Лечение бронхиальной астмы (gina, 2007)

Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4	Ступень 5
Обучение пациентов
Элиминационные мероприятия
Β2- агонисты короткого действия по потребности
нет	Выберите один	Выберите один	Добавьте один или более	Добавьте один или более
	Низкие дозы ИГКС	Низкие дозы ИГКС+ β2–агонист длительного действия	Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия	Минимально возможная доза перорального ГКС
	Антилейкотриеновые препараты	Средние или высокие дозы ИГКС	Антилейкотриеновые препараты	Анти-IgE
		Низкие дозы ИГКС + Антилейкотриеновые препараты	Теофиллин замедленного высвобождения
		Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения
Варианты поддерживающей терапии

Прекращение поддерживающей терапии возможно, только в том случае, если контроль над БА сохраняется при использовании минимальной дозы поддерживающего препарата и отсутствии рецидивов симптомов в течение одного года.

8.3. Препараты для экстренной терапии

Препараты для симптоматической терапии, которые облегчают/устраняют бронхоспазм и сопутствующие бронхоспазму симптомы БА – свист, «заложенность» в грудной клетке и кашель. Их также называют препаратами «спасательной» терапии или средствами для купирования приступов.

Препараты для облегчения симптомов заболевания:

• Короткодействующие b₂-агонисты (КДБА)

• Антихолинергические препараты (М-холинолитики)

• Комбинированные короткодействующие бронходилататоры (b₂-агонист + антихолинергический препарат)

• Метилксантины короткого действия

• Системные глюкокортикостероиды (СГКС) – внутрь и внутривенно

• ИГКС через небулайзер!

Короткодействующие b₂-агонисты.

Ингаляционные КДБА (табл. 24, 26) являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. К селективным короткодействующим симпатомиметикам относятся сальбутамол (асталин – ДАИ, раствор для ингаляций; вентолин, ДАИ; саламол эко, ДАИ; саламол эко Легкое Дыхание, ДАИ; сальгим, ДПИ, раствор для ингаляций) и тербуталин, несколько меньшей селективностью обладает фенотерол (беротек, раствор для ингаляций; беротек Н, ДАИ).

Таблица 24.

Формы выпуска и дозирование кдба

Препарат		Количество препарата в одной дозе
Международное название	Торговое название, форма выпуска
Сальбутамол	ДАИ: асталин, вентолин, саламол эко, саламол эко легкое дыхание	100 мкг, по 1-2 вдоха не более 6 раз в сутки
	ДПИ: вентодиск (ротадиск) Сальгим - циклохалер	200, 400 мкг
		250 мкг
	Вентолин - небулы	1 мг /мл – 2,5 мл
	Раствор для ингаляций: асталин, сальгим	1 мг/ мл – 2,5 мл
	Таблетки: сальгим, вольмакс, сальбутамол	4 мг
		2; 4 и 8 мг
Тербуталин	Бриканил – порошковый мультидозовый турбухалер	500 мкг, не более 4-6 раз в сутки
	ДАИ	250 мкг
	Таблетки	2,5 мг 3 раза в день
Фенотерол	ДАИ: беротек Н,	100 мкг, по 1-2 ингаляции не более 3-4 раз в сутки
	беротек 0,1% раствор для ингаляций	1 мг/ мл – 20 мл, по 10 капель = 0,5 мл = 500 мкг 4 раза в день

В сравнении с неселективными симпатомиметиками (адреналин, изопреналин) они значительно реже вызывают нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленные стимуляцией α- и b₁-рецепторов (тахикардия, нарушения ритма, артериальная гипертензия, головная боль и др.). Селективность в отношении β₂- рецепторов снижается при использовании больших доз препаратов, при пероральном и парентеральном введении, при гипоксии. Основным недостатком КДБА является короткая продолжительность действия (4-6 часов), требующая их частого использования и являющаяся причиной низкой концентрации в ночное время.

Ингаляционные КДБА применяются только по потребности; дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими. При ингаляционном применении бронходилатирующий эффект наступает через 5-10 минут.

Увеличивающееся, особенно ежедневно, применение этих препаратов указывает на потерю контроля над БА и необходимость пересмотра терапии. Кроме того, отсутствие быстрого и стабильного улучшения после ингаляции селективных КДБА при обострении астмы указывает на необходимость продолжения наблюдения за пациентом и, возможно, назначения ему короткого курса терапии пероральными ГКС.

Применение пероральных b2-агонистов в стандартных дозах сопровождается более частыми развитием системных побочных эффектов, чем использование ингаляционных форм.

Системные побочные эффекты: тремор (обычно пальцев рук); беспокойство, напряженность, повышенная возбудимость; головная боль, головокружение, нарушение сна; сухость или раздражение полости рта, глотки, фарингит; тошнота; расширение периферических сосудов; тахикардия (незначительная при ингаляциях); парадоксальный бронхоспазм; колебания АД.

Противопоказания к назначению: тахиаритмия, миокардит, порок сердца (аортальный стеноз), декомпенсированный СД, глаукома, выраженная АГ, ИБС, ХСН; одновременный прием неселективных БАБ

Антихолинергические средства (М-холинолитики).

АХС не являются препаратами первой линии при терапии обострения БА, по эффективности при БА уступают симпатомиметикам. Бронходилатирующий эффект АХС обусловлен устранением ацетилхолинового компонента бронхоспазма, препараты не влияют на воспаление и аллергические реакции. Наиболее часто АХС используют в лечении ХОБЛ.

К АХС (табл. 25, 26), применяемым при БА, относятся ипратропия бромид и тиотропия бромид. Наиболее часто используют атровент, обладающий более длительным действием (4-8 часов), чем симпатомиметики, начало действия наблюдается уже через 5 минут, а пик действия наступает через 1,5 часа.

Таблица 25.