10.4. Бронхиальная астма и беременность

БА не является противопоказанием к вынашиванию беременности. Однако пациентке с БА, планирующей беременность, необходимо готовиться к беременности и родам, чтобы болезнь не повредила ребенку и матери.

Основное правило для женщин, страдающих БА и готовящихся стать матерью, - астма должна быть контролируемой.

У беременных с неконтролируемой БА стойкие обструктивные нарушения являются факторами риска развития перинатальной патологии. Длительно неконтролируемое течение БА с частыми приступами удушья влечет за собой возникновение хронической гипоксии, которая на фоне гипокапнии приводит к субкомпенсированному метаболическому ацидозу.

Эстрогены способны повышать количество α-адренорецепторов, бронхорасширяющий эффект β-агонистов и снижать клиренс кортизола. Прогестерон повышает количество кортизолсвязывающего глобулина, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, снижает тонус мышц гастроэзофагального сфинктера, конкурирует с кортизолом за рецепторы в легких, повышает чувствительность дыхательного центра к углекислому газу, что приводит к гипервентиляции, это в свою очередь ведет к повышенному испарению влаги со стенки бронха, в результате включается вагусный рефлекс и стимуляция тучных клеток.

Беременность по-разному влияет на течение БА. Имеются данные, что у трети женщин беременность улучшает течение заболевания, у трети – ухудшает. При тяжелом течении БА имеется большая склонность к обострению заболевания в период беременности, чем при легком течении астмы. Симптомы обострения БА более часто регистрируются в начале третьего триместра беременности и значительно реже – во время родов.

Согласно статистическим данным более 90% женщин во время беременности используют лекарственные средства, из них 35% применяют их по крайней мере однократно, а 4% пациенток используют десять и более препаратов.

По действию на плод все лекарственные вещества подразделяются следующим образом (табл. 28, 29):

• Не проникающие через плаценту и не причиняющие непосредственного вреда плоду (категория А);

• Проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного действия на плод (категория В);

• Проникающие через плаценту, но данные о токсичности по результатам адекватных клинических исследований отсутствуют (категория С);

• Препараты с доказанным побочным действием. При этом возможная польза применения лекарственных средств у беременных допускает их использование, несмотря на риск (категория Д);

• Препараты с тератогенным действием, при их применении у беременных риск преобладает над пользой (категория Х).

СГКС и ИГКС (за исключением будесонида, относящегося к категории В) относятся к категории С. Будесонид (Пульмикорт) считается препаратом выбора, эти данные подтверждены в многоцентровых исследованиях по изучению эффективности и безопасности лекарств у беременных. Назальные ГКС, кроме флютиказона (категория В), относятся к категории С.

Таблица 28.

Характеристика препаратов для лечения ба по действию на плод

Препараты	Категория опасности
Адреналин	С
Аминофилин	С
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов	В
Β2-агонисты	С
Кромогликат, недокромил	В
ИГКС, кроме будесонида	С
Ипратропия бромид	В
Назальные ГКС, кроме флютиказона	С
Системные ГКС	С
Тербуталин	В
Эфедрин	С

Лечение БА у беременных включает следующие этапы:

• Обучение;

• Объективная оценка и мониторинг функции легких матери, мониторинг развития плода;

• Выявление и устранение воздействия факторов, вызывающих обострение БА (домашняя пыль, пыльца растений, курение, в том числе пассивное);

• Базисная фармакотерапия.

Хотя существуют опасения, связанные с назначением лекарственных средств при беременности, плохо контролируемая БА может оказать нежелательное влияние на плод, приводя к повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов и низкому весу ребенка при рождении.

Для детей, рожденных матерями, у которых во время беременности БА контролировалась хорошо, общий прогноз в перинатальном периоде сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болевшими астмой. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля над БА оправдано даже тогда, когда их безопасность при беременности не является безусловно доказанной.

Ступенчатая терапия БА у беременных вне обострения:

• легкое эпизодическое течение: при необходимости β₂-агонисты (предпочтительно тербуталин).

• Легкое персистирующее течение: ингаляционные кромоны или недокромил, если пациентка получала их до беременности с хорошим результатом. При неэффективности – заменить на ИГКС (предпочтителен будесонид).

• Среднетяжелое течение: ИГКС, сальметерол (если больная получала его до беременности). При неэффективности средних доз ИГКС добавляют пероральные ГКС, теофиллин и/или сальметерол.

• Тяжелое течение: тактика как при среднетяжелом течении с добавлением СГКС по альтернирующей схеме или ежедневно.

Длительнодействующие СГКС и депо-СГКС при беременности противопоказаны.

Лечение обострения БА при беременности:

Необходима оценка состояния пациентки, исследование клинического анализа крови, мочи, мокроты (при ее наличии), исследование ОФВ₁ или ПСВ. Если ОФВ₁ или ПСВ более 40%, но менее 70%, больную необходимо госпитализировать. При показателях менее 40% - госпитализация в палату интенсивной терапии.

Лечение включает: ингаляции β₂-агониста (сальбутамол 2,5 мг или фенотерол 1 мг) через небулайзер каждые 60-90 минут; кислорода; базисная терапия соответственно степени тяжести обострения; эуфиллин внутривенно.

Ведение родов у больных БА:

• Продолжить базисную терапию БА. Если беременная получала СГКС, то вводить гидрокортизон 125 мг или преднизолон 30 мг каждые 8 часов в течение родов, а так же в течение суток после родов.

• Адекватная анестезия в родах, которая уменьшает вероятность бронхоспазма. При необходимости Кесарева сечения предпочтительна перидуральная анестезия фентанилом. Если операция проводится под общей анестезией, то перед интубацией вводят атропин и ингаляционно сальбутамол (или фенотерол). Для вводного наркоза рекомендуют использовать кетамин, для основного наркоза – фторотан. Из миорелаксантов противопоказаны пипекурониум или суксаметонил. Мивакуриум, атракуриум, тиопентал натрия, морфин использовать не рекомендуется, так как они могут оказывать угнетающее действие на дыхательных центр, а атракуриум является ещё и гистаминолибератором. Для стимуляции родовой деятельности применяют окситоцин, использование эргометрина противопоказано.

При грудном вскармливании женщине не противопоказаны ИГКС, преднизолон, β₂-агонисты, теофиллин, кромогликат натрия и недокромил, антигистаминные препараты (табл.), антибиотики (пенициллин, цефалоспорины, макролиды), относящиеся к категории B.

Таблица 29.