1. Хирургия бойынша ситуациялық есептер

Қабылдау бөліміне 48 жастағы науқас түсті. Туыстарының айтуынша көп жылдар бойы эпигастрий аймағы ауырады. Соңғы айларда жеген тағамдарын күнде құсады, ол қатты жүдеп, көп салмақ жоғалтқан (10 кг).

Объективті: науқас арықтаған, терісі және шырышты – боздау, құрғақ, эпигастрия аймағында терісінің гиперпигментация байқалады. Іші жұмсақ, пальпациялағанда эпигастрия аймағында «шолпу шуы» анықталады. Пульс минутына 110. ҚҚ 100/70 сын.бағ.мм. Диурез төмендеген. Нәжісі 3 күнде 1 рет.

Асқазанның ретгенограммасы: асқазанның кеңеюі байқалады, «антропилорикалық шоқу», пилорикалық бөлігінің тарылуы, асқазанның құрылымының 12 сағатқа дейін кешігуі.

Хирургия бойынша есепке сұрақтар

1. Сіздің алғашқы диагнозыңыз?

2. Диагностика әдістерін тізіп жазыңыз.

3. Әрі қарай бұл науқас қандай емді қажет етеді?

4. Осы патологияда қандай оталар жасалады?

5. Аурудың болжамы?

Жауабтар:

1. Диагноз: Декомпенсированный стеноз пилоробульбарной зоны. Учитывая анамнез, вероятнее всего, это осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

2. Состояние больного обусловлено возникшими нарушениями электролитного и водного баланса.

3. Экстренная помощь заключается в инфузионной терапии

4. Для уточнения диагноза и степени стеноза используют ФГДС с биопсией и рентгеноскопию желудка.

5. Лечение оперативное.

6. Больному показана резекция желудка. При очень тяжелом состоянии больного с декомпенсированным стенозом возможно выполнение дренирующей желудок операции – гастроэнтеростомии.

7. Выбор метода операции, продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки зависят от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза, характеризующих тяжесть состояния больного.

8. При условии улучшения и стабилизации состояния больного прогноз заболевания после операции может быть благоприятный.

2. 50% Анальгин препаратына рецепт жазыңыз.

Rp.: Sol. Analgini 50%-1 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. По 1 мл в/м в при болях

3. Плевра қуысын пункциялау әдісін кезеңмен жазыңыз.

Больного усаживают с наклоном вперед, руку на стороне пункции поднимают и кладут на голову. В мягкие ткани межреберья тонкой иглой инъецируют раствор новокаина. Заполняют новокаином систему для пункции. Последняя состоит из короткой резиновой трубки (15—20 см) для гемотрансфузии, снабженной двумя канюлями (одна — для соединения с иглой, вторая — со шприцем), толстой иглы длиной 10—15 см и шприца на 10—20 мл. Резиновая трубка между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасывания воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Трубку пережимают зажимом. Большим и указательным пальцами левой руки кожу слегка сдвигают в сторону (чтобы не было прямого раневого канала после пункции) и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупывают верхний край ребра или середину межреберья и не спеша прокалывают грудную стенку. О попадании иглы в полость плевры судят по характерному ощущению «проваливания», то есть по внезапному уменьшению противодействия игле. В плевральной полости допустимы только поступательные движения иглы.

Если необходимо направить иглу в сторону, ее сначала подтягивают к стенке плевральной полости, а затем уже двигают в нужную сторону. Иглу не следует извлекать из плевральной полости, так как проколы париетальной плевры болезненны. Если в этом месте нет жидкости, повторный прокол делают в другой точке.

Выпот следует удалять медленно и дробно (лучше шприцем объемом 10—20 мл), чтобы предотвратить развитие коллаптоидного состояния. В случае закупорки иглы через нее надо пропустить 1 — 2 мл раствора новокаина. Из плевральной полости медленно можно отсосать до 1,5 литров жидкости.

В выбранной под контролем полипозиционной рентгеноскопии точке производится анестезия кожи и подкожной клетчатки раствором анестетика (0,25% раствор тримекаина, лидокаина, новокаина) при помощи тонкой (для подкожных инъекций) иглы. Затем игла меняется на более длинную (8-10 см), которую, ориентируясь на верхний край ребра, проводят в межреберье и «соскальзывают» по нему в толщу межреберных мышц. При этом под давлением вводится около 5 мл анестетика. Выждав 2-3 минуты, игла медленно проводится вглубь, при этом производится насасывающее движение поршнем шприца. Получение плеврального экссудата свидетельствует о проникновении иглы в плевральную полость. Форсированное введение иглы в плевральную полость до ощущения "провала" чревато повреждением легочной ткани, особенно при незначительном количестве плеврального экссудата. Максимально аспирируют содержимое.

Методика пункции:

1. Необходимые инструменты: а. толстая игла б. резиновая или силиконовая трубка в. шприц (обычный или Жане) или вакуумный аспиратор этом случае расширяются межреберные промежутки)

3. Пункция проводится по верхнему краю нижележащего ребра (меньше опасность повредить сосудисто-нервный пучок)

4. Делаем местную инфильтративную анестезию 0,25-0,5% новокаином в месте предполагаемой пункции.

5. Натягиваем кожу и иглой с трубкой, зажатой зажимом, под прямым углом к поверхности тела пунктируем грудную клетку:

А) при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье по средней/задней подмышечной линии

Б) при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по средней ключичной линии

6. При значительном выпоте в плевральной полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать, т. к. это может вызвать резкое падение сердечного выброса.