2. Особые клинические ситуации

10.1. Аспириновая астма

Аспириновая астма — вариант эндогенной или смешанной БА, при которой одним из факторов, способствующих сужению бронхов, являются НПВП, в том числе и ацетилсалициловая кислота. Клиническая картина складывается из триады симптомов: полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП. Хотя убедительных данных о наследственной предрасположенности аспириновой астмы нет, имеются отдельные данные о нескольких семьях с повторяющимися случаями аспириновой астмы. Для аспириновой астмы характерно тяжёлое упорное течение заболевания.

Аспириновая астма возникает чаще в возрасте 30-50 лет, преимущественно у женщин, составляет 9-22 %, а по последним данным — до 40 %, всех случаев бронхиальной астмы. Складываясь из триады симптомов, аспириновая астма может порой не проявляться одним из своих симптомов, и тогда говорят о неразвёрнутой астматической триаде.

Основные провоцирующие факторы - аспирин и НПВП. Переносимость различных препаратов во многом зависит от антициклооксигеназной активности препарата. К препаратам с высокой активностью относятся салицилаты (ацетилсалициловая кислота -аспирин, салициловая кислота), полициклические кислоты (индометацин, толметин), ненасыщенные жирные кислоты (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота), эноловые кислоты (пироксикам). Степень реакции также зависит от дозы препарата и пути введения — при ингаляционном, внутривенном или внутримышечном введении интенсивность реакции обычно максимальная.

Наиболее безопасными препаратами для пациентов с непереносимостью НПВП являются ацетаминофен (парацетамол, калпол, панадол, санидол, тайленол, эффералган и т.д.) Они лишь в редких случаях могут вызывать побочные реакции в высоких дозах (для парацетамола – 1000 мг). Маловероятны реакции на салициловую кислоту (не путать с ацетилсалициловой) и трисалицилат магния холина (отинум).

НПВП селективного действия: мелоксикам, нимесулид, рофекоксиб и целекоксиб имеют менее выраженные побочные эффекты, связанные с влиянием на желудочно-кишечный тракт и кроветворение, но могут вызывать реакции непереносимости у 6-30% пациентов с непереносимостью НПВП. Лекарственные препараты выпускаются под различными фирменными названиями, поэтому всегда надо обращать внимание на международное название. Однажды развившаяся непереносимость НПВП продолжается всю жизнь.

Тем больным аспириновой БА, которым НПВП необходимы для лечения других заболеваний (ИБС, ревматические болезни и др.), проводят десенситизацию аспирином в условиях стационара.

Приступы удушья также могут быть связаны с употреблением в пищу фруктов и овощей, содержащих природные салицилаты и консервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты продуктов.

Пищевые продукты, прием которых противопоказан при аспириновой астме

1. Все консервы и продукты длительного хранения.

2. Гастрономические изделия: колбасы, колбасные изделия, ветчина, буженина и т.д.

3. Фрукты, содержащие природные салицилаты: яблоки, абрикосы, апельсины, грейпфрут, лимоны, виноград, персики, дыни, сливы, ежевика, малина, клубника, вишня, черная смородина, чернослив, изюм.

4. Миндаль.

5. Овощи, содержащие природные салицилаты: картофель, томаты, огурцы, перец.

6. Пиво.

Наиболее часто аспириновая астма начинается с длительного ринита, в 20—25 % случаях переходящего в полипозную риносинусопатию. Её проявления: ринорея, заложенность носа, отсутствие восприятия запахов, боли в проекции придаточных пазух носа, головные боли. Около половины больных полипозным риносинуситом со временем начинают реагировать удушьем на приём НПВП. Часто приступы удушья начинают беспокоить после хирургических вмешательств (полипэктомия, радикальные операции на придаточных пазухах носа). Назальные симптомы обычно протекают тяжело и плохо поддаются терапии. Непереносимость аспирина проявляется в виде покраснения лица, удушья, кашля, ринита, конъюнктивита, уртикарных высыпаний, отёка Квинке, подъёма температуры, диареи, боли в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Наиболее тяжёлыми проявлениями является астматический статус, остановка дыхания, потеря сознания и шок.

Для лечения аспириновой астмы, как и при других формах БА, используются бронходилататоры и препараты базисной терапии, причём ИГКС занимают лидирующее место в терапии. Для лечения ринита используются назальные ГКС: альдецин (в основе — беклометазон), фликсоназе (флутиказон). В связи с преобладанием тяжёлого течения, чаще, чем при других формах БА возникает необходимость в использовании СГКС.

При аспириновой астме более часто используются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.