9.1. Бас сүйегін және миды рентген тәсілімен зерттеу

Нерв жүйесі ауруларын анықтауда рентген тәсілдері көптеген құнды деректер береді. Ол үшін әуелі бас сүйек рентгенограммасы (краниография) арқылы барлау (шолу) жүргізіледі. Краниограм-малар қажетті деректерді көрсете алмаған жағдайда контрастық тәсілдер (пневмоэнцефалография, пневмовентрикулография, ан-гиография), компьютерлік және магнитті-резонанстық томографиялар қолданылады.

Краниография - бас сүйек құрылымдарына шолу (барлау) жасайтын рентгенография. Әдетте бас сүйек рентген суретіне маңдай-мұрын (қырынан қарағандағы көрініс) және самай (тігінен қарағандағы көрініс) тұстарынан түсіріледі. Рентгенограммаларды қара-ғанда бас сүйегінің күмбезі ми астыңғы жағындағы түйісетін жік-теріне, сүйектің қалыңдығына, бүтіндігіне, жіктерінің жымдасуы-на, саусақ батуының ізі тәрізді өзгерістердің ерекшеліктеріне, түрік ершігінің формаларына, самай сүйектерінің тұрқы мен пирамида-ларының ұштарына ерекше назар аудару керек.

Мидың ісік немесе оған ұқсас ауруларында кездесетін кранио-графиялық өзгерістер жалпы және орталықтық (локальдық) боп екіге бөлінеді.

Жалпы өзгерістер бас сүйек іші қуысының қысымы көтерілуі әсерінен пайда болады. Мұндай жағдайда бас сүйек асты сүйектері нығызданып қатаяды, түрік ершігі боркемік (остеопорозданады) болады және оның кескіні өзгереді, саусақ батырылғандай іздер (батыңқы ойықтар) тереңдейді және олардың саны көбейеді. Дип-лоидтық веналар және қан тамырлары мен синустар айғыздарының кеңуіне байланысты олардың сүйектегі көріністері айқындала түседі, балаларда бас сүйек жіктері ажырайды және сүйектері жү-қарады.

Локальдық өзгерістер. Гипофиз (ми астындағы без) ісіктері кезін-де түрік ершігі көлемі едәуір ұлғаяды, оның кескіні шар тәрізденеді, арқасы, түбі және сына тәрізді өскіндері жұқарып боркеміктенеді. Есту нерві невриномасы ісік болған жағындағы құлақтың ішкі тесігін бірталай кеңітеді. Бұл көрініс самай сүйектері пирамидаларын Стенверс әдісімен рентгенге түсіргенде анық байқалады. Краниограммада ісіктің әктенуін байқауға болады. Ми сыртындағы сүйекке жанасқан не байланысты бас сүйектің кейбір тұстары үлкеюі (ұлғаюы) мүмкін.

Бас сүйегі жарақаттанғанда краниограммада-сызық және жарыкшақ сынықтар көрінеді.

Бас сүйек пен миды контрастық тәсілдерімен тексеру. Бас сүйек куысындағы көлемді процестердің баржоғын, ал егер бар болса оның орналасқан жерін анықтау мақсатында контрастық әдістер көмегімен тексерудің маңызы өте зор. Контрастық әдістер сырқаттың ми-жұлын сұйығы орналасқан кеңістіктерін немесе қан тамырларын рентгенконтрасты заттарды енгізу арқылы жүзеге асы-рылады. Мұндай краниограммаларда ми қарыншаларының, тор қабығы асты саңылауларының, цистерналардың және ми қан тамырларыньщ кескіндері айқындала түседі.

Пневмоэнцефалография және пневмовентрикулография — ми-жұлын сұйығы орналасқан кеңістіктерге бел омыртқааралықтарын немесе ми қарыншаларын тесу арқылы ауа жіберу. Бұл әдісті 1918— 1919 жылдары американдық хирург Денди ұсынған. Күнделікті тәжірибеде ауаны беломыртқалар аралығын тесу арқылы ми-жұлын сұйығы орналасқан кеңістіктерге жіберу әдісі кеңінен қолданылады.

Бұл әдіс техникалық жағынан жеңіл болуымен қоса ми-жұлын сұйығы кеңістіктеріндегі өзгерістер туралы толық мағлұмат алуға көмектеседі.

Пневмоэнцефалография — сырқатты отырғызып қойып люм-бальды (бел омыртқалар аралығын тесу) пункция жасалады да омыртқа өзегінен 40-60 мл ми-жұлын сұйығы алынып, оның орнына 60—80 мл ауа жіберіледі. Ауа жоғары көтеріледі де тор қабығы асты кеңістіктер мен ми қарыншаларын толтырады. Содан кейін төрт рентген сурет түсіріледі: сырқатты арқасынан жатқызып (ауа бүйір-қарыншаларының алдыңғы мүйіздеріне барады), мұрын-мандай тұсынан әуелі оң жақ бүйірі жағынан (контраст сол жақ бүйір қарыншаға барады), содан кейін сол жақ бүйір жағынан (контраст оң жақ бүйірі қарыншаға барады). Сырқат әрбір кейіпте кезекті рентген суретін түсіргенше бірнеше минут жатуы керек. Бүл уақыт ми қарыншалары жүйесінде ауаның араласуын қамтамасыз етеді.

Пневмовентрикулографияның пневмоэнцефалографиядан айырмашылығы — ауа бүйір қарыншаларының алдыңғы немесе артқы мүйізіне жіберіледі. Ересек адамдарға мұндай пункция жасау үшін әуелі бас сүйектің мандай немесе желке тұсы тесіледі, ал емшектегі балаларда ауаны үлкен бас сүйектер еңбегі арқылы да кіргізуге болады.

Бас сүйегі іші бітелуіне (тығыздалуына) байланысты гидроце-фалияның клиникалық сипаты жағдайында пневмоэнцефалогра-фия жасауға болмайды. Бұл синдромның негізгі себебі - бас сүйек қуысының артқы шұңқырындағы көлемді процесс (ісік, іріңдік, мишықтағы, IV қарыншадағы немесе үлкен цистернадағы пара-зиттық жыламық). Бас сүйегі іші бітелуі кезінде кездесетін гидро-цефалия бас ауруы аса қатты және талмалы түрінің құсумен қосарлана болуымен және көру нерві үрпігінің иірілуімен сипатталады. Бел омыртқалар аралығын тесу арқылы ми-жұлын сұйығын алғанда мишықтың бадамшасы үлкен желке тесігіне қыстырылып, ми бағаны қысылады да сырқат демі тоқтап өліп қалуы мүмкін.

Демек бас сүйегі қуысы бітелгенде болатын гидроцефалияның клиникалық белгілері пайда болған жағдайда вентрикулография жасау керек. Ми қарыншаларын тесіп, одан 20-40 мл сұйық шығарылса бас сүйек іші қысымы азаяды да мидың үлкен желке тесігіне қыстырылуынан сақтандырады. Ми қарыншалары жүйесіне ауа жіберу арқылы оның бітеліп қалған тұстары анықталады.

Соңғы кезде пневмоэнцефалографияның баяу, бір бағытты тәсілі кең қолданылуда. Бұл тәсіл бойынша ми-жұлын сұйығын алудын қажеттігі жоқ, алған күннің өзінде 5—10 мл-ден артық алуға болмайды. Енгізілетін ауа мөлшері — 40 мл шамасында. Осы тәсіл арқылы зерттеу сырқаттың жанын онша қинамайтындықтан оны бас сүйегі қуысы артқы шұңқырыңдағы ісіктерді анықтау үшін пайда-лануға болады. Алайда ішкі. ағзалар ауруларының (жүрек кемістігі күшеюі, өкпе туберкулезінің, бүйрек ауруларының, сырқаттың қатты қиналуы т.б.) кезінде пневмовентрикулография жасауға болмайды.

Жоғарыда көрсетілген тәсілдерді жүзеге асыру үшін ссырқатты алдын ала дайындау керек. Бір күн бұрын ішек клизма көмегімен тазартылады. Сырқат тексерістер қарсаңында кешке, ал тексеріс жүргізілетін күні таңертең тамақ ішпеуі керек, ұйықтататын және антигистаминдік препараттар (люминал, димедрол) тағайындалады.

Ми-жұлын сұйығы кеңістіктерін контрастаған кезде кездесетін негізгі симптомдар:

1) бітенді гидроцефалияға байланысты ми қарыншаларының тұс-тұсынан кеңуі

2) сыртқы гидроцефалия мен мидың семуі әсерінен ми торлы қабығы астындағы кеңістіктің жан-жағынан кеңуі;

3) қарынша жүйесі кейпінің өзгеруі және оның өсіп келе жатқан ісік жағына ығыстырылуы;

4) ми қабығы жабысып қалуына (арахноидит) байланысты торлы қабық асты саңылауларының жартылай немесе түгелімен бос қалуы.

Церебральдық ангиография. Бұл әдісті алғаш рет адамға 1927 жылы Мониц қолданды. Бұл әдіс қан тамырлары аурулары мен мидағы ісікті анықтау кезінде белгілі дәрежеде қауіпсіз әрі көптеген деректер алуға мүмкіндік береді. Контрастық заттар ретінде

Пневмоэнцефалограммада бүйірлік (1,2)және III (3) қарыншалардың кенеттен

симметриялы кеңуі көрініс береді йодтендірілген препараттардың (гипак, урографин, верографин, уротраст, пантопак т.б.) судағы 35-45% ерітіндісі пайдаланылады.

Сырқаттың йодқа сезімділігі жоғары болып, ол контрастық заттарға төзе алмайтын болса, ангиография тәсілін мүлде қолдануға болмайды. Сол себепті сырқатқа бұл әдісті қолданбас бұрын оның, тиісті контрасты затқа қаншалықты төзе алатындығын (төзімділігін) тексеретін сынақ жасалуы керек. Ол үшін сырқаттың венасына 1 мл ангиографияға қолданылатын контрастық препарат жіберіледі Егер сырқат ол затқа төзе алмаса, оның қабағы қызарып, көзі жасаурайды, мұрнынан су ағады, денесі қышып, есек жем тәрізді қызарады (иодизм). Бауыры мен бүйрек қызметі бұзылған науқастарға да ангриография жасауға болмайды. Артериялық қысымның өте жоғары көтерілуі, коронарлық (жүрек қан айналымының) жеткіліксіздік, жіті (жедел) васкулиттер және қан тамырлары жиырылып қалуға (ангиосиазм) бейімділік ангиография әдісіне біршама шек қойғызады. Тексеріс қарсаңында және дәл сол күні сырқатқа седативтік және спазмолиттік препараттар беріледі.

Бас сүйегі қуысындағы патологиялық өзгерістердің орналасқан жерін жобалап анықтап алғаннан кейін контрастық зат пункция арқылы жалпы ұйқы артериясына (каротидтік ангаография) неме-се омыртқа артериясына (вертебральдық ангиография) жіберіледі. Барлық манипуляциялар (айла-әрекеттер) тиісті бір аумақты жан-сыздандыру немесе жалпы наркоз арқылы жүзеге асырылады. Ангиографияны пункциялық тәсілден басқа катетеризация көмегімен де жасауға болады. Соңғысы көбіне вертебральдық ангиография жасағанда қолданылады. Бұл тәсілдің артықшылығы мойындағы күре тамырлар тарылып қалуы тәрізді асқынуға жол берілмейді.

Ангиограммадағы қан тамырларының көрінісі айқын болуы көбіне контрастық затты жіберу жылдамдығына байланысты. Контрастық затты 10-15 мл мөлшерінде 1-1,5 секундта енгізген қолайлы. Контрастық зат жіберілісімен алғашқы 5-7 секунд аралығында бас сүйек алдынан және қырынан 4-6 рет рентген суретіне түсіріледі-Ангиограммаларда контрастық заттар өтуінің артериялық, веналық және капиллярлық кезеңдері (фазалар) бірінен соң бірі көрініс береді.

Церебральдық ангаиограммаларда анықталатын негізгі симптомдар^:

1. Ми-қан тамырларының калталанып кеңуі (аневризмалар)^: 1) дөңгелек немесе сопақша қапшықтың сирағымен қан тамырына жабысқан түрі;

2) Кіретін (артериялық) және шығатын (веналық) тамырлардың қиқы-жиқы таралып түйінделуі (артерия веналық аневризма).

2. Мойын күре тамырларының тарылуы (стеноз), патологиялық ирелеңі, тығындалуы (тромбоз). Күре тамырлар бітеліп қалғанда (тромбоз) конус тәрізді тұқыл көрініс береді.

3. Тор қабық асты гематомасы (қанды ісігі) кезінде сүйектің астыңғы жағында аспалы торға (гамак) ұқсас қан тамыр-сыздандырылған аймақ көрініс береді де мидың алдыңғы арте-риясы қарама-қарсы жағына

қарай ауытқиды, ал ортаңғы ми артериясы төмен немесе ішке қарай қисаяды.

4. Ми ісігіне тән немесе оны жанама белгілер арқылы сипаттайтын көріністер болады. Глиобластома және менингиома сияқты ісіктер ангиограмманың капиллярлық фазасында жаңадан пайда болған ұсақ тамырлар торы көрініс береді Ұсақ қан тамырлы ісіктер мен іріңдіктер бас сүйек іші қан тамырларының ерекше майысып ауысуымен сипатталады.

Мидың компьютерлік томографиясы (КТ) — дәрігерлік тәжірибеде енді ғана қолданыла бастаған әдіс. Ол бастағы тығыздығы әр түрлі анатомиялық құрылымдардың рентгең сәулесін сіңіру көрсеткішін өлшеуге негізделген. Компьютерлік томография электронды-есептеу техникасы мен жабдықталған томограф арқылы жүзеге асырылады.

Ангаограммада: бірінші артериалық фазада ісік ішіндегі қан тамырларының

ау тәрізді көлеңкіленуі байқалады, ал кейініректегі фазасында қан тамырлар

ісігі түгелімен бейнелейді

Зерттеу нәтижесі цифрлы деректер немесе экрандағы көріністер түрінде қабылданады. Бұл көріністер бейне суретке түсіріліп алынады. Компьютерлік томография мидағы ісікті, нерв жүйесі қан тамырларының бұзылуын қабыну және кейбір дегенеративтік ауруларын анықтау мақсатында қолданылады Ол патологиялық процестің нерв жүйесі құрылымдарында орналасқан жерін және оның даму ерекшеліктерін анықтауға мүмкіндік береді.

Соңғы жылдары компьютерлік томография негізінде одан да құнды және көбірек мәлімет беретін магнитты резонансты (ЯМР) пайдаланатын және позитронды эмиссиялық томография (ПЭТ) әдістері іске қосылды.

ЯМР-томография водород ядролары (процестер) тығыздығының мидағы таралымдарын ажырату және олардың кейбір физикалық ерекшеліктерін, сонымен қоса босандаған уақытын тіркеу арқылы бейнеленеді. Бұл әдіс көмегімен сау және зақымданған тканьдарды ажырату мүмкіндігі арта түседі. ЯМР-томографияның КТ-дан айырмашылығы — онда иондағыш сәулелер қолданылмайды және мидың әр түрлі жазықтықтагы «кесіндісі» көрінісін байқауға мүмкіндік туады. Сүйек пен мидың арасында артефактлар болмай-ды