12.Созылмалы панкреатиттің клиникасы мен диагностикасы.

Клиникалық көрінісі. Холангиогенді панкреатит көбіне әйелдерде, алкогольдік панкреатит еркектерде кездеседі. Созылмалы панкреатит көрінісінің синдромдары: қабыну-деструкциялық, диспепсиялық, бездің экзокриндік және эндокриндік функцияларының шамасыздығы.

Қабыну-деструкциялык синдром — без ұлпасының химиялық некрозынан, ісінуінен және кабынуынан дамиды.

Бұл синдромның басты белгілері:

• іштің ауыруы;

• панкреатикалық гиперферментемия және ферментурия (ферменттердің ауытку феномені);

• интоксикация (қызудың кетерілуі, әлсіздік, артралгиялар, тәбеттің нашарлауы);

• холедохтың ісінген бездің басымен кысылуынан болатын өтпелі механикалық типті сарғаю;

• жедел фазалық қабыну реакцияларының жоғарылауы.

Панкреатиттің басты белгісі — іштің ауыруы. Оның себептері: ұлпасының ісінуінен без капсуласының керілуі (капсулалық ауырсыну); бездің ісінуінен, инфильтрациясы мен склерозынан нерв талшықтарының қысылуы немесе тітіркенуі; түтікішілік қысымның биіктеуі. Іштің ауыратын жерінен бездің зақымданған бөлігін шамалап анықтауға болады. Үйқыбездің құйрығы зақымданса ауырсыну сол қабырғалықта немесе кіндіктің сол жағында орналасады, денесі зақымданса, онда эпигастрийдің сол жартысы ауырады. Егерде үйқыбездің басы зақымданса, онда ауырсыну эпигастрийдің оң жартысында, Шоффар аймағында орналасады және оң жақ аймақтарға таралады. Ұйқыбездің тотальді қабынуында іштің жоғарғы аймақтары тұтас ауырады немесе өткір, белді буындырғандай ауыру пайда болады. Кейбірде тек арқа ғана ауырады. Әдетте, майлы, қуырған не өткір тағамды ішкеннен 40-60 минуттан кейін ауыру күшейеді. Тамақ ішпесе ауыру басылады. Науқастардың көбі, тәбеті тартса да, тамақ ішуден бас тартып, арықтайды.

Егер ауырудың себебі түтікішілік қысымның жоғарылауынан болса, ол үстамалы болады және спазмолитиктердің көмегімен басылады. Капсуланың керілуінен болатын капсулярлық ауырсыну үнемі мазалайды, дененің сәл сілкінісінен, мысалы жүргенде күшейеді. Науқастар шалқасынан жата алмайды, аяғын ішіне тартып бүйірінде немесе етпетінен жатуға мәжбүр болады. Спазмолитиктер әсер етпейді, тек анальгетиктер (наркотиктер) көмектеседі. Бірақ үш инъекциядан кейін наркотикке тәуедділік калыптасуы мүмкіндігі есте болуы тиіс.

Секрецияның күшеюі панкреатитті өршітеді, ал өршу процесі секрецияны тежейді, сондықтан 5-7 күннен кейін ауырсыну өз-өзінен басылуы мүмкін. Науқастардың 1%-да панкреатикалық неврит аталатын, тек наркотиктермен басылатын, іштің аса қатты ауыру болады. Негізінде, іштің мұндай ауыруы ұйқыбездің рагына тән белгі. Панкреатиттің өршу кезіңде диспепсиялық сиңдром пайда болады. Панкреатикалық диспепсияның белгілері: гиперсаливация, кекіру, тәбеттің төмендеуі, майлы тағамнан жиіркену, іштің кебуі.

Ұйқыбездің эндокриндік функциясының шамасыздыгы. Бұл Лангерганс арал-шаларының жойылуынан болады. Глюкагонның тапшылығынан гипогликемиялық синдром, инсулиннің тапшылығында — глюкозаға толеранттылық төмендейді, яғни қантты диабетке тән белгілер пайда болады.

Созылмалы панкреатиттің ауырлық дəрежесіне байланысты клиникалық көріністер көрсетеді:

Жеңіл дəреже, сыртқы жəне ішкі секреторлық жеткіліксіздік болмауымен мінезделеді. Клиникалық белгілер (ауыру, диспепсия) аздап айқан. Қан мен зəрдегі панкреаттық ферменттердің белсенділігі артуы мүмкін. Асқыну жылына 1-3 рет.

Орташа ауырлық дəреже, анық клиникалық лабораторлық бұзылулармен, басқа ас қорыту ағзаларының зақымдалуымен, ұйқы безінің сыртқы жəне ішкі секреторлық функциясымен мінезделеді. Азу мүмкін. Жылына 4-5- рет асқынулар.

Ауыр дəреже, анық клиникалық лабораторлық көріністермен, «панкреатикалық» жəне панкреатогендік іш өтулермен, ақуыздық жеткіліксіздікпен, полигиповитаминозбен, үдемелі жүдеумен, ағзалар мен жүйелердің заңды зақымдануымен мінезделеді. Жылына 6-7 рет жəне одан көп асқынулар.

Диагностикасы:

Физикалық тексеру:

1. Рецидив беретін ауырулық абдоминалды синдром (жиірек құрсақтың алдыңғы қабырғасында, арқаға берілумен, диеталық жүктемелермен, алкоголь қабылдаумен). Ойықжара тəрізді ауырулық синдром, моториканың бұзылуымен сол жақтық бүйректік шаншумен клиниканы еске түсіреді.

2. Дене салмағының төмендеуі (мальабсорбция синдромы).

3. Сыртқы секреторлық функцияның жеткіліксіздігі (стеаторея, гипокальциемия, гиповитаминоз).

4. Ішкі секреторлық функцияның жеткіліксіздігі (глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы, қантты диабет).

5. Созылмалы фиброзды-индуративті панкреатит үшін аралық сарғыштану тəн.

Инструменталдық зерттеулер:

1. Рентгенологиялық белгілер: ұйқы безінің кальцинаттары, екінші бел омыртқасы маңына жылжуы.

2. УДЗ белгілері: көлемнің, эхотығыздылық ұлғаюы, кальцинаттардың болуы, ісіктер немесе киста. Ісікке күдік болса УДЗ КТ толықтырылады.

3. Компьютерлік томография: некроз ошақтары, ұйқыбездің кисталары мен жалған кисталары. Бездің карциномасы кезінде диагностикалық тиімділік 85% жақын, əсіресе қайталамалы зерттеулерде.

4. ЭРХПГ: өзекшелердің деформациясы мен диффузды кеңеюі, дұрыс емес нақты тəрізді түрде, басты өзекшелер мен шеткі бұтақтардың тасы мен стриктураны анықтау. ЭРХПГ көрсетімдер – ҰБ карциномасына күдік, СП жалғанісіктік формасы, ауырсыну синдромы, жүдеу. Негізгі каналдың стриктурасын анықтау үшін жəне оның бүйірлік бұтақтарын кенейту үшін «Алтын».

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: қосарланған патологияларға байланысты.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Зəр, қан амилазасы.

2. Қанның жалпы анализі.

3. С-рективті ақуызды анықтау.

4. АЛТ мен АСТ анықтау.

5. Жалпы билирубин мен фракцияларын анықтау.

6. Сілтілік фосфатазаны анықтау.

7. ГГТП.

8. Қан липазасы.

9. Қан глюкозасы, қанттық қисық.

10. Копрограммаға нəжіс.

11. Ұйқы безі, өт қабын УДЗ.

12. Гастроэнтеролог консультациясы.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

1. Зəрдің жалпы анализі.

2. Қан кальциі.

3. Коагулограмма.

4. Жүктемемен қант.

5. Жалпы белокпен фракцияларды анықтау.

6. Құрсақ қуысының шолулық рентген суреті (көрсетімдер бойынша).

7. Құрсақ қуысы ағзаларының компьютерлік томографиясы (көрсетімдер бойынша).

8. Ұйқы безінің биопсиясымен лапароскопия (көрсетімдер бойынша).

9. Эндокринолог, хирург консультациясы (көрсетімдер бойынша).

Лабораторлық зерттеулер

Ауыру ұстамасы кезінде – сарысу амилазасы деңгейінің артуы, лейкоцитарлы формуланың солға ығысуымен лейкоцитоз.

Өт шығару жолдарының обструкциясы кезінде – сілтілі фосфатаза , АЛТ мен билирубин деңгейінің артуы.

Қан сарысуының С-реактивті ақуызының концентрациясы, панкреатит ауырлығының сенімді корсеткіштері болып табылады.

АЛТ мен АСТ айтарлықтай артуы (үшреттік) панкреатиттің билиарлы этиологиясының пайдасында.