17.7. Правила заполнение медицинской документации детской поликлиники и стационара.

Работа учреждений здравоохранения подчиняется определенным законодательным актам и подлежит обязательному учету, поэтому каждый медицинский работник должен строго и, в полном соответствии с требованиями и инструкциями, вести медицинскую документацию. Вся медицинская документация, независимо от учреждения, подразделяется на учетную и отчетную.

Основными формами медицинской документации в поликлинике являются:

- история развития ребенка - 112/у

- карточка профилактических прививок - 063/у

- журнал вызова врача на дом - 031/у

- контрольная карта диспансерного осмотра - 030/у

- журнал посещения кабинета здорового ребенка - б/н

- экстренное сообщение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку - № 058/у

- медицинская справка о пребывании ребенка под наблюдением лечебного учреждения - 103-1/у

- рецептурные бланки (взрослые, детские) - Ф-1

- талон на прием к врачу - 025-4/у

- карточка предыдущей записи на прием к врачу - 040/у

- статистический талон регистрации заключительных (уточненных) диагнозов - 025-2/у

При обращении ребенка или его родителей в поликлинику регистратор выдает талон на прием к врачу (форма 025-4/у), в котором отмечены возраст, место жительства и причины обращения. При необходимости консультации другого специалиста поликлиники (отоларинголога, ортопеда, травматолога, невропатолога, ревматолога и др.) медсестра выписывает вспомогательный талон для консультативного вызова специалиста (форма 028/у).

Основным документом в поликлинике является история развития ребенка (форма 112/у). В ней, кроме паспортной части вносят данные анамнеза жизни, семейного анамнеза, антропометрии, результаты наблюдения за здоровьем и развитием ребенка, сведения о перенесенных заболеваниях, лабораторных и инструментальных исследованиях, профилактических прививках, всех назначений по режиму, питанию, профилактическим и лечебным мероприятиям. На листе для записи заключительных (уточненных) диагнозов фиксируют в хронологическом порядке диагнозы всех заболеваний, перенесенных ребенком, который помогает быстро ориентироваться в состоянии его здоровья.

История развития также дополняется листком, который отображает мероприятия по профилактике рахита, тематикой бесед "Школы молодой матери", а также стандартными бланками дородового патронажа и выписки из карты развития новорожденного (форма 097-1/у).

На выявленное во время приема в поликлинике и дома заболевание оформляют статистический талон (учетная форма 025-4/у).

При выявлении у больного инфекционного заболевания, врач обязан заполнить карту экстренного извещения (форма 058/у) и отослать ее в течение 12 часов в районную CЭC. Одновременно с отправкой сообщения необходимо позвонить по телефону в CЭC. Каждый новый выявленный случай регистрируется в журнале (форма 060/у), где делают отметку об извещении в СЭС.

Вызов педиатра домой фиксируется в журнале вызовов (учетная форма 031/у). Регистратор заполняет последнюю часть статистического талона, отыскивает в картотеке историю развития ребенка. При госпитализации ребенка в стационар направляют историю развития или выдают сопровождающему подробную выписку из нее (учетная форма 027/у), включающую сведения о проведенных лечебных мероприятиях и эпидемическом окружении. На ребенка, выписанного из стационара оформляется эпикриз (форма 027/у) с детальными сведениями о проведенном лечении и рекомендациями по его дальнейшему наблюдению. Эпикриз вклеивается в форму 112/у. При изменении диагноза в стационаре заполняют статистический талон (форма 025-2/у) и направляют его в поликлинику, а ранее зарегистрированный на статистическом талоне диагноз снимают с учета.

Основным документом при проведении диспансеризации является история развития ребенка, на обложке которой делают, в зависимости от диагноза и диспансерной группы, цветную маркировку, что позволяет фиксировать внимание любого медицинского работника во время приема больного, а также для быстрого поиска данной учетной формы в регистратуре. Одновременно с этим на каждого больного оформляется контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у). С помощью этой карты осуществляют учет диспансерных больных и план профилактических мероприятий. В форме 030/у отмечают паспортные данные, диагноз и его изменения за время наблюдения, сроки повторных осмотров и госпитализации.

Планирование, проведение и учет профилактических прививок, осуществляется с помощью «Карты профилактических прививок» (форма 063/у), которую хранят в картотеке по участкам и по срокам проведения очередной прививки. План профилактических прививок составляют на год по каждому участку и с помощью формы 063/у ежемесячно контролируют его выполнение. Перед каждой профилактической прививкой ребенка осматривает врач. Результаты осмотра, а также течение поствакцинального периода фиксируют в истории развития ребенка.

Нагрузка врача педиатра в течение рабочего дня регистрируется в ведомости учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации, дома (форма 039/у), которая заполняется на основании талонов больных, посетивших врача, списка детей, которые подлежат плановому осмотру и книги записей вызовов врача на дом.

Основным медицинским документом в школе является индивидуальная медицинская карта ребенка (форма 026/у), в которой записываются данные углубленных профилактических осмотров, профилактических прививок, заключение о состоянии здоровья и распределении по группам на уроках физического воспитания. На детей, нуждающихся в диспансерном наблюдении, заводят на каждого контрольную карту диспансерного осмотра (форма 030/у).

Основные формы медицинской документации в педиатрическом стационаре:

- журнал приема больных - 001/у.

- журнал отказов в госпитализации - 001-1/у

- медицинская карта стационарного больного (история болезни) - 003/у.

- температурный листок - 004/у

- листок врачебных назначений - 003-4/у

- листок учета движения больных и коечного фонда стационара - 007/у

- статистическая карта больного, выбывшего из стационара, - 066/у

При поступлении ребенка в стационар медицинская сестра приемного отделения заполняет журнал приема больных (форма 001/у), куда вносятся паспортные данные ребенка, кем направлен ребенок (в том числе – путем самообращения), диагноз направившего учреждения. В случае отказа от госпитализации заполняют журнал отказов в госпитализации (001-1/у) с указанием причины отказа.

Основным документом в стационаре является медицинская карточка стационарного больного (история болезни) - учетная форма № 003/у.

Сестра приемного отделения заполняет титульный лист, вкладывает в историю болезни температурный листок (форма 004/у) и листок врачебных назначений – учетная форма № 003-4/у. Параллельно заполняется паспортная часть статистической карты больного, выбывшего из стационара (учетная форма № 066/у). После осмотра ребенок вместе с оформленной историей болезни, в сопровождении младшей медицинской сестры, направляется в отделение по профилю заболевания.

Медицинская карта стационарного больного включает: дату и время вступления в стационар, паспортную часть с указанием фамилии, имени, отчества и возраста больного ребенка, наименования детского заведения или школы, которые посещает ребенок, домашний адрес, фамилии, имена и отчества родителей, место их работы, а также диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении, клинический основной и заключительный, сопутствующий, осложнение основного заболевания.

Диагнозы, как основной, так и сопутствующий должны быть развернутыми согласно современным классификациям нозологических форм заболеваний. Необходимо уделить особое внимание сбору жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективному исследованию, которые являются одним из основных моментов постановки правильного диагноза. При первичном осмотре ребенка составляется план обследования и лечения. Ведение истории болезни должно отображать динамику течения как основного, так и сопутствующего заболевания у больного ребенка, содержать трактовку полученных дополнительных инструментальных и лабораторных данных, обоснования терапии с учетом этиологии и патогенеза основного и сопутствующего заболеваний. При выписке из стационара родителям ребенка выдается выписка из истории болезни, где сжато, отображается ход заболевания, результаты клинических и лабораторных исследований и рекомендации по реабилитационным мероприятиям, которые следует проводить ребенку. Заполняется карта больного выбывшего из стационара (форма 066/у).

Медицинская карта стационарного больного - юридический документ, который должен заполняться четко и разборчиво. Категорически запрещены любые сокращения, исправления и приписки. Потеря истории болезни из отделения является уголовным делом и карается по закону.

Данные о ребенке, который поступил в стационар заносятся в листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма 007/у), который заполняется медицинской сестрой и подписывается заведующим отделения, а при его отсутствии - старшим ординатором или дежурным врачом.

В температурном листке (форма 004/у) ежедневно указывается динамика температурной реакции больного ребенка (утром и вечером), артериального давления и пульса в виде графика; массы и роста при поступлении в стационар и далее - 1 раз в 7-10 дней; отмечается дата проведения гигиенических ванн, смены белья, результаты осмотра на педикулез; ежедневно - опорожнение ребенка, суточное количество мочи. Температурный лист заполняется медицинской сестрой.

В листе врачебных назначений (форма 003-4/у) врачом назначается: лечебно-охранный режим, диетическое питание, лекарственные средства, которые получает больной с указанием путей введения препарата (перорально, внутримышечно, внутривенно), дозы и кратность введения. Медицинская сестра должна указывать время приема больным препарата или время проведения инъекции, и ставить подпись. Кроме этого, в листе назначений врачом отмечаются необходимые дополнительные методы обследования ребенка с указанием даты проведения; медицинская сестра отмечает выполнение и ставит свою подпись.

При направлении ребенка на консультацию, в диагностические кабинеты, или направлении материалов (кровь, моча, кал, мокрота, и тому подобное) для лабораторного исследования заполняется форма - 028-1/у, где обязательно отмечается фамилия, имя и возраст ребенка, номер истории болезни, диагноз, название отделения и какие исследования, необходимо провести.

При возникновении в отделении инфекционного заболевания, или подозрении на него, врачом или средним медицинским персоналом, обнаружившим или заподозрившим заболевание заполняется форма экстренного сообщения в СЭС, которая в обязательном порядке в течение 12 часов отправляется в территориальную СЭС по месту регистрации заболевания, а также по телефону – сразу после выявления.

Кроме перечисленной официальной документации, для удобства и более четкой работы медицинского персонала в отделениях существует и другая произвольная документация.

Медицинской сестрой ведется журнал движения больных (количество детей, которые выбыли и прибыли в отделение).

Журнал передачи дежурств, где указывается количество детей, которые находятся в отделении фамилии и диагнозы детей, которые поступили и выбыли; больные, которые лихорадят, их температура, состояние тяжелобольных детей, фамилии детей, подготовленных к назначенной врачом процедуре (диагностической или лечебной).

Журнал для регистрации инфекционных заболеваний в отделении и принятых мероприятий профилактики. В журнале фиксируются паспортные данные больного ребенка, диагноз инфекционного заболевания, дата заболевания, и принятые мероприятия.

Вся профилактическая и лечебная работа, которая проводится в детских учреждениях фиксируется в соответствующей отчетной медицинской документации.

Отчетная документация поликлиники и стационара состоит из:

- ежеквартального отчета по каждому отделению;

- полугодового отчета - один раз в полгода;

- годового отчета (1 раз в год). Годовой отчет о лечебно-профилактической работе стационара и детской поликлиники включает все виды деятельности данного учреждения за отчетный период.

Вся медицинская документация должна оформляться четко, разборчивым почерком, в соответствии с действующими инструкциями. Ответственность за порядок заполнения и предоставленную в документе информацию несет лицо, которое его заполняло.

Контрольные вопросы

1. Основы медицинской деонтологии при работе в педиатрическом стационаре.

2. Основные функциональные обязанности младшего и среднего медицинского персонала в поликлинических и стационарных отделениях педиатрического профиля.

3. Принципы профессиональной субординации в системе педиатр - медицинская сестра - младший медицинский персонал.

4. Моральная и правовая ответственность молодого специалиста перед обществом.

5. Основные правила общения с больным ребенком и его родственниками.

6. Особенности расспросы больного ребенка в зависимости от возраста.

7. Структура и функции педиатрического стационара.

8. Структура и функции детской поликлиники.

9. Прием и регистрация больных в стационаре.

10. Правила заполнения медицинской документации детской поликлиники.

11. Правила заполнения медицинской документации педиатрического стационара.

Тема 18. ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ, САНИТАРНАЯ ОБРАБОТКА И ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО РЕЖИМОВ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА МЕДПЕРСОНАЛА

Функции приемного отделения педиатрического стационара

Приемное отделение является структурным подразделением детской больницы.

К основным функциям приемного отделения относятся:

• прием больных детей;

• госпитализация их в отделение соответственно профиля;

• оказание, если необходимо, неотложной помощи;

• организация соответствующих мероприятий по предотвращению возникновения инфекционных заболеваний в больнице;

• оформление и ведение медицинской документации.

Приемное отделение имеет определенную организационно-функциональную структуру и количество соответствующих помещений, отвечающих профилю и мощности стационара. Очень важно, чтобы персонал приемного отделения всегда внимательно относился к больному ребенку; учитывал состояние ребенка, волнение родителей; терпеливо выслушивал жалобы, как самого ребенка, так и лиц, которые его сопровождают.

Работа приемного отделения осуществляется в определенной последовательности:

1. Регистрация ребенка, поступающего в стационар, в журнале госпитализации.

2. Заполнение титульного листа медицинской карты стационарного больного (история болезни).

3. Осмотр врача, который фиксирует данные анамнеза и объективного обследования ребенка в медицинскую карту стационарного больного (историю болезни).

4. Первичная диагностика заболевания и предоставление необходимой медицинской помощи.

5. Измерение температуры тела и проведение антропометрии (определение роста, массы, окружности головы и грудной клетки).

6. Осмотр ребенка на чесотку и педикулез. Проведение необходимой санитарной обработки, способ которой назначает врач.

7. Транспортировка больного ребенка в отделение соответствующего профиля.

Документация приемного отделения детской больницы

1. Журнал регистрации больных, поступающих в стационар - учетная форма № 001/у,

2. Журнал отказа от госпитализации - учетная форма №001-1/у.

3. Медицинская карта стационарного больного – учетная форма № 003/у.

4. Статистическая карта больного, который выбыл из стационара - учетная форма № 066/у.

5. Листок врачебных назначений - учетная форма № 003-4/у.

6. Температурный листок - учетная форма № 004/у.

7. Экстренное сообщение об инфекционном заболевании, пищевом, или химическом отравлении, необычной реакции, на прививку - учетная форма № 058/у.

8. Журнал учета инфекционных заболеваний - учетная форма № 060/у.

Санитарно-гигиенический режим приемного отделения. Госпитализация, санитарно-гигиеническая обработка и транспортировка больных детей

Режим работы педиатрического стационара предусматривает выполнение необходимых санитарно-гигиенических требований и проведение дезинфекций.

Выполнение санитарно-гигиенического режима начинается с приемного отделения. Смотровая комната и ванная комната приемного отделения должны содержаться в идеальной чистоте. По завершении осмотра ребенка проводят обработку предметов (шпатели, термометры) и мебели (кушетка, стулья и др.), которых касался больной ребенок. Простыню на кушетке следует менять после каждого больного. Клеенчатую подушку и клеенку на кушетке после каждого больного обрабатывают 0,2 % раствором хлорантоина или другого дезинфицирующего средства

После осмотра ребенка врач приемного отделения, если необходимо, назначает гигиеническую ванну или душ. Если состояние ребенка крайне тяжелое или без сознания ему сразу оказывают неотложную помощь и направляют в реанимационное отделение.

Госпитализация больных детей. Больные дети поступают в стационар по направлению участкового педиатра, врача скорой помощи, врача-консультанта специализированной клиники. В случае возникновения безотлагательного состояния ребенок может доставляться родителями без направления (путем самобращения).

Показания к стационарному лечению, а также профиль детского стационара определяет врач, который направляет ребенка, однако в случае появления новых симптомов, или ухудшения состояния ребенка во время осмотра в приемном отделении, эти вопросы определяются врачом приемного отделения. Детей раннего возраста госпитализируют с одним из родителей. При распределении больных детей, которые поступают в стационар необходимо придерживаться поэтапного заполнения палат, которое предусматривает отсутствие контакта с детьми, находящиеся в периоде выздоровления.

В случае наличия у ребенка инфекционного заболевания (корь, скарлатина, коклюш, ветряная оспа, кишечная инфекция и т.п.) ребенок госпитализируется в инфекционную больницу.

Дети с неинфекционной патологией (врожденные пороки развития, гипотрофия, рахит, хронические заболевания различных органов и систем, нарушения обмена веществ и т.п.) госпитализируются в профильные соматические отделения.

В случае острой хирургической патологии или для проведения плановой операции ребенок госпитализируется в детское хирургическое отделение многопрофильной больницы или специализированное отделение: кардиохирургическое, урологическое, торакальное, и т. п.

Санитарно-гигиеническая обработка больного ребенка в приемном отделении проводится с учетом тяжести его состояния. Если ребенок нуждается в неотложной помощи, санитарно-гигиеническая обработка проводится после улучшения состояния.

В смотровой комнате приемного отделения ребенка готовят к гигиенической ванне. Перед обработкой ребенка ванну тщательно моют и обрабатывают дезинфицирующим раствором.

Моют больного ребенка в определенной последовательности: сначала голову, затем туловище и нижние конечности. Особенно тщательно моются места, где обычно скапливается пот и выделения, которые приводят к опрелостям (паховая область, промежность). Если больному ребенку по состоянию здоровья ванна противопоказана, назначают душ, или проводят другие гигиенические мероприятия в соответствии с его состоянием (подмывание, обработка естественных складок кожи, загрязненных участков тела и т. п.). После купания ребенка ванну моют мочалкой и обрабатывают дезсредством.

Осмотр на педикулез. Педикулез (вшивость) передается при непосредственном контакте с больным и при использовании его одежды и предметов личной гигиены. Возникновению педикулеза способствуют: неряшливость, нарушение санитарно-гигиенических правил, большая скученность людей (вокзалы и тому подобное), плохая организация санитарно-образовательной работы.

Рис. 18.1. Головная вошь

Рис. 18.2. Гниды головной вши

В случае выявления педикулеза проводится специальная санитарная обработка: не раздевая ребенка, обрабатывают волосы одним из инсектицидных растворов:

• суспензия водно-мильная бензилбензоата 20 % (10-30 мл);

• мазь бензилбензоата10-20 %;

• «Нитифор» лосьон;

• «Нок» крем-шампунь (1% раствор перметрина);

• «Педилин» эмульсия или шампунь (0,5 % раствор малатиона);

• «Пара плюс» аэрозоль - комбинированный препарат, который содержит малатион, перметрин, пиперонила бутоксид;

• «Род» шампунь (0,5 % раствор малатиона);

• «Анти-бит» шампунь (0,5 % раствор малатиона);

• «Итакс» пенистый лосьон или аэрозоль (3 % раствор фенотрина);

• «Никс» шампунь (3 % раствор перметрин);

Время экспозиции составляет 10-30 мин. в зависимости от избранного средства и согласно прилагаемой инструкции. После обработки специальным средством голову ребенка моют горячей водой с обычным шампунем. Волосы расчесывают густым гребнем. Процедуру повторяют через 7-10 дней. Выявление педикулеза врач отмечает в истории болезни, и экстренное извещение передает в районную санитарно эпидемическую станцию.

В случае заражения вшами одежды, ее кипятят в 2% растворе кальцинированной соды в течение 15 мин., после чего направить в отдельном мешке на дезинфекцию путем прожарки в специальной камере.

Рис. 3. Чесоточный клещ

При осмотре на чесотку уделяют внимание участкам тела наиболее склонным к поражению: кисти рук, нижняя часть живота, внутренняя поверхность бедер.

У детей часто встречается нетипичная локализация чесоточного клеща.

При выявлении чесотки проводят санитарную обработку специальными средствами согласно инструкции:

• «Спрегаль» аэрозоль (эсдепалетрин и пиперонила бутоксид);

• «Спрей-пакс» аэрозоль (экстракт пиретрума и пиперонила бутоксид);

• «Итакс» лосьон или аэрозоль (3 % раствор фенотрина);

• «Никс» шампунь (3% раствор перметрина);

• суспензия водно-мильная бензилбензоата 20 % (10-30 мл);

• мазь бензилбензоата 10-20 %;

Транспортировка больных детей. Из приемного отделения больные дети транспортируются в отделение с учетом их общего состояния.

Транспортировка в отделение осуществляется:

а) пешком, в сопровождении медработника;

б) в кресле-каталке;

в) на носилках;

г) на руках родителей или медперсонала.

Вопрос о виде транспортировки решает врач, в зависимости от состояния больного ребенка. Если состояние удовлетворительное, ребенок старшего возраста направляется в отделение в сопровождении медицинского работника. Некоторых больных целесообразнее доставить в отделение в кресле-каталке. Тяжелых больных транспортируют на носилках, застеленных чистой простыней и одеялом (в зависимости от времени года) и установленных на специальную каталку.

В палате, ребенка, который находится в тяжелом состоянии, с носилок переносят на кровать. Если больного ребенка старшего возраста переносит один человек, то нужно подложить одну руку под лопатку, а вторую - под бедра, при этом желательно, чтобы ребенок охватил за шею того, кто его несет. Если больного ребенка переносят 2 человека, тогда один из них подкладывает руки под лопатку ребенка, ближе к шее и поясницу, другой - под ягодицы и голени. При перенесении резко ослабленных и тяжелобольных нужен третий человек: первый держит голову и грудь, второй – поясницу и бедра, третий - голени.