1. Внутрикожные, подкожные, внутримышечные инъекции
Внутрикожные инъекции применяют при выполнении аллергических проб (выявление различных естественных и искусственных аллергенов), иммунологических проб на туберкулез (проба Манту), бруцеллез (проба Бюрне), эхинококкоз (проба Канцоне), на скрытые отеки (проба Мак-Клюра-Олдрича), для местного обезболивания, для вакцинации.
Подкожные инъекции приобрели широкое применение, потому что, во-первых, они технически простые в выполнении, во-вторых, существует множество лекарств, которые в растворенном виде быстро и хорошо всасываются в подкожном слое. Подкожные инъекции обеспечивают относительно быстрое (через 15-20 минут) всасывание лекарственных препаратов в общий круг кровообращения.
Внутримышечные инъекции применяют в тех случаях, когда нужно получить более быстрый эффект, чем при подкожной инъекции, потому что мышцы лучше, чем подкожный слой, снабжаются кровью и лимфой, а также в случаях, когда препарат при подкожном введении влечет местное раздражение ткани. В проведении инъекции большая роль принадлежит медицинской сестре. От того, насколько грамотно, четко и умело выполняет она свои обязанности, зависит и успех лечения пациентов. Неумелое выполнение той или иной инъекции, ошибки или невнимательность при их проведении, небрежное отношение медицинской сестры к своим обязанностям могут быть причиной тяжелых последствий для пациента.
Запомните! Медицинская сестра несет не только моральную ответственность за здоровье пациентов, но и юридическую.
Техника внутрикожных инъекций
Для выполнения внутрикожной инъекции на чувствительность организма к лекарственному препарату применяют тот препарат, который впервые назначен пациенту (например, антибиотик, новокаин, инсулин и т.п.). Для диагностики туберкулеза используют туберкулин, бруцеллеза – бруцеллин, туляремии – тулярин, дизентерии – дизентерин Цуверкалова (все препараты выпускаются в растворах, готовых к введению).
Предварительная подготовка к выполнению манипуляции:
тщательно вымыть дважды руки с мылом под проточной водой, вытереть чистым индивидуальным полотенцем, обработать 70 % раствором этилового спирта, одеть марлевую повязку и стерильные резиновые перчатки;
вынуть одноразовый шприц и иглу из упаковки;
в однограммовый шприц набрать 0,2 мл лекарственного препарата из ампулы или флакона;
положить шприц с набранным лекарственным препаратом на стерильный лоток;
на этот лоток положить два стерильных ватных шарика, смоченных в 70 % растворе этилового спирта, и 1 ватный стерильный, сухой шарик;
предложить пациенту удобно сесть на стул, освободить руку в локтевом сгибе от одежды, рука должна лежать на столе в удобном разогнутом и расслабленном положении.
Основные этапы выполнения манипуляции:
Наметить место инъекции в средней трети внутренней поверхности предплечья, где отсутствуют сосуды и сухожилия.
Протереть место инъекции стерильными ватными шариками, смоченными в 70 % растворе этилового спирта, дважды (сначала участок большей площади, а затем – непосредственно место инъекции).
Отработаны ватные шарики окунуть в 5 % раствор хлорамина в емкости, промаркированной «Для использованных ватных шариков», на 1 час.
Взять шприц с лекарственным препаратом в правую руку так, чтобы II палец удерживал муфту иглы, I, III и IV пальцы поддерживали цилиндр, а V палец – поршень.
После высыхания кожи левой рукой обхватить предплечье пациента снизу (первый палец с одной стороны, второй-пятый – с другой) и слегка растянуть кожу.
Иглу поставить срезом кверху относительно кожи, почти параллельно к поверхности кожи.
Иглу уколоть в толщу кожи под острым углом так, чтобы погрузился ее срез.
Осторожно отпустить левую руку.
Большим пальцем левой руки медленно нажать на поршень и ввести 0,1 мл препарата. Если введение правильное, на месте инъекции образуется белесоватый инфильтрат, напоминающий лимонную корочку.
После введения препарата вынуть иглу; ватку к игле при ее вынимании не прикладывать!
Сухим стерильным ватным шариком слегка (чтобы не вытеснить жидкость, которая находится близко к поверхности) снять остатки лекарственного препарата около места инъекции.
Отработанный ватный шарик окунуть в 5 % раствор хлорамина в емкости, промаркированной «Для использованных ватных шариков», на 1 час.
Провести дезинфекцию шприца и иглы после использования.
Пациенту рекомендовано в течение 20 минут оставить место инъекции и для оценки результата появиться через назначенное время.
Внутрикожная диагностическая проба на индивидуальную чувствительность к антибиотикам
Антибиотики можно вводить: внутримышечно, внутривенно, в полость, в виде аэрозолей, капель и другими способами. На любой способ введения антибиотика возможно возникновение аллергической реакции. Чтобы проверить чувствительность организма к действию антибиотика, следует сделать пробу на переносимость.
Предварительная подготовка к выполнению манипуляции:
собрать у пациента аллергологический анамнез;
тщательно вымыть дважды руки с мылом под проточной водой, вытереть чистым индивидуальным полотенцем или стерильной одноразовой салфеткой, обработать 70 % раствором этилового спирта, одеть стерильные резиновые перчатки;
сделать разведение антибиотика для постановки диагностической пробы на индивидуальную чувствительность организма к препарату;
набрать в стерильный однограммовый шприц 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида из флакона;
положить шприцы с набранными растворами на стерильный лоток;
на этот лоток положить 4 стерильных ватных шарика, смоченных в 70 % растворе этилового спирта;
предложить пациенту удобно сесть на стул, освободить две руки до локтевого сгиба от одежды;
положить руки на стол в удобном разогнутом и расслабленном положении.
Основные этапы выполнения манипуляции:
Наметить место инъекции в средней трети внутренней поверхности предплечья, где отсутствуют сосуды и сухожилия.
Протереть место инъекции сначала одной руки, а затем другой стерильными ватными шариками, смоченными в 70 % растворе этилового спирта (одно место протирать дважды).
Использованы ватные шарики окунуть в 5 % раствор хлорамина в емкости, промаркированной «Для использованных ватных шариков», на 1 час.
В одну руку (согласно общепринятым правилам внутрикожного введения) ввести 1000 ЕД соответствующего антибиотика, разведенного в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Во вторую руку для контроля ввести 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Результат пробы проверить через 20 минут. При наличии гиперемии, отека, зуда реакция считается положительной, а введение данного антибиотика пациенту строго противопоказано. В таком случае следует обязательно показать пациента врачу. Если изменений на коже, кроме следа от прокола, нет, то реакция считается отрицательной. Это значит, что введение данного антибиотика пациенту не противопоказано.
Техника подкожных инъекций
Предварительная подготовка к выполнению манипуляции:
тщательно вымыть дважды руки с мылом под проточной водой, вытереть чистым индивидуальным полотенцем или стерильной одноразовой салфеткой. Обработать 70 % раствором этилового спирта, одеть марлевую маску, стерильные резиновые перчатки;
вынуть одноразовый шприц и иглу из упаковки;
набрать в шприц дозу лекарственного препарата, которая указана в листке назначений, из ампулы или флакона;
положить шприц с набранным препаратом на стерильный лоток;
на этот лоток положить 3 стерильных ватных шарика, смоченных в 70 % растворе этилового спирта;
в случае введения лекарств во внешнюю поверхность плеча пациенту предложить удобно сесть на стул, освободить место инъекции от одежды; рука должна быть немного согнута в локтевом суставе;
в случае введения лекарства в подлопаточную область пациенту предложить сесть на стул, выпрямить спину, прижать к спинке стула левый или правый бок; руку со стороны инъекции следует опустить и немного отвести назад, при этом левой рукой медицинской сестре более легко будет захватить кожу с подкожной клетчаткой в складку;
в случае введения лекарства в переднюю наружную поверхность бедра или в боковые области живота пациенту предложить лечь на спину, расслабиться;
пациентам с лабильной нервной системой, предрасположенным к головокружениям, независимо от выбранного места введения лекарственного препарата, манипуляцию следует выполнять лежа.
Основные этапы выполнения манипуляции:
Отметить место инъекции (внешняя поверхность плеча, подлопаточная область, передняя наружная поверхность бедра, боковые поверхности живота), где кожа и подкожный слой хорошо берется в складку и отсутствует опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы.
Провести пальпацию выбранного места. Инъекцию нельзя выполнять в местах отеков или уплотнений (инфильтрата), которые остались от предыдущих инъекций.
Дважды протереть место инъекции стерильными ватными шариками, смоченными в 70 % растворе этилового спирта.
Отработаны ватные шарики окунуть в 5 % раствор хлорамина в емкости, промаркированной «Для использованных ватных шариков», на 1 час.
Взять наполненный лекарствами шприц правой рукой так, чтобы второй палец придерживал муфту иглы, последние кончики пальцев – цилиндр шприца. При этом срез иглы направить вверх (рис. 7.8).
Рис.
7.8.
Указательным и большим пальцами левой руки в соответствующей области захватить кожу с подкожной клетчаткой в складку.
В основание образованной складки под острым углом (40-45) быстрым движением ввести иглу срезом вверх на 2/3 ее длины, то есть на глубину 1-2 см. При этом игла попадает в подкожный слой. Необходимо следить за тем, чтобы игла была введена не полностью и над кожей оставалась часть иглы длиной не менее 0,5 см (рис. 7.8).
Рис. 7.9. Выполнение подкожной инъекции:
а) введение иголки в образованную складку; б) введение лекарства под кожу.
После прокола кожи отпустить складку, первым или вторым пальцем левой руки надавить на рукоятку поршня и полностью ввести лекарство под кожу.
Левой рукой приложить к месту инъекции стерильный ватный шарик, смоченный в 70 % растворе этилового спирта, и быстрым движением вытянуть иглу. Этим же ватным шариком сделать легкий массаж места введения лекарства, чтобы оно лучше распределилось под кожей, а также, чтобы предупредить возникновение кровоизлияния при повреждении стенки сосуда иглой. После введения инсулина массаж делать не нужно.
Отработанный ватный шарик окунуть в 5 % раствор хлорамина в емкости, промаркированной «Для использованных ватных шариков», на 1 час.
Провести дезинфекцию шприца и иглы после использования.
Особенности введения препаратов инсулина
Препараты инсулина для медицинского применения получают из поджелудочных желез свиней, крупного рогатого скота и методом генной инженерии. Инсулин назначают, главным образом, для лечения сахарного диабета. Чтобы предотвратить возникновение возможных осложнений при введении препаратов инсулина, медицинская сестра должна хорошо знать все правила введения инсулина и обязательно ознакомить с ними пациентов.
Основные этапы выполнения манипуляции:
Начальную дозу инсулина врач-эндокринолог подбирает индивидуально для каждого пациента с учетом клинической картины, содержанию сахара в крови (гипергликемии), содержанию сахара в моче (глюкозурии).
Лечение инсулином проводить на фоне диеты, разработанной врачом-эндокринологом (стол № 9).
Запасы инсулина хранить в холодильнике при температуре +2-+8 С. Такая температура поддерживается на средней полке дверцы холодильника, прикрытой пластмассовым экраном. Замораживание препарата не допускается.
Холодный инсулин (из холодильника), вводить нельзя, поэтому тот флакон инсулина, которым пациент пользуется на данный момент, необходимо хранить при комнатной температуре (но не выше 22 С), в темном месте и не дольше 1 месяца.
Перед введением инсулина визуально оценить состояние раствора. Флакон с инсулином короткого действия (простой инсулин, СУ-инсулин, моноинсулин) должен быть абсолютно прозрачным. Если в растворе есть посторонние примеси, то таким инсулином пользоваться нельзя. На дне флакона с инсулином пролонгированного действия есть белый осадок, а над ним прозрачная жидкость; в данном случае осадок не является противопоказанием для введения инсулина.
Во избежание аллергической реакции на препарат инсулина перед введением первой дозы следует обязательно сделать внутрикожную или скарификационную диагностическую пробу на индивидуальную чувствительность организма.
Инъекции инсулина желательно делать инсулиновым шприцем. Когда нет инсулинового шприца, нужно уметь рассчитать в миллилитрах назначенную врачом дозу. Например, врач назначил пациенту 28 ЕД простого инсулина. Внимательно прочитайте на флаконе, сколько ЕД во флаконе, то есть сколько ЕД инсулина содержится в 1 мл (в 1 мл может быть 40 ЕД и 80 ЕД). Будет считать, что на флаконе написано: в 1 мл – 40 ЕД. Возьмите шприц емкостью 2 мл. Цена одного деления равняется (40:10) – 4 ЕД. Подсчитайте количество делений и получите ответ, что 28 ЕД инсулина отвечает отметка – 0,7 мл. Поэтому нужно набрать 0,7 мл раствора инсулина.
Запомните! Доза инсулина должна быть набрана точно! При передозировке инсулина может возникнуть снижение содержания сахара в крови (гипогликемия), то есть гипогликемическое состояние или гипогликемическая кома. При недостаточном введении инсулина может возникнуть резкое нарушение обмена веществ (гипергликемия, глюкозурия), то есть диабетическая (гиперкетонемическая) кома.
Обязательно учесть длительность терапевтического эффекта препаратов инсулина. Инсулин короткого действия (простой инсулин, СУ-инсулин) действует в течение 6-8 часов, инсулин среднего пролонгированного действия (инсулин В, семилента) – 16-20 часов, инсулин пролонгированного действия (суспензия цинк-инсулин) – в течение 24-36 часов.
Нельзя вводить препараты инсулина пролонгированного действия в одном шприце с раствором инсулина короткого действия. При необходимости для быстрого сахароснижающего действия раствор инсулина короткого действия нужно вводит в другом шприце.
Перед набором суспензии в шприц флакон нужно встряхнуть до образования равномерной смеси.
В связи с возникновением поражения кожи при сахарном диабете: фурункулеза, карбункулеза, трофических язв и тому подобное, медицинской сестре следует особенно тщательным образом придерживаться правил асептики и антисептики при выполнении инъекций.
Запомните! Спирт снижает активность инсулина, а потому не допускайте попадания даже небольших доз спирта в раствор инсулина, это бывает при протирке пробки флакона или кожи пациента большим количеством спирта.
Инъекции инсулина делать за 15-20 минут до еды.
Инсулин вводить подкожно можно в следующих места тела: вся поверхность живота, передняя и внешняя поверхность бедер, внешняя поверхность руки от плечевого к локтевому суставу, ягодице. Учтите, что из различных участков тела инсулин всасывается с разной скоростью: из областей живота быстрее и, что особенно важно, препарат сразу же попадает в печень. Поэтому при введении инсулина в живот его действие наиболее эффективно. Медленнее всего инсулин всасывается из бедра, а остальные участки тела занимают промежуточное положение. Рекомендуется вводить инсулин так: утром – в живот, вечером – в бедро или ягодицу.
Запомните! Место введения инсулина необходимо изменять каждый раз, потому что при постоянном введении препарата в одно и то же место могут возникнуть осложнения – жировая дистрофия подкожной клетчатки (липодистрофия), реже – гипертрофия подкожного слоя.
При начальных проявлениях гипогликемии (пациента беспокоит ощущение внутреннего беспокойства, резкая слабость, ощущение голода, дрожания рук и ног, повышенная потливость) медицинская сестра должна дать пациенту срочно выпить крепкий чай с достаточным количеством сахара, съесть конфету, кусочек белого хлеба. Если нет эффекта и нарастают выраженные признаки комы (дезориентация, значительное двигательное возбуждение, судорога, тахикардия, гипотония), – ввести 20-40 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно или повторить вливание глюкозы следует и выполнить другие указания врача.
Особенности введения масляных растворов
Масляные растворы для инъекций, например, раствор камфоры в масле 20 %, раствор прогестерона в масле 1 %, раствор ретинола ацетата (витамина А) в масле можно вводить подкожно или внутримышечно (не допуская попадания масляного раствора в сосуды).
Основные этапы выполнения манипуляции:
Подогреть ампулу с масляным раствором на водяной бане до температуры +30-37 С.
Взять шприц емкостью 2-5 мл, иглу с достаточно широким просветом (диаметром 0,8-1 мм).
Набрать теплый масляный раствор из ампулы в шприц.
При введении масляного раствора подкожно на внешней поверхности плеча пациенту предложить удобно сесть на стул, освободить место инъекции от одежды; рука должна быть немного согнута в локтевом суставе.
При введении масляного раствора внутримышечно пациенту предложить лечь в кровать на бок или на живот.
Согласно правилам подкожной или внутримышечной инъекции после введения иглы левой рукой оттянуть поршень шприца на себя и проверить, не попала ли игла в просвет кровеносного сосуда (во избежание медикаментозной эмболии). Если кровь в шприце отсутствует, то медленно ввести масляный раствор. Если кровь появилась в шприце, следует ввести иглу немного глубже или оттянуть шприц с иглой немного на себя, не вынимая иглу. Опять проверить, не попала ли игла в просвет сосуда.
Медленно ввести масляный раствор.
После введения раствора место инъекции хорошо промассировать стерильным ватным шариком, смоченным в 70 % растворе этилового спирта, а для лучшего рассасывания масляного раствора и предотвращения образования инфильтрата на место инъекции положить согревающий компресс (если инъекция была сделана подкожно) или грелку (если инъекция была сделана внутримышечно).
Отработанные ватные шарики окунуть в 5 % раствор хлорамина в емкости, промаркированной «Для использованных ватных шариков», на 1 час.
Провести дезинфекцию в хлорамине и обезжиривание в моющем растворе шприца и иглы после использования.
В. Техника внутримышечных инъекций
Предварительная подготовка выполнения манипуляции:
тщательно вымыть дважды руки с мылом под проточной водой, вытереть чистым индивидуальным полотенцем или стерильной одноразовой салфеткой, обработать 70 % раствором этилового спирта, одеть стерильные резиновые перчатки;
освободить одноразовый шприц и иглу от упаковки;
набрать в шприц дозу лекарственного препарата, указанную в листе назначений, из флакона или ампулы;
положить шприц с набранным лекарственным препаратом на стерильный лоток;
на этот лоток положить 3 стерильных ватных шарика, смоченных в 70 % растворе этилового спирта;
при введении лекарства в область ягодицы пациенту предложить лечь на бок или на живот. При этом мышцы полностью расслабляются. Если пациент напряг мышцы, то его следует попросить спокойно глубоко дышать и расслабить их;
при введении лекарства в бедро пациенту предложить лечь на спину. Местом инъекции является передняя наружная поверхность бедра;
при введении лекарства в подлопаточную область (в дельтовидную мышцу) пациенту предложить сесть на стул, выпрямить спину, прижать к стулу левый или правый бок; пуку на стороне инъекции следует опустить и немного отвести назад; при этом соответствующая лопатка отходит от задней поверхности грудной клетки, образовывая небольшую впадину.
Основные этапы выполнения манипуляции:
Отметить место инъекции: область ягодицы условно разделить на 4 квадранта (вертикальную черту провести через ягодичный горб, а горизонтальную – через большой вертел бедренной кости). Укол осуществляют в верхний наружный квадрант ягодицы, где нет больших сосудов и нервных стволов.
Провести пальпацию выбранного места: инъекцию нельзя выполнять в местах отеков или уплотнений (инфильтратов), которые остались от предыдущих инъекций.
Дважды протереть место инъекции стерильными ватными шариками, смоченными в 70 % растворе этилового спирта;
Взять наполненный лекарством шприц с иглой правой рукой так, чтобы V палец поддерживал муфту иглы, II палец размещался на поршне, а остальные пальцы удерживали цилиндр шприца (рис. 7.10).
Указательным и большим пальцами левой руки растянуть и зафиксировать кожу с подкожным слоем в соответствующем участке.
Перпендикулярно к поверхности кожи быстрым движением ввести иглу на глубину 4-5см, прокалывая при этом кожу, подкожный слой, фасции, большую ягодичную мышцу. Необходимо следить за тем, чтобы игла была введена не полностью и над кожей оставалась часть иглы длиной не менее 0,5 см.
Забрать левую руку с ягодицы.
После введения иглы левой рукой оттянуть поршень шприца на себя и проверить, не попала ли игла в просвет кровеносного сосуда (кровь не должна появиться в шприце).
Нажать на поршень II пальцем правой руки (или, не изменяя положение рук, – первым пальцем левой руки), медленно ввести лекарственный препарат в мышцу.
Левой рукой приложить к месту инъекции стерильный ватный шарик, смоченный в 70 % растворе этилового спирта; и быстрым движением вытянуть иглу. Этим ватным шариком сделать легкий массаж места введения лекарства, чтобы оно лучше распределилось в мышце.
Отработанный ватный шарик окунуть в 5 % раствор хлорамина в емкости, промаркированной «Для использованных ватных шариков», на 1 час.
Провести дезинфекцию шприца и иглы после использования.
Рис. 7.10. Выполнение внутримышечной инъекции.