10.2. Бронхиальная астма и гэрб

ГЭРБ – распространенное заболевание, вызванное регургитацией (рефлюксом) или обратным током желудочной кислоты из желудка в пищевод. Возвращаясь в пищевод, желудочная кислота может попасть даже в легкие. ГЭРБ обычно, но не всегда ассоциируется с жжением за грудиной, что называется изжогой, которая больше всего случается после приема пищи или когда человек принимает горизонтальное положение. У некоторых пациентов симптом рефлюкса желудочной кислоты не проявляется изжогой. Вместо этого они сталкиваются с такими симптомами, как кашель, свистящее дыхание, дисфония (охриплость) или боль в горле.

Связь увеличения выраженности симптомов БА, особенно ночью с гастроэзофагеальным рефлюксом остается спорной, хотя при БА ГЭРБ встречается примерно в 3 раза чаще, чем в общей популяции. Применение ряда препаратов (теофиллина, пероральных β- агонистов и др.) может увеличить вероятность появления симптомов за счет расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

Факторы, вызывающие или усиливающие гастроэзофагеальный рефлюкс:

• лекарственные препараты при приеме внутрь (теофиллины, β₂- агонисты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические препараты, , опиоиды, бензодиазепины);

• алкоголь, никотин, газированные напитки;

• жирные (в том числе молочные) продукты;

• продукты, содержащие кофеин, шоколад, мяту;

• бисквит, суфле, взбитые сливки.

Наличие желудочной кислоты в пищеводе или попадание кислоты в легкие (аспирация) может вызвать сдавленность бронха (бронхоспазм), который вызывает свистящее дыхание и кашель, не реагирующие на лекарственные препараты.

Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных БА наилучшим методом является одновременное мониторирование рН в пищеводе и исследование ФВД, диагностике способствует проведение рентгеноскопии желудка в положении Тренделенбурга.

Пациентам рекомендуют принимать пищу часто и маленькими порциями, отказаться от еды или питья между основными приемами пищи и особенно на ночь, спать на кровати с приподнятым головным концом, применять ингибиторы протонной помпы. Однако значение антирефлюксной терапии для контроля над БА полностью не выяснено, поскольку не у всех больных лечение ГЭРБ приводит к улучшению функции легких. Тяжелые формы ГЭРБ, неэффективность консервативной терапии является показанием для хирургического лечения.

10.3. Бронхиальная астма в пожилом и старческом возрасте

Это астма, возникшая после 40 лет, «поздняя» астма. При диагностике возникают значительные трудности, связанные с особенностями течения заболевания и наличием множественной соматической патологии у лиц старших возрастных групп.

Факторами, определяющими особенности течения БА у пожилых являются возрастные изменения органов (снижение чувствительности β₂- адренорецепторов, инволютивная эмфизема легких, микробная колонизация всех отделов легких); полиморбидность – сочетание нескольких заболеваний (от 2 до 6) с формированием синдрома «взаимного отягощения»; полипрагмазия, сложность терапии – взаимовлияние различных лекарственных препаратов.

В старших возрастных группах БА имеет особенности клинического течения:

• Распространен фенотип, характеризующийся постоянной обструкцией.

• Характерен кашлевой вариант (пароксизмальный кашель является

ведущим симптомом).

• Высокая распространенность синдромосходных заболеваний (ХОБЛ,

левожелудочковая недостаточность и др.), при которых могут быть свистящие хрипы, одышка, кашель, в том числе усиливающиеся при физической нагрузке.

• Часто недооценка степени тяжести заболевания.

• Склонность к тяжелому течению.

• Большое количество стероидозависимых форм.

Атопический вариант БА выявляется в 2-6% случаев.

Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям симптоматика БА у пожилых имеет ряд особенностей. Наиболее часто у пожилых наблюдается свистящее дыхание (90%) и одышка усилия (80%); ночные пробуждения из-за кашля и одышку в течение всего дня отмечают около половины пациентов; достаточно часто имеется ощущение стеснения в груди по утрам (39%); ночные пробуждения из-за одышки (36%); кашель по утрам (18%).

При проведении дифференциальной диагностики БА у пожилых в первую

очередь необходимо исключать опухоли, туберкулез, пневмонию, острые респираторные вирусные инфекции с развитием трахеобронхита из-за слабости дыхательной мускулатуры, лекарственно индуцированный бронхоспазм.

Наиболее частыми причинами псевдоастматического синдрома у пожилых являются: ХОБЛ, ХСН, острые респираторные вирусные инфекции, пневмония, обструктивные заболевания внегрудных дыхательных путей (гортани и верхних отделов трахеи), опухоли средостения, нижних отделов трахеи и бронхов, гипотоническая дискинезия трахеи и бронхов, серотониновые кризы, эмболия легочной артерии, системные васкулиты с легочным синдромом, осложнения лекарственной терапии (β₂- адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, НПВП), ГЭРБ.

При ведении больных БА этой возрастной группы необходимо соблюдать основные правила гериатрической фармакологии: отказ от полифармации; обеспечение пациента простыми, ясно изложенными письменными инструкциями по приему препаратов и использованию средств доставки; назначение лекарственных препаратов в малых дозах, составляющих ¼ – 1/3 общепринятых с дальнейшим определением индивидуальной, оптимальной терапевтической дозы; учет сопутствующих заболеваний.