Дозирование фиксированных комбинаций игкс с ддба

Препарат		Разовая доза, мкг (ДДБА/ИГКС)	Возраст, с которого разрешено применение
Международное название	Торговое название, форма выпуска
Сальметерол+ флутиказон	Серетид (ДАИ)	25/50	Старше 4 лет
		25/125
		25/250
	Серетид (ДПИ, мультидиск)	50/100
		50/250
		50/500
Формотерол+ будесонид	Симбикорт (ДПИ, Турбухалер)	4,5/80	Старше 6 лет
		4,5/160
		9/320
Формотерол+ беклометазона дипропионат	Фостер (ДАИ система Модулит)	6/100	Старше 12 лет
Формотерол+ будесонид	Форадил Комби (ДПИ)	12/200	Старше 12 лет
		12/400

Препараты назначаются два раза в сутки (через 12 часов). При отсутствии препарата в аптечной сети возможна его замена.

Серетид является единственным препаратом для стартовой поддерживающей терапии, выпускается в виде ДАИ и ДПИ, имеет большое число дозировок, что позволяет проводить гибкое дозирование. У всех пациентов, получавших Серетид, полный контроль достигался раньше, чем на монотерапии ИГКС: у 50% пациентов первая неделя хорошего контроля астмы достигалась через 21 неделю от начала терапии, в то время как при лечении Фликсотидом - лишь через 44 недели.

Обновленная версия рекомендаций GINA позиционирует новую стратегию достижения контроля астмы SMART (Symbicort Maintenance And Relief Treatment) с помощью лечения одним ингалятором. Согласно SMART «комбинированные ингаляционные препараты, содержащие формотерол и будесонид, могут использоваться как для купирования приступов, так и в качестве поддерживающей терапии». Оба компонента, назначаемые по требованию, защищают от тяжелых обострений у пациентов, получающих комбинированную терапию, и улучшают контроль БА сравнительно небольшими дозами препаратов. Симбикорт оказывает более быстрое наступление эффекта, что связано более быстрым началом действия формотерола в сравнении с сальметеролом. Серетид для быстрого купирования симптомов не используется.

SMART-терапия симбикортом может назначаться пациентам, не достигшим контроля заболевания на фоне проводимой терапии ИГКС или пациентам, уже достигшим контроля заболевания на фоне терапии ИГКС и ДДБА.

Симбикорт в режиме SMART назначается по следующей схеме: 160/4,5 мкг по 1 ингаляции утром и вечером (не зависимо от состояния больного) + 160/4,5 мкг по 1 ингаляции при возникновении потребности, но не более 8 ингаляций в день.

Ретроспективный анализ SMART показал, что только 17.1% пациентов на SMART достигают контроля астмы согласно критериям GINA, что не отличается существенно от данных, полученных при монотерапии ИГКС (12,2-18,8%). При сравнении с группами пациентов, получавших комбинированную терапию, статистически достоверной разницы по достижению уровня контроля не получено.

Стратегия SMART подразумевает применение препаратов по требованию для быстрого облегчения симптомов, однако частое использование препаратов по требованию противоречит действующему определению контролируемой астмы. К настоящему времени доказательные данные в пользу SMART в сравнении с результатами, полученными при традиционной терапии ИКС/ДДБА (когда состояние пациента оценивается врачом, и на основе этого корригируется схема лечения) отсутствуют.

В 2009 г. в России зарегистрирован новый препарат Фостер (беклометазон/формотерол), который показан для постоянной терапии БА у пациентов старше 12 лет при необходимости назначения комбинированного препарата (ДДБА +ИГКС). Препарат не назначается в качестве стартовой поддерживающей терапии БА и в режиме гибкого дозирования или SMART.

При создании препарата применена технология Modulite, разработанная для отказа от фреон-содержащих ингаляторов и включающая использование пропеллента HFA с добавлением растворителя-этанола.

Фостер нельзя использовать со спейсером. Рекомендуемая дозировка препарата дается с учетом использования ингалятора без спейсера со стандартным активатором. При использовании фостера со спейсером может возникнуть необходимость в корректировке дозы.

Считается, что Фостер 100/6мкг 2 ингаляции 2 раза в сутки эквивалентен Серетиду 25/125мкг 2 ингаляции 2 раза в сутки или Симбикорту 200/6 мкг 2 раза в сутки. Фостер не имеет эквивалента Серетиду в высокой дозе (50/500мкг Мультидиск или 25/250мкг ДАИ).

Форадил комби (будесонид/формотерол) выпускается в виде капсул с порошком в комплекте с устройством для ингаляций. Используется при лечении БА пациентов старше 12 лет. Подбор дозы производится индивидуально и зависит от тяжести заболевания.

Системные глюкокортикостероиды

Некоторые больные с тяжелой неконтролируемой БА могут нуждаться в длительной терапии пероральными ГКС (табл. 16) при этом увеличивается риск развития тяжелых побочных эффектов. У больных БА терапевтический индекс длительной терапии ИГКС (отношение величины эффекта к величине побочных эффектов) всегда превосходит указанный показатель при длительной терапии СГКС.

При назначении СГКС на длительный срок необходимо принять меры по уменьшению их системных побочных эффектов: предпочтительно назначение пероральных препаратов, так как по сравнению с парентеральными они обладают менее выраженным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким временем полужизни, меньшим воздействием на поперечно-полосатую мускулатуру, а также большим удобством дозировок, что позволяет титровать дозу до минимальной, необходимой для поддержания контроля над БА.

Таблица 16.