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввес­ ти 2 мл 0,5% р-ра диазепама; 2-4 мл 0,25% р-ра дроперидола, 2 мл 2,5% р-ра прометазина (или 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина), 1 мл 2% тримеперидина в/в или в/м; дать наркоз закисью азота с кислородом. Нейролептаналгезия ослабляет судорожную форму гестоза и предуп­ реждает развитие следующего приступа.

65535. Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние боль­ ной (частота пульса, дыхание, цифры АД на одной и второй руке, на­ личие отёков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форму матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие шевеления и сердцебиения плода, на­ личие кровянистых выделений из половых путей.

65535. После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гес­ тоза (магния сульфат, реополиглюкин").

65535. Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьша­ ющих вазоконстрикцию сосудов: бендазол 1% — 3-6 мл и папаверин 2% — 2-4 мл, дротаверин 2% — 2 мл.

65535. Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафусол 400—450 мл в/в капельно или 500 мл любого полиионного раствора: лактосоль® или трисель", или лактосоль® 250 мл, или трометамол 500 мл, или 500 мл 5% р-ра декстрозы под контролем диуреза, так как при тяжёлых гестозах развивается острая почечная недостаточ­ ность.

65535. Для улучшения реологических свойств крови можно ввести 400 мл рео- полиглюкина".

65535. Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной нейролепсии или нейролептаналгезии и

65536. 614 ■ Глава 16

предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние боль­ной и исход заболевания.

65535. Чем раньше на догоспитальном этапе начато лечение тяжёлой формы гестоза, тем больше возможность поддержать нарушенные функции жизненно важных органов — мозга, сердца, печени, почек и комплек­ са плацента—плод.

65535. Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата, инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие цифры артериального давления, вводят 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

65535. Из других гипотензивных средств можно ввести п/к, в/м или в/в кло- нидин 0,01% 0,5—1,0 мл. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД! При вве­ дении совместно с нейролептиками клонидин усиливает их седативное действие.

65535. Для снижения АД у беременных (рожениц) целесообразно использова­ ние препаратов для управляемой артериальной гипотензии: 5% азаме- тония бромид — 0,5—1 мл в/м или в/в в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы.

65535. У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная недостаточность. Лечебные мероприятия при острой дыхательной не­ достаточности направлены на:

65535. восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости — их дренирование;

65535. улучшение альвеолярной вентиляции и лёгочного газообмена;

65535. улучшение гемодинамики, борьбу с сердечно-сосудистой недостаточ­ ностью.

■ У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточ­ ность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды: 0,25-0,5-1 мл 0,05 раствора строфантина-К или 0,5-1мл 0,06% р-ра ландыша глико- зида.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Пациентка с любой степенью тяжести гестоза должна быть госпитали­зирована.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

65535. На догоспитальном этапе во время транспортировки не вводят препа­ раты для предупреждения повторных судорожных припадков.

65535. Назначают препараты для внутримышечного введения, не обеспечив доступ в периферическую вену.

Алгоритмы неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии приведе­ны на рис. 16-7 и 16-8.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, назначаемые при оказании скорой медицинской помощи при гесто-зах, приведены в табл. 16-2.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии

615

Лекарственное средство	Показания
Диазепам в дозе 2—5 мг в/в или 10 мг в/м	Лекарственная седация
Мидазолам по 5—10 мг в/в или 10—15 мг в/м	Лекарственная седация
Плазмозамешаюшие растворы в дозе 200 мл/ч	Инфузионная терапия
Растворы декстрана 400—800 мл в/в со скоростью	Инфузионная терапия
60-80 кап/мин в комбинации с 5 мл (100 мг)
раствора пентоксифиллина
Препараты гидроксиэтилкрахмала	Инфузионная терапия
Нифедипин по 10-20 мг сублингвально	Гипотензивная терапия
Магния сульфат в дозе 400-800 мг в/в в	Гипотензивная терапия
зависимости от тяжести состояния
Гемодез-Н-Н" в дозе 200-400 мл в/в капельно	При преобладании
	симптомов печёночной
	недостаточности
Гепатопротекторы (эссенциале форте" в дозе 5 мл,	При преобладании
адеметионин по 800 мг) в/в	симптомов печёночной
	недостаточности

616 ■ Глава 16

Рис. 16-8. Алгоритм неотложной помоши при эклампсии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Магния сульфат вызывает седативный, снотворный или наркотический эффекты. В процессе выделения почками магния сульфат усиливает ди­урез. Магний контролирует нормальное функционирование клеток мио­карда, повышает резистентность к нервному стрессу. Конкурентным ан­тагонизмом магния и кальция объясняется антикоагулянтная способность магния и, как следствие, уменьшение тромбообразования и улучшение микроциркуляции. Внутривенно вводят по 400-800 мг/инъекиия в зависи­мости от тяжести состояния.

Нифедипин — представитель антагонистов кальция, активный перифе­рический вазодилататор; у нифедипина более выражены периферические (снижение общего сосудистого сопротивления), чем кардиальные эффек­ты; оказывает отрицательное инотропное действие (которое компенсирует­ся рефлекторной тахикардией); несколько увеличивает сердечный выброс и улучшает кровоснабжение органов и тканей, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Препарат быстро всасывается при приёме внутрь. Принимают обычно внутрь (независимо от времени приёма пищи). Реко­мендуемые дозы: 0,01 г (10 мг) 2—3 раза в день (не более 0,04 г в сутки). Для

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 617

купирования гипертонического криза, а иногда при приступах стенокар­дии часто применяют препарат сублингвально. Таблетку (0,01 г) помещают под язык до полного рассасывания. Необходимо учитывать быстрое на­растание при этом способе применения концентрации препарата в крови, возможность рефлекторных реакций, явлений ортостатической гипотонии. Применение препарата должно производиться в положении лёжа. После приёма нифедипина часто наблюдают покраснение лица и кожи верхней части туловища, головную боль, тошноту, головокружение, сонливость. Выпускают в таблетках и капсулах 0,01 и 0,02 г (10 и 20 мг). Выпускаются растворы нифедипина для инъекций.

РОДЫ

Роды — физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери.

Врач СМП может столкнуться с любым периодом родового акта: раскры­тия, изгнания, последовым и ранним послеродовым периодом. Врач дол­жен уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое или патологическое течение, выяснить состояние плода, выбрать рацио­нальную тактику ведения родов и раннего послеродового периода, про­вести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании.

Роды вне стационара чаше всего возникают при недоношенной бере­менности или при доношенной беременности у многорожавших женщин. В таких случаях роды протекают, как правило, стремительно.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают преждевременные, срочные и запоздалые роды.

Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 нед беремен­ности, в результате чего рождаются недоношенные дети, считают преждев­ременными. Недоношенные дети характеризуются незрелостью, с массой тела от 500 до 2500 г и ростом от 19—20 до 46 см. Для них характерен высокий процент как перинатальной смертности, так смертности и забо­леваемости недоношенных детей, особенно родившихся в сроки 22—27 нед беременности (масса тела от 500 до 1000 г).

Роды, наступившие при сроке беременности 40 + 2 нед и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела примерно 3200—3500 г и ростом от 46 см, считают срочными.

Роды, наступившие при сроке беременности свыше 42 нед и закончив­шиеся рождением плода с признаками переношенности: плотные кости че­репа, узкие швы и роднички, выраженное слущивание эпидермиса, сухость кожных покровов, считают переношенными. Роды переношенным плодом характеризуются высоким процентом родового травматизма.

Различают роды физиологические и патологические. Осложнённое тече­ние родов развивается у беременных с экстрагенитальной патологией, отя­гощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или патологическим течением беременности. Имеют значения следующие состояния:

65535. нарушения менструальной функции;

65535. бесплодие в анамнезе;

65536. 618 ■ Глава 16

65535. воспалительные заболевания внутренних половых органов;

65535. артифициальные и самопроизвольные аборты в анамнезе;

65535. миома матки;

65535. опухоли яичников;

65535. рубец на матке после кесарева сечения;

65535. первородящие старше 30 лет и моложе 18 лет;

65535. пороки сердца (врождённые и приобретённые);

65535. гипертоническая болезнь;

65535. заболевания органов дыхания, почек, печени;

65535. заболевания щитовидной железы, нервной системы, опорно-двигатель­ ного аппарата;

65535. сахарный диабет.

В течении родов наблюдают три периода:

65535. период раскрытия шейки матки;

65535. период изгнания плода;

65535. последовый период.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Роды у первородящих протекают 12—14 часов, у повторнородящих — 8— 10 часов.

Первый период родов (период раскрытия шейки матки) начинается с первыми регулярными родовыми схватками и заканчивается полным (9— 10 см) раскрытием шейки матки, достаточным для прохождения по родово­му каналу плода. Схватки характеризуются спонтанно возникающими со­кращениями гладкомышечных клеток тела матки с последующим раскры­тием шейки матки и продвижением плода по родовым путям за пределы материнского организма. Схватки в начале родов продолжаются примерно 15-20 с, в конце — 80-90 с, а интервалы между схватками с 10-12 мин (в начале родов) сокращаются до 2—3 мин.

За время схваток происходит укорочение, сглаживание, раскрытие шей­ки матки и формирование родового канала.

В период схватки предлежащая часть плода скользит по внутренней стен­ке родового канала, оказывая на неё давление, а стенки нижнего сегмента матки и родового канала оказывают сопротивление опускающейся предле­жащей части.

Плодный пузырь (часть плодных оболочек и околоплодных вод, распола­гающихся впереди предлежащей части плода) во время схватки наливается и вклинивается в шеечный канал, что способствует его раскрытию. Рас­крытие шеечного канала при целом плодном пузыре происходит быстрее, чем при его отсутствии.

Несвоевременный разрыв плодного пузыря (преждевременный или за­поздалый) часто нарушает физиологическое течение родов. Преждевремен­ный разрыв плодного пузыря способствует образованию на головке плода большой родовой опухоли, кефалогематомы, вызывает нарушение внут­ричерепного кровообращения плода; это одна из наиболее частых причин асфиксии плода, мертворождения и ранней смертности новорождённого.

При физиологическом течении родов плодный пузырь вскрывается в конце периода раскрытия на высоте одной из схваток и околоплодные воды в количестве 100—200 мл изливаются наружу.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 619

В редких случаях к концу периода раскрытия шейки матки не происхо­дит разрыва плодного пузыря и он первым рождается из половой щели, в таких случаях необходимо произвести искусственное вскрытие плодного пузыря любым инструментом (браншей пулевых щипцов, зажимом Кохе-ра, корнцангом) или пальцем, иначе плод родится в оболочках, что может привести к нарушению процесса перехода к внеутробному дыханию и ас­фиксии новорождённого.

Ведение первого периода физиологических родов — активно-выжидательное. Необходимо следить за развитием регулярной родовой деятельности, серд­цебиением плода, продвижением предлежащей части (головки). Для оцен­ки характера регулярной родовой деятельности определяют длительность, интенсивность, периодичность, болезненность схваток рукой, расположен­ной плашмя на животе роженицы.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через 3—4—5 мин (4—5 схваток за 10 минут), можно думать о полном рас­крытии маточного зева.

Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия проводят каж­дые 15 мин до излития околоплодных вод, а после излития вод — каж­дые 5—10 мин. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 140 в минуту, тоны сердца — ясные, ритмичные. Стойкое замедление сердечных тонов до 100 в минуту и ниже, равно как и учащение до 160 в минуту и выше указывает на начавшуюся внутриутробную асфиксию плода.

При нормальном течении родов процесс раскрытия шейки матки сов­падает с постепенным продвижением головки плода; в конце первого пе­риода родов головка прижимается ко входу в малый таз и даже несколько вступает в него.

При неясности предлежащей части, подозрении на редкий вариант встав­ления (лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания, высокое прямое стояние головки), поперечное или косое положение плода необ­ходимо предпринять все меры для срочной транспортировки роженицы в акушерский стационар.

Для профилактики разрыва матки во время транспортировки рожени­це дают эфирный масочный наркоз, одновременно через носовой катетер проводят ингаляцию кислородом.

Второй период родов (период изгнания) — время от момента полного рас­крытия маточного зева до рождения плода. После излития вод схватки не­надолго прекращаются. Объём полости матки уменьшается. Полость матки и влагалище представляют собой родовой канал. Схватки снова усилива­ются, предлежащая часть плода (головной или тазовый конец) опускается на тазовое дно. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюш­ного пресса вызывают и позывы роженицы на потуги, повторяющиеся всё чаще и чаще — через 5—3—2 мин. Предлежащая часть плода растягивает при этом половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

Период изгнания продолжается от одного до двух часов, но не более 4 часов. После рождения плода начинается третий — последовый период родов, во время которого происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа, его продолжительность от 5 до 20 минут.

620 ■ Глава 16

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Необходимо держать на связи позвонившего до приезда бригады скорой помощи.

Роженицу надо успокоить, изолировать от окружающих, уложить на ока­завшуюся под рукой чистую ткань или клеёнку. Тесную одежду, сдавлива­ющую живот и мешаюшую дыханию, нужно снять. Прикасаться к животу руками, гладить его не следует, т.к. это может вызвать нерегулярные схват­ки и нарушить процесс родов.

Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер рекоменду­ется при возможности обмыть водой с мылом или обтереть ватой, смочен­ной 5% спиртовым раствором йода или водкой, заднепроходное отверстие закрыть ватой или кусочком чистой ткани. Под ягодицы следует положить чистую ткань, полотенце, простыню.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Необходимо выполнить следующие действия.

65535. Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в родиль­ ный дом.

65535. Оценить данные общего и акушерского анамнеза:

□ количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений;

а течение настоящей беременности: угроза прерывания беременности, общая прибавка в весе, динамика артериального давления, измене­ния в анализах крови (по данным обменной карты);

а данные общего объективного исследования.

65535. Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжитель­ ность, интенсивность, болезненность. Провести 4 приёма наружного исследования (рис. 16-9) и определить высоту стояния дна матки (рис. 16-10), положение и позицию плода, характер предлежащей части и её отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Произвести аускультацию плода.

65535. Оценить характер выделений: наличие кровянистых выделений, подте­ кание околоплодных вод, наличие в них мекония.

65535. При необходимости произвести влагалищное исследование (рис. 16-11).

65535. Поставить диагноз родов:

65535. первые или повторные;

65535. срочные или преждевременные, или запоздалые;

65535. период родов — раскрытия, изгнания, последовый;

65535. характер излития околоплодных вод — преждевременное, раннее, своевременное;

а осложнения беременности и родов;

□ особенности акушерско-гинекологического анамнеза; о сопутствующая экстрагенитальная патология.

При наличии условий и возможностей транспортировки необходимо произвести срочную госпитализацию в акушерский стационар.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии

621

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Тщательный сбор анамнеза включает выяснение паритета беременной (какая по счету беременность и роды), течение данной беременности, на­личие каких-либо осложнений, жалобы.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рис. 16-9. Четыре приёма наружного акушерского исследования беременной. А — (1-й приём) — определение высоты стояния дна матки. Б — (2-й приём) — определение позиции плода. В — (3-й приём) — определение предлежащей части плода. Г — (4-й приём) — определение предлежащей части (головка) к плоскости входа малого таза.

622