Структура хирургической клиники. Понятие о гигиене в хирургическом стационаре с целью профилактики распространения госпитальной инфекции
При строительстве хирургического стационара проектировщики учитывают специфику будущего отделения и предполагаемый объем оказания помощи в нем. В большинстве больниц выделяют отделение для плановых ("чистых") и гнойных больных. В крупных стационарах создаются специализированные отделения на 30-50 коек для оказания лечебной помощи больным с сосудистой, эндокринной, легочной и другой патологией.
Современное хирургическое отделение – это сложный комплекс. Нормальная деятельность его регламентируется определенными санитарно-гигиеническими нормами. Размещение "чистых" и гнойных больных должно быть на разных этажах. Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями располагаются на 1-2 этаже стационара, а больные с плановыми хирургическими заболеваниями ("чистые") располагаются над ними. Они не имеют между собой сообщения, что связано с предупреждением распространения хирургической инфекции по больнице.
Хирургическое отделение рекомендуют проектировать окнами на юг, юго-восток или юго-запад. Такое ориентирование создает благоприятные условия для освещения палат естественным солнечным светом, с достаточной дозой ультрафиолетовых лучей, которые губительны для многих видов инфекционных возбудителей, что позволяет снизить распространение бактериального загрязнения в стационаре. В структуру хирургического отделения входят палаты для больных на 1-2 койки, операционный блок, палаты интенсивной терапии или реанимации, две перевязочные, манипуляционная, кабинет заведующего отделением и старшей медицинской сестры, ординаторская, столовая, санитарный узел, бельевая и другие подсобные помещения.
В палате целесообразно размещать две кровати. Последние должны быть удобными, матрасы не слишком мягкими. Возле кроватей должны стоять прикроватные столики. Необходимо выделять и несколько палат для послеоперационных больных, которые проходят долечивание после перевода их из отделения интенсивной терапии. В этих палатах следует устанавливать функциональные кровати на колесиках, которые фиксируются ножными стопорами при установке в палатах. Особенностью этих кроватей является то, что медицинский персонал и сам больной могут с помощью регулятора создавать необходимое положение – приподнимать головной конец, опускать ножной конец и т.д. Эти кровати должны быть укомплектованы различными приставками: столик для размещения еды, стойки для подключения систем для инфузий лекарственных препаратов, а также ниша в матрасе для установки подкладного судна.
Площадь палат должна быть на менее 6,5-7,5 м2 на одну койку. Койки размещаются вдоль стен, чтобы было удобно на каталке транспортировать больных в палату. Соотношение площади окон к полу в палатах должно быть 1:6. Электрическое освещение не должно быть ярким, чтобы не вызвать раздражение глаз. Температурный режим должен соблюдаться в пределах 18-20 °С. Гигиенические нормы воздуха в палате составляют 27-30 м3, что при естественном и искусственном воздухообмене в помещении позволяет создавать концентрацию углекислоты не более 0,1 %. Скорость движения воздуха должна быть в пределах 0,10–0,15 м/с, при влажности воздуха 50–55 %. Это оптимальные условия для нормальной жизнедеятельности человека. Указанные параметры в настоящее время регулируются с помощью кондиционеров.
Возле каждой кровати в палате должен быть индивидуальный ночной светильник, чтобы в случае оказания помощи больным в ночное время медицинский персонал не беспокоил других пациентов включением общего освещения. Для связи больного с постом медицинской сестры каждую кровать оборудуют пультом вызова. Необходимой принадлежностью в палате является холодильники для хранения продуктов и умывальник с горячей и холодной водой.
Палаты интенсивной терапии составляют 8-12 % от коечного фонда в отделении. Больные с операционного блока доставляются вотделение на функциональных кроватях. Здесь они находятся после полостных операций в течение 3-5 дней, пока требуется постоянное наблюдение и проведение необходимого медикаментозного лечения. Следует отметить укомплектованность отделения дыхательными аппаратами, электростимуляторами, наличием централизованной подачи кислорода. После выведения больных из тяжелого состояния, восстановления нормальной функции жизненно важных органов они переводятся в послеоперационные палаты. Санитарный режим в отделении интенсивной терапии (реанимации) поддерживается как в операционном блоке. Поэтому площадь помещений отделения интенсивной терапии составляет из расчета 30-42 м2 на 1 койку.
Стены палат, коридоров должны быть окрашены в светлые тона, которые позволяют заметить любое загрязнение и проводить влажную уборку антисептиками.
Гигиена тела, одежды медперсонала,гигиена белья и одежды больных
Все медработники должны неукоснительно соблюдать правила личной гигиены. Заступая на работу, они должны принять душ и переодеться в спецодежду. Необходимо следить за чистотой рук и ногтей, которые должны быть коротко острижены. При этом на коже не должно быть трещин, заусениц, воспалительных процессов. Мытье рук следует проводить после каждой манипуляции, посещения санузла. После мытья руки необходимо смазывать кремом или смесью глицерина (3/4) с нашатырным спиртом (1/4). Если на коже появляются гнойно-воспалительные процессы, катары верхних дыхательных путей, ангины, отиты, то эти работники отстраняются от работы до полного выздоровления. Все работники проходят два раза в год диспансерное обследование с обязательным взятием мазков из зева и носа на выявление бактерионосителей.
По окончании рабочего дня медицинский персонал должен повторно принять душ и переодеться.
При смене нательного белья тяжелобольного, который находится на строгом постельном режиме, медицинская сестра берется за край рубашки, снимает ее через голову и затем высвобождает руки. Чистое белье одевают в обратной последовательности. Если у больного повреждена рука, то сначала снимают рукав со здоровой руки, а затем с больной. Надевают рубашку сначала на больную, а затем на здоровую руку.
Методика смены постельного белья. Если больной может сидеть, то медицинская сестра пересаживает его с кровати на стул и перестилает постель. Смену белья у больных, находящихся на строгом постельном режиме, выполняют двумя способами:
1. Грязную простынь скатывают валиком со стороны головы и ног, а затем удаляют. Чистую простынь, скатанную с двух сторон, как бинт, подводят под крестец больного и расправляют соответственно по длине кровати.
2. Больного перемещают на край кровати, потом скатывают грязную простынь по длине, на свободном месте расправляют чистую; в то же время на нее перекладывают больного, а на другой стороне снимают грязную и расправляют чистую простыню.
Грязное (отдельно постельное и нательное) белье собирают в пластмассовые баки с крышками или клеенчатые мешки и выносят из палаты в специальную комнату. В отделении должен находиться запас белья на сутки. Несвоевременная и неправильная смена белья, в частности, постельного, способствует возникновению пролежней.
Пост медсестры
Залогом успеха в работе медицинской сестры в хирургическом отделении является организация ее рабочего места. Обычная нагрузка на сестру составляет 25-30 больных, что дает возможность ей качественно выполнять все врачебные назначения. Часть назначений выполняют медицинские сестры процедурного (забор крови на исследование, введение внутренних инфузий и т.д.) и перевязочного кабинетов.
Пост медицинской сестры должен располагаться недалеко от палат, обслуживаемых ею, чаще всего в коридоре между палатами.
Оснащение поста медицинской сестры: стол с запирающимися ящиками для хранения документации и историй болезни, телефон, настольная лампа, кресло, щит сигнализации палат и др.
В процедурном кабинете находятся:
– шкафы для медикаментов, где есть надписи "Внутреннее", "Наружное", которые закрываются на ключ;
– столик для бикса со стерильным материалом и антисептическими средствами (йод, спирт и т.д.);
– сейф для хранения сильнодействующих и наркотических препаратов;
– холодильник для внутривенных растворов;
– умывальник с полотенцем;
– кушетка, несколько стульев.
Рабочие места как постовой медицинской сестры, так и процедурного кабинета должны содержаться в образцовом порядке.
Медицинская сестра обязана строго соблюдать правила личной гигиены: быть опрятной и одетой в чистый халат, носить на голове шапочку или косынку. При выполнении инъекций и внутренних вливаний обязательно должна пользоваться маской.
Медицинский персонал должен строить свой рабочий день исходя из режима работы хирургического отделения.
Важным моментом в работе медицинского персонала является передача дежурств. Сдавая дежурство, медицинская сестра докладывает пришедшей на смену о количестве больных в отделении, наличии медикаментов, назначениях, которые следует выполнять, и состоянии здоровья тяжелобольных. Медицинские сестры совместно обходят палаты.
Приступая к дежурству, медицинская сестра принимает:
– медицинский инструментарий (шприцы, термометры) и лекарственные препараты;
– ключи от сейфа с сильнодействующими и наркотическими препаратами и журнал об их использовании;
– журнал врачебных назначений лекарственных препаратов и манипуляций и списки больных, которых необходимо готовить к операциям и инструментальным обследованиям;
– журнал передачи дежурств, где указано общее количество больных и списки тяжелобольных. В этом журнале обе медицинские сестры ставят свои подписи.
Медицинская документация
В хирургических стационарах персоналом ведется медицинская документация, имеющая большое статистическое значение. На основании определенных форм учета проводится разработка статистических отчетов о количестве больных, лечившихся в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита, ущемленной грыжи, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д. При этом выводится процентное отношение оперированных больных и возникших у них осложнений, длительность пребывания в стационаре и т.д. Данные об эффективности проведенного лечения, которые отмечаются в истории болезни, используются для научной обработки целесообразности применения используемых лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, оперативных вмешательств и т.д. В юридическом отношении персонал является ответственным за правильное оформление и хранение медицинской документации (истории болезни, журнала использования наркотических препаратов и т.д.).
Каждый больной фиксируется медицинской сестрой в журнале учета приема больных (форма 001у). В нем указывается фамилия, имя, отчество, возраст, профессия и домашний адрес больного. Обязательна запись о месте работы больного. Если больной поступает в бессознательном состоянии, то эти сведения получают у сопровождающих их родственников. После осмотра врача и постановки диагноза производится оценка: в какое отделение должен быть направлен больной. Если больной поступает в бессознательном состоянии, эти сведения регистрируются по документам. При терминальном состоянии больных, доставленных специальным или попутным транспортом, медицинский персонал обязан описать основные внешние приметы, записать паспортные данные людей, которые его доставили, и сообщить в милицию. При этом должна быть запись, кто принял указанное сообщение в милиции.
На всех больных, поступающих в стационар, заводится история болезни (форма 003у) и статистическая карта выбывшего из стационара, а его данные заносятся в алфавитную книгу для справочной службы. В истории болезни на титульном листе отмечаются: ее порядковый номер, дата и время поступления, паспортные данные о больном, кем направлен, через сколько часов от начала заболевания поступает в стационар и диагноз направившего учреждения. При этом медицинская сестра при опросе больного выясняет о наличии перенесенных заболеваний, таких как хронический гепатит, болезнь Боткина, СПИД и др. После чего ставит маркировки на титульном листе истории болезни.
На титульном листе истории болезни делается запись о проведении санитарной обработки. Одновременно вклеивается в историю болезни и перепись личных вещей и материальных ценностей, сданных на хранение. Второй экземпляр "приемной квитанции" (форма 1-73) прикрепляют к вещам больного и сдают в камеру хранения.
При обнаружении вшей, которые являются переносчиками сыпного и возвратного эндемического тифа, медицинская сестра должна принять надлежащие санитарные мероприятия для проведения дезинсекции. В санитарно-эпидемиологическую станцию (СЭС) по месту жительства больного направляют извещение об инфекционном заболевании (форма 058у).
ТЕМА 11. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ЧИСТОЙ ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ. ДЕСМУРГИЯ, ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ. ТИПИЧНЫЕ БИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ. ПОВЯЗКИ НА ГОЛОВУ, ШЕЮ, ГРУДНУЮ КЛЕТКУ. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ, ОПЕРИРОВАННЫМИ
НА ГОЛОВЕ, ШЕЕ, ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Перевязочная – специально оборудованное помещение для осуществления перевязок, осмотра ран и проведения ряда процедур в процессе лечения ран. В перевязочной могут выполняться также инъекции, трансфузии и небольшие операции.
Первые перевязочные появились в построенных, согласно приказу Петра II, Московском госпитале и Петербургском морском госпитале. Разделение перевязочных на чистые и гнойные было сделано Н.И. Пироговым.
В зависимости от профиля отделения, в чистой перевязочной выполняют: новокаиновые блокады, диагностические и лечебные пункции грудной и брюшной полости, также осуществляют переливание крови и вливание некоторых лекарств. Нередко в чистых перевязочных выполняют и небольшие операции, наложение скелетного вытяжения, удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной клетчатки, первичную обработку небольших ран больных, поступивших в ургентном порядке. Перевязочные в нейрохирургических, гинекологических, урологических и ожоговых отделениях имеют оборудование, соответствующее их профилю.
Соотношение площади окон к полу в перевязочных должно быть – 1:4. Стены и потолок перевязочных и манипуляционных должны быть окрашены масляными красками, позволяющими проводить регулярную санитарную обработку этих помещений с применением антисептических средств.
Десмургия. Виды перевязочного материала, его свойств.
Десмургия (от греч. desmos – связь, повязка, ergon – дело) – учение о повязках, их правильном применении и наложении при различных повреждениях и заболеваниях. Цель наложения повязок – удерживать перевязочный материал на поверхности тела (укрепляющие повязки), для давления на больную часть тела, когда само давление требуется как лечебный приём (давящая повязка), иммобилизовать какую-либо часть тела (неподвижные повязки) или создавать возможность тянуть за конечность, голову и т.д. (вытягивающие повязки). Особый вид повязок – повязки из пленкообразующих веществ.
Укрепляющие повязки и повязки из пленкообразующих веществ применяют в хирургии и пограничных с ней областях, а неподвижные и вытягивающие – главным образом в травматологии и ортопедии. Термином "повязка" обозначают также ту или иную заготовку из перевязочного материала с лекарственными веществами или без них, которая накладывается на рану или на какой-либо участок тела с лечебной или профилактической целью. Процесс наложения повязки называется перевязкой.
Классификация повязок
Существует большое разнообразие повязок. Классификация повязок осуществляется по трем признакам: по виду перевязочного материала, по назначению и по способу фиксации перевязочного материала.
Классификация повязок по виду используемого материала очень проста. Выделяют следующие виды повязок:
– из марли (бинтовые и безбинтовые);
– из тканей;
– гипсовые;
– в виде шин;
– специальные (цинк-желатиновая повязка при лечении трофических язв и др.).
Следует отметить, что в настоящее время для наложения практически всех повязок используют марлевые бинты. Из бинтов или марли изготавливают компоненты для так называемых безбинтових повязок (пращевидной, Т-образной, косыночной).
Тканевые повязки применяют лишь в критических случаях при отсутствии бинтов, тогда для их наложения используют имеющийся подручный материал (ткань, одежда).
Гипсовые повязки накладывают с помощью специальных гипсовых бинтов – бинтов, пересыпанных гипсом (сульфатом кальция). При шинировании сами шины фиксируют обычными марлевыми бинтами (реже специальными ремнями).
При наложении цинк-желатиновой повязки также используют марлевые бинты, но при бинтовании каждый слой повязки пропитывают специальной подогретой цинковой пастой.
Классификация по назначению связана с функцией, которую выполняют повязки. Выделяют следующие виды повязок:
– защитная (или асептическая); функция – профилактика вторичного инфицирования раны.
– лекарственная; функция – обеспечение постоянного доступа к ране лекарственного вещества, которым обычно смочены нижние слои повязки,
– гемостатическая (или давящая); функция – остановка кровотечения.
– иммобилизирующая; функция – неподвижность конечности или ее сегмента.
– вытягивающая; функция – извлечение костных отломков.
– корректирующая; функция – устранение деформаций.
– окклюзионная; функция – герметизация раны (специальная повязка при ранениях груди с открытым пневмотораксом).
Техника наложения указанных видов повязок и показания к их применению будут рассмотрены в соответствующих темах книги. В этой же остановимся только на двух специальных видах повязок: компрессной и окклюзионной.
Компрессная повязка применяется при лечении воспалительных инфильтратов, тромбофлебита и др. Компрессная повязка обеспечивает длительное воздействие на ткани раствора лекарственного вещества, не способного испаряться. Наиболее часто применяют полуспиртовые (или водочные) компрессы, а также компрессы с мазями (мазь Вишневского).
Методика наложения заключается в следующем: на кожу помещают ткань или салфетку, смоченную лекарственным препаратом, сверху – компрессорную бумагу или полиэтилен, затем серую вату. При этом каждый последующий слой повязки должен по периметру на 2 см перекрывать предыдущий. Повязку обычно фиксируют бинтом.
Окклюзионная повязка применяется при открытом пневмотораксе – ране грудной клетки, сообщающейся с плевральной полостью. Цель повязки – герметичное закрытие раны для предотвращения попадания атмосферного воздуха в плевральную полость.
Для ее наложения удобно использовать индивидуальный перевязочный пакет, представляющий собой два стерильных ватно-марлевых тампона и бинт в стерильной упаковке из прорезиненной ткани.
Методика наложения: пакет вскрывают, на рану накладывают прорезиненную ткань внутренней стерильной поверхностью, на нее – ватно-марлевый тампон и сверху – бинтовую повязку. Прорезиненная ткань не пропускает воздух, и ее плотная фиксация тампоном и бинтом обеспечивает необходимую герметичность раны.
Безбинтовые повязки
Клеевая повязка
Перевязочный материал фиксируется на ране с помощью клея. Возможно применение с этой целью клеола, коллодия и клея БФ-6. Наиболее часто применяют клеол – специальный клей, в состав которого входят канифольные смолы и эфир. После наложения на рану стерильных салфеток непосредственно по их краю на кожу наносят полосу клеола шириной 3–5 см.
После этого через 30-40 с накладывают натянутую марлю и приглаживают ее через слой материи (простыню, полотенце). После приклеивания края марли чуть отклеивают по периферии и отстригают лишнюю ее часть ножницами, сглаживая острые углы. Затем марлю повторно прижимают к коже.
Таким образом, края марли оказываются полностью приклеенными и не задираются, что обеспечивает надежную фиксацию перевязочного материала.
При многократном наложении клеевой повязки на коже остается избыточный слой клеола, который легко снимается эфиром или бензином (хуже – спиртом).
Достоинства клеевой повязки – скорость и простота наложения, а также небольшой размер повязки и удобство для больного.
Недостатки: возможность аллергической кожной реакции на клеол, недостаточная прочность фиксации (на подвижных частях тела), такие повязки не применяются на лице и промежности, так как вызывают раздражение чувствительной кожи в этих местах, кроме того, пары эфира могут вызвать ожог слизистых оболочек.
Наиболее часто клеевые повязки используются при ранах на туловище, особенно после операций на органах грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства.
Правила бинтования:
1. Больной должен находиться в удобном положении.
2. Часть тела, которую бинтуют, должна находиться в том положении, в котором она будет после бинтования.
3. Человек, который накладывает повязку, должен находиться лицом к больному, чтобы по выражению его лица видеть, не причиняет ли повязка боль.
4. Бинтовать начинают снизу вверх, при этом правая рука разворачивает головку бинта, а левая – удерживает повязку и расправляет бинт.
5. Бинт раскатывают в одном направлении, причем каждый оборот бинта должен покрывать предыдущий на половину или две трети его ширины.
6. Бинтование начинают с двух первых закрепляющих туров бинта.
7. Конец бинта закрепляют на здоровой стороне или в месте, где узел не будет беспокоить больного.
Особенности ухода за больными, которые перенесли оперативные вмешательства на голове и шее
Уход за больным после операции на щитовидной железе. Больные, оперированные по поводу тиреотоксического зоба, особенно неуравновешенные, и в послеоперационный период им нужно обеспечить отсутствие психоэмоционального напряжения. Наиболее удобным положением после операции на щитовидной железе является полусидячее с несколько наклоненной вперед головой. Дежурная сестра наблюдает за общим состоянием больного, цветом кожных покровов, частотой, наполнением и ритмом пульса, показателями артериального давления, состоянием повязки. Сестра, которая ухаживает за пациентом, прооперированном по поводу тиреотоксического зоба, должна иметь наготове прокипяченные шприцы и необходимые медикаменты: камфору, кордиамин, строфантин, глюкозу, гидрокортизон, стерильную систему для внутривенного и подкожного введения препаратов, переливания крови, баллон с кислородом. Кожа больных тиреотоксическом зобом нежная, тонкая, и нередко после операции возникает раздражение ее от смазывания йодом, клеолом. В таких случаях хорошо смазывать кожу вазелином и другими индифферентными мазями.
В ближайшие часы после операции у больного может развиться состояние острого тиреотоксикоза, что выражается нарастающим беспокойством, покраснением лица, усилением дрожания рук, тела, частым пульсом, иногда аритмией, повышением температуры. Сестра немедленно сообщает об этом врачу и активно включается в оказание помощи. Иногда у таких больных после операции возникают болезненные судороги конечностей, лица. Они появляются в результате травмы или удаления паращитовидных желез, которые регулируют обмен кальция. Назначают внутривенное введение хлористого кальция (10 мл 10 % раствора 2-3 раза в день). Одновременно назначают раствор хлористого кальция внутрь по столовой ложке 3-4 раза в день Важно обратить внимание на звучность голоса: осиплость – признак операционной травмы возвратного нерва.
Уход за больными после операции на гортани (уход за трахеостомой). Трахеостому, или трахеальный свищ, накладывают при наличии препятствий, расположенных выше голосовых связок. Ее применяют как одно из эффективных средств борьбы с дыхательной недостаточностью. Основная задача при уходе за таким больным – поддержка проходимости трахеи и трахеотомической трубки. Трубка может заполняться слизью, что будет затруднять дыхание, поэтому в палате у больного должен находиться отсасывающий аппарат, чтобы в любой момент с его помощью можно было быстро удалить содержимое трахеи стерильным резиновым эластичным катетером, проведенным через трахеотомическую трубку. При отсасывании из трахеобронхиального дерева надо обязательно пользоваться только стерильным катетером во избежание инфицирования. При трахеостоме больной не может говорить, что нередко пугает его, поэтому нужно заранее предупредить его о том, что отсутствие голоса – явление временное, а также научить больного разговаривать, закрывая при этом наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем. Персоналу, который ухаживает, нужно иметь в виду возможные осложнения после трахеостомы. Главная из них – подкожная эмфизема, которая может возникнуть в тех случаях, когда трахеотомическая трубка неплотно фиксирована к окружающим тканям или вскоре после операции при движении больного выпала из трахеи, и воздух при вдохе нагнетается в мягкие ткани, распространяясь по фасциальным щелям. Объем шеи увеличивается, лицо становится одутловатым. Медицинская сестра должна обратить внимание врача на это для того, чтобы были приняты меры, направленные на прекращение дальнейшего поступления воздуха в мягкие ткани.
Уход за больным после операций на органах грудной клетки. Больных после таких операций необходимо помещать в специально выделенные палаты, оснащенных всем необходимым для оказания экстренной помощи. До выхода из наркоза больной должен находиться в постели без подушки. После выхода из состояния наркоза больному придают возвышенное положение, наиболее удобное для дыхания, отхаркивания мокроты, деятельности сердца. Большое значение имеет кислородотерапия (подается увлажненный кислород). Исключительно важно для предупреждения скоплений слизи своевременно отсасывать мокроту катетером или аспиратором. В связи с резким снижением пластических способностей тканей и ослаблением функций организма эти больные особенно подвержены образованию пролежней, поэтому с первых дней после операции нужно часто менять положение больного хотя бы на короткий срок, делая в это время, если это необходимо, смену белья.
Нередко после операции в полости плевры, а иногда и перикарда оставляют резиновую дренажную трубку для эвакуации скопления воздуха и жидкости. Если жидкости в трубке много, и она интенсивно окрашена кровью, то сестра должна вызвать врача для решения вопроса о помощи (возможно, потребуется оперативное вмешательство для остановки кровотечения). Опасны нарушения герметичности дренажа, что может вести к засасыванию воздуха, сдавления сердца и легких, состояние больных при этом ухудшается, учащаются пульс, дыхание, появляется синюшность.
Очень важно следить за тем, чтобы не возникал застой в желудке, при малейших его признаках надо ввести через носовой ход тонкий зонд и удалить содержимое желудка.
Уход за больными после мастэктомии. Достаточно травматичной операцией является мастэктомия. В результате удаления молочной железы и регионарных лимфатических узлов подмышечной, подключичной и подлопаточной областей образуется большой дефект тканей, где пересекаются многочисленные лимфатические сосуды, что ведет к длительному выделению раневой жидкости. Эти операции обычно заканчиваются дренированием раны с принудительным отсосом отделяемого вакуум-отсосом. Перевязочная медсестра должна следить за герметичностью системы, откачивать воздух из емкости, сливать жидкость из нее и фиксировать ее количество. У больных с незначительно развитым подкожным жировым слоем количество выделяемой жидкости минимальное, однако систему нужно держать в течение 3-5 суток. У больных с избыточной массой тела нужно пользоваться вакуум-отсосом в течение 5 и даже 7 суток.
После удаления дренажей у большинства больных возникает лимфорея в подмышечной и подключичной областях. В этом случае необходимы ежедневные пункции с полной эвакуацией жидкости. Эти пункции обычно делает лечащий врач, однако опытная медсестра онкологического учреждения также может их выполнять (по согласованию с врачом). Техника этих пункций следующая. Выполняют обработку кожи в области скопления жидкости спиртом и 3 % спиртовым раствором йода, затем определяют пальцем центр полости, куда и вводят иглу, прокалывая лишь кожу. Эту манипуляцию необходимо проводить с максимальной осторожностью, потому что в глубине этой полости проходят незащищенные подключичные вена и артерия. Обычно в первую неделю после операции количество жидкости составляет 80-100 мл (в некоторых случаях больше). Затем количество жидкости постепенно уменьшается и обычно через 3 недели ежедневные пункции можно прекратить и перейти только на тугое бинтование.
Наложение бинтовых повязок на голову, шею
Круговая повязка головы может прикрыть весь свод черепа. Она имеет вид шапочки (рис. 1).
|
Рис. 1. Круговая повязка головы |
Чепец – повязка на голову, укрепляется полоской бинта к нижней челюсти (рис. 2).
Рис. 2. Повязка-чепец
(а и б – концы бинта).
Кусок бинта (завязка) длиной немного меньше 1 м кладут на область темени, концы его (а и б) спускают вертикально вниз впереди ушей. Вокруг головы другим бинтом делают первый ход (1), затем, дойдя до завязки с правой стороны больного, бинт оборачивают вокруг ее (2) и ведут несколько косо, прикрывая теменную область.
После кругового хода вокруг левой половины завязки бинт ведут косо, прикрывая затылок (3). На другой стороне бинт перебрасывают вокруг правой половины завязки и ведут косо, прикрывая лоб и часть темени. Так, перебрасывая каждый раз бинт через завязку, его ведут все более вертикально, пока не прикроют всю голову. После этого бинт или укрепляют круговым ходом, или прикрепляют к завязке; концы завязки завязывают под подбородком, крепко удерживая всю повязку.
Крестообразная повязка на затылок и заднюю часть шеи (рис. 3).
Рис. 3. Крестообразная повязка
на затылок и заднюю часть шеи.
Круговыми турами (1 и 2) бинт укрепляют вокруг головы, затем над левым ухом его спускают косо вниз на шею (3), далее вокруг шеи и по задней поверхности ее снова возвращают на голову (4). Проведя бинт через лоб, повторяют третий ход (5), потом четвертый (6). В дальнейшем повязку продолжают, повторяя эти же ходы, перекрещивающиеся на затылке, и двумя последними круговыми турами закрепляют вокруг головы.
Повязка на один глаз (рис. 4).
Рис. 4. Повязка на один глаз.
При повязке на правый глаз бинт держат обычным образом и ведут его слева направо (относительно того, кто бинтует). При повязке на левый глаз головку бинта удобнее держать в левой руке и бинтовать справа налево.
Круговым горизонтальным ходом через лоб закрепляют бинт, потом сзади спускают его вниз на затылок, ведут под ухом с больной стороны косо через щеку и вверх, закрывая им больной глаз. Косой ход закрепляют круговым, затем снова делают косой ход, но немного выше предыдущего косого, и так чередуя круговые и косые туры, закрывают всю область глаза.
Повязка на оба глаза (рис. 5).
Бинт держат, как обычно (рис. 5), закрепляют его круговым ходом (1), затем спускают по темени и лбу вниз и делают сверху вниз косой ход, закрывающий левый глаз (2); ведут бинт вокруг затылка вниз под правое ухо, а затем делают косой ход снизу вверх, закрывающий правый глаз (3). Эти и все последующие ходы (4, 6, 5, 7 и т.д.) бинты перекрещиваются в области переносицы. Повязку укрепляют круговым ходом через лоб.
Рис. 5. Повязка на оба глаза.
Повязка, поддерживающая нижнюю челюсть, – "недоуздок".
Закрепив бинт круговым горизонтальным ходом 1 (рис. 6), ведут его косо к области затылка (2) на правую боковую поверхность шеи и под челюсть, затем вверх перед левым ухом, через темя (3) и вниз перед правым ухом, под челюсть и подбородок. Эти круговые вертикальные туры (4, 5, 10 и 11) периодически чередуют с горизонтальными укрепляющими турами через лоб (7, 9 и 12), куда бинт проводят по левой стороне шеи и затылка (6 и 8) и с горизонтальными турами через шею – подбородок, если его нужно закрыть впереди. Повязка заканчивается круговыми турами через лоб.
Рис. 6. Варианты наложения повязки на нижнюю челюсть.
Неаполитанская повязка на область одного уха и сосцевидного отростка, не захватывающая шеи (рис. 7).
Рис. 7. Неаполитанская повязка на область уха и сосцевидного отростка
Ее начинают с круговых ходов и с больной стороны спускают все ниже и ниже, прикрывая область уха и сосцевидного отростка. Закрепляют повязку круговым ходом.
Повязка на шею
Повязка на шею должна быть легкой, нетолстой; по возможности нужно уменьшить количество круговых ходов, потому что они неприятны больному и сжимают дыхание. Крестообразную повязку шеи накладывают по типу крестообразной повязки на затылок, чередуя ее ходы с круговыми, через шею.
При бинтовании нижней части шеи или всей шеи круговые ходы дополняют ходами крестообразной повязки затылка и крестообразной повязки спины, идущие через подмышечную область (рис. 8).
Рис. 8. Крестообразная повязка шеи.