Алкогольное опьянение

Алкогольное опьянение (острая интоксикация алкоголем) — развёрну­тый синдром воздействия алкоголя на организм, своеобразное преходящее состояние, возникающее вслед за приёмом алкоголя, которое сопровожда­ется нарушениями или изменениями в физиологических, психологических или поведенческих функциях и реакциях.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Алкоголь и его метаболиты — токсические вещества, действующие на ЦНС и весь организм в целом. Возникновение алкогольного опьянения свидетельствует о выраженном нарушении способности индивидуума кон­тролировать свое поведение в обычных условиях, что может быть связано как с количеством принятого алкоголя, так и с индивидуальной чувстви­тельностью к нему.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Простое алкогольное опьянение.

• Изменённые формы простого алкогольного опьянения.

□ Дисфорический вариант, э Параноидный вариант.

q С гебефреническими чертами.

□ С истерическими чертами.

■ Патологическое опьянение (транзиторный психоз, купированием кото­ рого занимаются врачи-психиатры).

□ Эпилептоидная форма. J Параноидная форма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Алкогольное опьянение включает в себя патологические изменения в психической сфере и поведении, расстройства в системе вегетативно-со­судистой регуляции, двигательные нарушения, запах алкоголя изо рта и положительные химические реакции на этиловый спирт.

■ Основной признак простого алкогольного опьянения — эйфория. Она обычно возникает после приёма сравнительно небольших доз алкоголя

512 ■ Глава 14

и относительно непродолжительна: длится на протяжении первых 1 — 3 ч после приёма спиртного. Часто эйфория недостаточно устойчива и легко сменяется дисфорическими вспышками. Для её возникновения и поддержания необходимо сохранение благоприятного психологическо­го окружения. Повышенная речевая и моторная активность, экспрес­сивность поведения, отвлекаемость, расторможенность и повышение самооценки служат основными признаками эйфории.

■ Изменённые формы простого алкогольного опьянения.

а Дисфорический вариант алкогольного опьянения возникает у боль­ных алкоголизмом, а также при разного рода органической недо­статочности головного мозга. Этот вариант характеризуется отсутс­твием эйфории, наличием с самого начала мрачного настроения с раздражительностью, гневливостью и конфликтностью, склонностью к агрессии. Дисфорический оттенок настроения возникает также при окончании состояния из опьянения.

• Для параноидного варианта алкогольного опьянения характерны по­ дозрительность, обидчивость, придирчивость, склонность истолко­ вывать слова и поступки окружающих как стремление унизить, на­ смеяться, одержать верх над собеседником.

• Алкогольное опьянение с гебефреническими чертами проявляется дурашливостью, кривляниями, бессмысленным буйством.

• Алкогольное опьянение с истерическими чертами возникает при на­ личии аналогичной личностной предиспозиции и сопровождается те­ атрализованным горестным аффектом, бурными сценами отчаяния, «сумасшествия», демонстративными суицидальными попытками.

■ Главным признаком патологического опьянения считают относительно длительное помрачение сознания с расстройством ориентировки в мес­ те, времени, ситуации, а иногда и в собственной личности. При этом отмечают внешнюю упорядоченность и целесообразность действий и поступков индивида, находящегося в состоянии опьянения, хотя по су­ ществу в его поведении отсутствует понятная мотивировка и оно неа­ декватно реальности. Указанные расстройства, как правило, возникают неожиданно и сопровождаются резким изменением аффективной сфе­ ры с появлением ярости, страха, гнева, непровоцированной агрессии.

В зависимости от характера и выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжёлую степень алкогольного опьянения, а также алкогольную кому.

■ Лёгкая степень алкогольного опьянения

• Незначительные изменения психической деятельности (например, замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстра­ тивные реакции, попытки диссимуляции, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлека­ емость и др.).

• Усиление вегетативно-сосудистых реакций (гиперемия кожи и сли­ зистых оболочек, инъецированность склер, усиление потливости, та­ хикардия и др.).

• Отдельные нарушения в двигательной сфере (возможны изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустой­ чивость в сенсибилизированной и простой позе Ромберга, неточность

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 513

выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонталь­ный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена).

□ Запах алкоголя изо рта.

э Положительные химические реакции на алкоголь (в средах организ­ма — выдыхаемом воздухе, моче или крови). i Алкогольное опьянение средней степени

э Выраженные изменения психической деятельности: поведение, со­провождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными высказывания­ми, эйфория, дисфория, нарушение последовательности изложения мыслей, фрагментарность высказываний, элементы персеверации, замедление и обеднение ассоциаций и др.

• Вегетативно-сосудистые расстройства: гиперемия или побледнение кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, учащение ды­ хания, колебание АД, усиленная потливость, слюнотечение, расши­ рение зрачков, вялая их реакция на свет (фотореакция).

• Двигательные и нервно-мышечные нарушения: выраженная дизарт­ рия, неустойчивость в положении стоя и при ходьбе, отчётливые на­ рушения координации движений, снижение сухожильных рефлексов и болевой чувствительности, горизонтальный нистагм.

• Резкий запах алкоголя изо рта.

Li Положительные химические пробы на этиловый спирт. i Тяжёлая степень алкогольного опьянения

Q Тяжёлые расстройства психической деятельности: нарушения ориен­тировки, резкая заторможенность, сонливость, низкая доступность контакту с окружающими лицами, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания.

• Выраженные вегетативно-сосудистые нарушения: тахикардия, ар­ териальная гипотония, дыхание хриплое из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых оболочек, потливость, в ряде случаев непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет.

• Тяжёлые двигательные и нервно-мышечные нарушения: неспособ­ ность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные дейс­ твия, подавление сухожильных рефлексов, снижение корнеальных рефлексов, иногда спонтанный нистагм.

• Резкий запах алкоголя изо рта.

з Положительные химические пробы на этиловый спирт. В крови, как

правило, обнаруживают свыше 3 промилле алкоголя. i Алкогольная кома

з Отсутствуют признаки психической деятельности (бессознательное состояние, отсутствие реакций на окружающее).

□ Тяжёлые нарушения вегетативной регуляции и деятельности сердеч­ но-сосудистой системы (коллаптоидное состояние, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расстройства дыхания).

э Тяжёлые нервно-мышечные нарушения (резкое понижение мышеч­ного тонуса, отсутствие болевых, роговичных, сухожильных рефлек­сов, в ряде случаев патологические рефлексы, гиперкинезы и др.).

514 ■ Глава 14

• Резкий запах алкоголя.

• Концентрации алкоголя в крови свыше 3—4 промилле. Дифференциальная диагностика. Проводят с интоксикациями другими

психоактивными веществами, в том числе наркотическими, а также из­менёнными и патологическими формами алкогольного опьянения.

Советы позвонившему. При алкогольной коме советы аналогичны тако­вым при отравлении.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Были ли у больного в анамнезе травмы головы?

• Страдает ли пациент хроническими нервно-психическими заболеваниями?

• Отмечалось ли употребление ЛС (каких именно)?

• Принимал ли больной алкогольные напитки и если да, то когда, какие именно, в каком количестве, с какой целью?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо любой осмотр пациентов, находящихся в алкогольном опья­нении, начинать с тщательного осмотра головы (для исключения ЧМТ).

При травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжёлым, бессозна­тельным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических признаков интоксикации, основой для заключения об алкогольном опья­нении служат следующие признаки.

• Результаты определения концентрации алкоголя в крови.

• Выявленные в процессе динамического наблюдения и описанные в ме­ дицинской карте стационарного больного симптомы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Контроль АД и пульса, температуры тела (измеряют в подмышечной впадине). Снижение температуры тела прогностически неблагоприятно. Диагностику ускоряют проведение иммунохроматографического теста на наличие алкоголя в слюне, применение специальных индикаторов для оп­ределения алкоголя в выдыхаемом воздухе (ППС-1 и АГ-1200), а в их от­сутствии рутинная реакция Рапопорта, индикаторные трубки «Алкотест», «Контроль трезвости» (модификация трубки Мохова-Шинкаренко) и др.

Лечение

При лёгкой степени алкогольного опьянения лечения не требуется. Не­обходимость лечения и госпитализации при средней степени алкогольно­го опьянения зависит от показателей сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Тяжёлая степень опьянения или алкогольная кома служат абсо­лютным показанием для оказания неотложной медицинской помощи.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для госпитализации аналогичны таковым при других отравле­ниях (см. статью «Отравления»).

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 515

Отдельного рассмотрения требует вопрос о сочетанном алкогольном (наркотическом) опьянении и тяжёлых соматоневрологических состояни­ях. В ряде регионов существует практика специализированного оказания медицинской помощи таким больным (например, «пьяная травма»).

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Проведение дезинтоксикации (обильное питьё).

• Обеспечение покоя и сна.

• Обращение к наркологу по месту жительства.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при других отрав­ лениях (см. статью «Отравления-»).

т Назначение ЛС, угнетающих ЦНС (потенцирование эффекта угнете­ния ЦНС).

ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

Обеспечение безопасности на современных высокотехнологических про­изводствах, управление транспортными средствами требуют строго контро­ля за употреблением психоактивных средств, наиболее распространённым из которых (способных привести к трагическим последствиям), считают алкоголь.

Медицинское освидетельствование лиц, управляющих транспортным средством, регламентировано Постановлением Правительства РФ от 26 де­кабря 2002 г. № 930 «Об утверждении правил медицинского освидетельс­твования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформление его результатов», Приказа Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опь­янения» и Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10 января 2006 г. № 1 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июля 2003 г. № 308».

Критерии, при наличии которых имеются достаточные основания пола­гать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьяне­ния и подлежит направлению на медицинское освидетельствование пере­числены ниже.

• Запах алкоголя изо рта.

• Неустойчивость позы, шаткость походки.

• Нарушение речи.

• Выраженное дрожание пальцев рук.

• Резкое изменение окраски кожных покровов лица.

• Поведение, не соответствующее обстановке.

Инструкция по проведению медицинского освидетельствования на состоя­ние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, приведе­на ниже, а образец учётной формы ЗО7/у-О5 «Акт медицинского освидетель­ствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» в разделе «Приложения».

1. Медицинское освидетельствование на состояние опьянения лица, ко­торое управляет транспортным средством (далее освидетельствование),

516 ■ Глава 14

проводят в медицинских организациях, имеющих лицензию на осу­ществление медицинской деятельности, включающей работы и услуги по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию.

2. Освидетельствование проводят на основании протокола о направлении на освидетельствование, подписанного должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопас­ ностью движения и эксплуатации транспортного средства, и водителем транспортного средства, в отношении которого применяется данная мера обеспечения производства по делу об административном право­ нарушении.

3. Освидетельствование проводят как непосредственно в медицинских организациях, так и в специально оборудованных для этой цели пе­ редвижных пунктах (автомобилях), соответствующих установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации требованиям.

4. Освидетельствование проводит врач (в сельской местности, при не­ возможности проведения освидетельствования врачом — фельдшер), прошедший на базе наркологического учреждения подготовку по воп­ росам проведения медицинского освидетельствования по программе, утверждённой приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308. Прохождение подготовки подтверждается документом произвольной формы с указанием даты выдачи, подписью руководителя наркологи­ ческого учреждения и печатью учреждения. Срок действия документа составляет 3 года. При изменении порядка медицинского освидетельс­ твования проводят дополнительную подготовку врачей (фельдшеров).

5. По результатам освидетельствования составляют в 2 экземплярах акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, ко­ торое управляет транспортным средством, (далее Акт) с указанием даты освидетельствования и номера, соответствующего номеру регистрации освидетельствования в Журнале регистрации медицинских освидетель­ ствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспорт­ ными средствами, (далее Журнал), форма которого утверждена прика­ зом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308.

6. При заполнении Акта фамилия, имя и отчество лица, освидетельству- емого на состояние опьянения, (далее освидетельствуемый) указывают на основании документа, удостоверяющего личность, а при отсутствии такого документа — со слов освидетельствуемого либо лица, его сопро­ вождающего, с соответствующей отметкой об этом в Акте. Все пункты Акта заполняют без каких-либо сокращений и подчеркиваний, разбор­ чиво. Акт подписывает врач (фельдшер), проводивший освидетельство­ вание, и его заверяют печатью медицинской организации, в которой проводилось освидетельствование. В Акте в соответствующих графах описывают внешний вид освидетельствуемого, его поведение, эмоцио­ нальный фон, особенности речи, вегетососудистые реакции, состояние двигательной сферы, жалобы на свое состояние, отмечают наличие или отсутствие запаха алкоголя изо рта.

7. При освидетельствовании могут использоваться зарегистрированные изделия медицинского назначения индикации и измерения, и меди­ цинские технологии, разрешённые к применению.

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 517

8. Для количественного определения алкоголя в выдыхаемом воздухе и в биологических объектах используют технические средства, проверенные в установленном Федеральным агентством по техническому регулиро­ ванию и метрологии порядке, тип которых внесён в государственный реестр утверждённых типов средств измерений, и проверку которых в процессе эксплуатации осуществляют в установленном порядке.

9. Средство (вещество), вызвавшее опьянение, за исключением алкоголя, определяют по результатам химико-токсикологического исследования биологического объекта, проводимого на средство (вещество) или его метаболиты в установленном порядке.

10. Конкретное изделие медицинского назначения или метод (медицин­ скую технологию) для определения алкоголя в выдыхаемом воздухе, отвечающее требованиям пунктов 7 и 8 настоящей Инструкции, кон­ кретный биологический объект, отбираемый для направления на ла­ бораторное химико-токсикологическое исследование, в каждом случае определяет врач (фельдшер), проводящий освидетельствование.

11. При освидетельствовании во всех случаях осуществляют исследова­ ние выдыхаемого воздуха на алкоголь. Результаты исследования выды­ хаемого воздуха на наличие алкоголя заносят в Акт.

12. При наличии клинических признаков опьянения и отрицательном ре­ зультате определения алкоголя в выдыхаемом воздухе отбирают пробу биологического объекта для направления на химико-токсикологичес­ кое исследование с целью определения средств (веществ) или их мета­ болитов, (за исключением алкоголя), вызвавших опьянение. В пункте 16 Акта указывают, какой биологический объект взят для проведения химико-токсикологического исследования.

13. В случае отказа освидетельствуемого от освидетельствования в Жур­ нале делают запись «от освидетельствования отказался». В случае от­ каза освидетельствуемого от того или иного предусмотренного вида исследования в рамках проводимого освидетельствования, освидетель­ ствование прекращают. Акт не заполняют, в протоколе о направлении на освидетельствование и в Журнале указывают «от освидетельствова­ ния отказался».

14. Если проведение освидетельствования в полном объёме не представ­ ляется возможным из-за состояния освидетельствуемого, в Акте (по каждому пункту) указываются причины, по которым не было выполне­ но то или иное исследование.

15. На основании результатов освидетельствования выносят заключе­ ние о состоянии освидетельствуемого на момент освидетельствования. Основой для вынесения заключения служит наличие или отсутствие клинических признаков опьянения. В зависимости от результатов ос­ видетельствования выносят заключение с одной из следующих форму­ лировок.

'J Состояние опьянения не установлено.

• Установлено состояние опьянения.

• При второй формулировке указание вещества (средства), вызвавшего опьянение, в заключении Акта не отмечают.

16. Заключение о состоянии опьянения в результате употребления алко­ голя выносят при наличии клинических признаков опьянения и по-

518 ■ Глава 14

ложительных результатах определения алкоголя в выдыхаемом воздухе при помощи одного из технических средств измерения, проведённых с 20-минутным интервалом между этими исследованиями, или при при­менении не менее двух разных технических средств индикации на на­личие алкоголя в выдыхаемом воздухе с использованием их обоих при каждом исследовании, проведённом с интервалом 20 мин. В пункте 16 Акта отмечают, что забор биологического объекта для химико-токси­кологического исследования не осуществлялся.

17. Заключение о состоянии опьянения в результате употребления нар­ котических средств, психотропных или иных, вызывающих опьянение веществ, выносят при наличии клинических признаков опьянения и обнаружении при химико-токсикологическом исследовании биологи­ ческого объекта одного или нескольких наркотических средств, психо­ тропных или иных вызывающих опьянение веществ, или их метаболи­ тов, вне зависимости от их концентрации (количества).

18. При наличии клинических признаков опьянения, отрицательных ре­ зультатах исследования на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе и невозможности лабораторным химико-токсикологическим исследова­ нием установить наличие в организме освидетельствуемого наркоти­ ческого средства, психотропного или иного, вызвавшее опьянение ве­ щества, выносят заключение о наличии опьянения не установленным веществом.

19. В случаях, предусмотренных двумя вышеприведёнными пунктами на­ стоящей Инструкции, Акт заполняют в полном объёме кроме заключе­ ния. Должностному лицу, которому предоставлено право государствен­ ного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства, выдают заверенную печатью медицинской ор­ ганизации и подписью врача (фельдшера), проводившего освидетель­ ствование, справку произвольной формы, в которой отражают, что по результатам освидетельствования обнаружены клинические признаки, позволяющие предположить наличие опьянения, окончательное за­ ключение будет вынесено по получении результатов химико-токсико­ логического исследования биологического объекта.

20. Результаты химико-токсикологического исследования на наркотичес­ кие средства, психотропные и иные вызывающие опьянение вещества заносят в Акт после их получения с вынесением окончательного за­ ключения. Подлинник результатов химико-токсикологического иссле­ дования, заверенный подписью специалиста, проводившего исследова­ ние, приобщают ко второму экземпляру Акта.

21. Положительный результат химико-токсикологического исследования служит основанием для вынесения заключения о наличии опьянения в соответствии с пунктом 17 настоящей Инструкции. При получении отрицательных результатов химико-токсикологических исследований заполненный Акт тщательно анализирует руководитель (заместитель руководителя) медицинской организации, в которой было проведено освидетельствование, и по результатам анализа с учётом значимости и степени выраженности каждого описанного в Акте признака опья­ нения выносит заключение либо об отсутствии у освидетельствуемого опьянения, либо о наличии опьянения не установленным веществом.

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 519

В обоих указанных вариантах заключения Акт подписывают руково­дитель (заместитель руководителя) медицинской организации и врач (фельдшер), проводивший освидетельствование, а при его отсутс­твии — один из врачей (фельдшеров) этой медицинской организации, прошедших соответствующую специальную подготовку по програм­ме подготовки врачей (фельдшеров) по вопросам проведения меди­цинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами. По завершению оформления Акта его первый экземпляр выдают (высылают) должностному лицу, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства. Вто­рой экземпляр Акта остаётся в медицинской организации, в которой произведено освидетельствование, и хранится в течение 3 лет. 22. При оказании неотложной медицинской помощи в медицинских ор­ганизациях лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшес­твиях и находящимся в тяжёлом состоянии, вне зависимости от нали­чия или отсутствия протокола о направлении на освидетельствование, подписанного должностным лицом, которому предоставлено право го­сударственного надзора и контроля за безопасностью движения и экс­плуатации транспортного средства, заключение о наличии опьянения выносят по результатам химико-токсикологического исследования био­логического объекта (кровь или моча), проводимого в установленном порядке, при наличии абсолютного этилового спирта в концентрации 0,5 и более грамм на литр крови, либо при обнаружении наркотических средств, психотропных или иных вызывающих опьянение веществ, вне зависимости от их концентрации. Применительно к настоящему пункту Инструкции для вынесения заключения об установленном опьянении необходимо наличие у медицинской организации, оказывающей неот­ложную помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшест­виях, лицензии на медицинскую деятельность, включающей работы и услуги по специальности клиническая лабораторная диагностика (при этом наличие в перечне работы и услуги по медицинскому (нарко­логическому) освидетельствованию не требуется); либо биологический объект может направляться на договорной основе в лабораторию, про­водящую химико-токсикологические исследования в установленном порядке. Акт заполняют только при наличии протокола о направлении на освидетельствование.

Нередко на медицинское освидетельствование направляют работников предприятий, учреждений и организаций в связи с возможностью растор­жения трудового договора (контракта) по инициативе администрации в случае появления на работе в нетрезвом состоянии, наркотического или токсического опьянения. В отношении этих лиц, рекомендовано руководс­твоваться документами «Временная инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» Минздрава СССР от 01.09.1988 № 06-14/33-14 и методическими указаниями «Медицинское освидетельствование для уста­новления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» Минз­драва СССР от 01.09.1988 № 06-14/33-14. Эти инструкция и методические указания отменены приказом Минздрава РФ от 12 августа 2003 г. № 399

520 ■ Глава 14

«О признании не действующими на территории Российской Федерации документов Минздрава СССР» в части медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами, но остаётся применима для решения вопроса о наличии состояния алко­гольного опьянения в других ситуациях (нахождение на рабочем месте в состоянии опьянения, госпитализация в стационары и др.).

В этих случаях одной из задач медицинского освидетельствования слу­жит своевременное отстранение нетрезвого работника от работы. Однако при освидетельствовании могут быть выявлены и другие, не обусловлен­ные нетрезвым состоянием, расстройства здоровья, повышающие риск возникновения несчастных случаев при работе, связанной с источниками повышенной опасности. В таких случаях, одной из возможных формулиро­вок заключения специалиста может быть: «Трезв, но имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источ­ником повышенной опасности по состоянию здоровья». Выявление таких состояний считают медицинским показанием для отстранения освидетель-ствуемого лица от деятельности, связанной с управлением источником по­вышенной опасности по состоянию здоровья.

Показанием к отстранению от работы с источником повышенной опас­ности служит выявление симптомокомплексов острых или хронических заболеваний в стадии обострения, переутомления или других выраженных нарушений функционального состояния, сопровождающихся снижением работоспособности и повышением риска несчастных случаев.

О нарушениях функционального состояния могут свидетельствовать сле­дующие признаки.

• Изменения в психической сфере (нарушения восприятия, сознания, ориентировки, мышления, выраженные эмоционально-волевые нару­ шения, сонливость).

• Вегетососудистые нарушения (повышение температуры тела, одышка, выраженная тахикардия или брадикардия, появление нарушений ритма сердца, не свойственные для освидетельствуем ого выраженные повы­ шение или снижение АД, выраженный тремор век, языка, конечнос­ тей).

• Нервно-мышечные расстройства (нарушения походки, неустойчивость в позе Ромберга, ошибки при выполнении координаторных проб, за­ торможенность реакций, появление нистагма, жалобы на головокруже­ ние, резкую головную боль).

Помимо собственно нетрезвого состояния, в ходе обследования нередко диагностируют синдромы, обусловленные предшествующим потреблением спиртных напитков, при которых, однако, этиловый спирт в организме не обнаруживают. Поскольку заключение о состоянии освидетельствуемо-го может выноситься только на момент их обследования, необходимых данных для установления нетрезвого состояния в указанных случаях не имеется. Тем не менее, выявление признаков нарушений функций, ко­торые предположительно могут быть обусловлены предшествующей алко­гольной интоксикацией, но не являются строго специфичными и могут развиваться при различных заболеваниях и состояниях, и своевременное отстранение освидетельствуемого от работы с источниками повышенной опасности имеет немаловажное профилактическое значение без уточнения

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 521

в заключении конкретно причины, вызвавшей расстройства. Вопросы тру­доспособности решают в обшем порядке.

СОСТОЯНИЕ ОДУРМАНИВАНИЯ, ВЫЗВАННОЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ ИЛИ ДРУГИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Наличие клинических симптомов опьянения при отсутствии запаха ал­коголя изо рта и отрицательных химических проб на алкоголь может на­блюдаться при опьянении (одурманивании), вызванном наркотическими или другими одурманивающими средствами.

В этих случаях для подтверждения диагноза наркотического или токси-команического опьянения наряду с подробным описанием клинических симптомов опьянения необходимы результаты химических исследований, подтверждающих употребление освидетельствуемым конкретного вещест­ва, оказывающего наркотическое или токсикоманическое воздействие, и на основании которых выносят заключение о наркотическом опьянении или опьянении, вызванном потреблением других одурманивающих средств (симптомы см. в статье «Отравления»).

АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Алкогольный абстинентный синдром — комплекс соматических, невро­логических и психических нарушений, возникающих у больных алкого­лизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного злоупотребления алкоголем.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Алкогольный абстинентный синдром развивается только у больных ал­коголизмом в результате прекращения приёма алкоголя (например, при прекращении запоя).

Выделяют следующие факторы, способствующие развитию алкогольного абстинентного синдрома.

• Депривация этанола у толерантных к нему лиц.

• Интоксикация продуктами окислительного метаболизма этанола.

• Метаболические нарушения, развивающиеся при хронической алкого­ лизации (в том числе связанные с неполноценным питанием больных алкоголизмом).

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Неосложнённое абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя. Характерны желание употребить алкоголь, тремор языка, век или вытянутых рук, усиленная потливость, тошнота и рвота, тахикар­ дия, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение, головная боль, бессонница, чувство недомогания или слабости, эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии, де­ прессивные и дисфорические расстройства.

• Абстинентное состояние с судорожными припадками вызванное упот­ реблением алкоголя. Проявляется теми же симптомами, что и неос­ ложнённое абстинентное состояние, а также развиваются большие су­ дорожные припадки.

522 ■ Глава 14

■ Абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкого­ ля. Характерны те же симптомы, что и при неосложнённой абстинен­ ции в сочетании с острым психотическим состоянием, протекающим с расстройством сознания, галлюцинациями, бредом, возбуждением и сопутствующими соматическими расстройствами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Алкогольный абстинентный синдром развивается у больных со сформи­ровавшейся физической зависимостью от алкоголя (алкоголизм II или III стадии) через несколько часов после последнего употребления алкоголя и длится от 2—3 сут до 2—3 нед и более. Синдрому предшествует длительный период злоупотребления спиртными напитками. Пациент жалуется на раз­битость, слабость, головную боль, тошноту, отсутствие аппетита, сухость во рту, жажду, тягу к спиртным напиткам. Характерны симптомы психи­ческих (астения, подавленное настроение, тоска, тревога, раздражитель­ность, дисфория, бессонница или прерывистый сон, ночные страхи, дви­гательное беспокойство, сильное влечение к алкоголю, в тяжёлых случаях эпизодические иллюзии и галлюцинации) и неврологических (тремор рук, век, языка, головокружение, нарушение координации движений, нистагм; в тяжёлых случаях эпилептиформные припадки) нарушений. Отмечают сома-товегетативные симптомы: гипергидроз, тахикардия и тахиаритмия, подъём АД, одышка, гиперемия кожных покровов, повышение температуры тела.

Алкогольный абстинентный синдром может осложниться сочетанием с неблагоприятным преморбидным фоном (ЧМТ в анамнезе, психические заболевания, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.), наличием сопутс­твующей патологии (острый воспалительный процесс любой локализации, острая висцеропатия — нефропатия, гепатопатия и др.), развитием психо­моторного возбуждения и/или психотической симптоматики (делирий).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с постинтоксикационным синдромом. При алкогольном абстинентном синдроме опохмеление сни­мает (или уменьшает) тягостные явления, наблюдаемые при лишении ал­коголя. Характерно наличие патологического влечения (тяги) к спиртным напиткам, анамнестические данные об алкоголизме.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Рекомендации в большей степени зависят от особенностей соматонев- рологического проявления алкогольного абстинентного синдрома.

• Обеспечение обильного питья и покоя для пациента.

• Профилактика аспирации рвотных масс.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Диагноз выставляют на основании развития специфических симптомов у больных алкоголизмом после прекращения приёма спиртных напитков. Важный симптом алкогольного абстинентного синдрома — тяга к спирт­ному (стремление к опохмелению).

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 523

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Как давно, в каком количестве Вы употребляли алкогольные напитки (в том числе пиво и слабоалкогольные коктейли)?

• Имеется ли сильное желание принять алкоголь или настоятельная пот­ ребность в его постоянном приёме?

• Отмечалось ли ранее подобное состояние, связываемое с прекращени­ ем употребления алкоголя? Чем подобное состояние обычно устраня­ лось (крепкие чай, кофе, рассол, хаш и др.)?

• Приносит ли облегчение приём алкоголя после его массивного упо­ требления накануне?

Для подтверждения злоупотребления алкоголем, а значит, развития воз­можного абстинентного синдрома можно использовать опросник CAGE. Отвечать на поставленные вопросы пациент должен так, как он их пони­мает.

• Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить упот­ ребление спиртных напитков?

• Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих лиц (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?

• Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спирт­ ных напитков?

• Возникало ли у Вас желание принять алкогольные напитки, как только Вы просыпались (после предыдущего употребления алкогольных на­ питков)?

Тест CAGE оценивают следующим образом:

• Положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если тако­ вым является последний) не дает оснований для выводов.

• Положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об употребле­ нии спиртных напитков;

• Положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систе­ матическое употребление алкоголя.

• Положительные ответы на все четыре вопроса указывают на система­ тическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зави­ симости (алкоголизму).

• Отрицательные ответы на все четыре вопроса либо предполагают дейс­ твительно трезвеннический образ жизни, либо нежелание пациента дать искренние ответы.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Оценку степени выраженности клинических проявлений алкогольного абстинентного синдрома проводят по шкале F. Iber и по шкале оценки со­стояния отмены алкоголя CIVA-Ar Клинического института фонда иссле­дований зависимостей (см. раздел «Приложения»). Предлагаемые шкалы не получили распространения в отечественной наркологии, но врачам, не знакомым или знакомым мало с описываемой патологией (не узким спе­циалистам — психиатрам или психиатрам-наркологам), эти шкалы будут являться существенным подспорьем при диагностике алкогольного абсти­нентного синдрома и развивающихся на его фоне острых психозов.

524 ■ Глава 14

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана при тяжёлых формах абстиненции (возможна только с согласия больного), сопутствующих заболеваниях внутренних органов (печёночная, почечная, сердечная недостаточность, кровопотеря, нарушения питания, хирургические заболевания), лихорадке с подъёмами температуры тела выше 38 °С, неукротимой рвоте (возможно развитие синдрома Меллори-Вейса), ЧМТ в анамнезе, при социальной изоляции (за больным некому присматривать). Необходимо помнить, что в состоя­нии алкогольной абстиненции у больных возможны истерические формы поведения, вплоть до суицидальных попыток. Транспортировку больного в стационар необходимо проводить с обязательным контролем дыхания, АД и пульса и с устранением возможных осложнений по мере их обна­ружения.

Рекомендации для оставленных дома больных. Лечение легкого абстинент­ного синдрома проводят амбулаторно. Пациенту необходимо обратиться к наркологу по месту жительства.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• При внутривенном введении декстрозы без предшествующего введения тиамина возможно развитие энцефалопатии Гайе-Вернике.

• Введение фуросемида без восполнения ОЦК 0,9% р-ром хлорида на­ трия и препаратами калия опасно развитием дегидратации, гипотен- зии, гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза при недоста­ точной инфузионной терапии кристаллоидами.

• Назначение сердечных гликозидов может вызвать угрожающую бради- кардию, фибрилляцию предсердий, желудочковую экстрасистолию.

• Быстрое внутривенное введение натрия хлорида провоцирует демиели- низацию нервных волокон при гипонатриемии.

• Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама опасно развити­ ем остановки дыхания.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия алкогольного абстинентного синдрома: диазепам (10-20 мг в/м) и пропранолол (20-40 мг внутрь)