1. Расстройство сна

Нарушения сна - одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровождаются какими-либо изменениями физиологических показателей.

Бессонница [F51.0] - одна из наиболее частых жалоб соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворенности сном.

Возможные причины жалоб на ухудшение сна:

• особые жизненные ситуации - приятные и неприятные ожидания, обида, интересная работа, тревога за будущее, смена часовых поясов, непривычная обстановка и др.;

• естественное уменьшение потребности во сне у пожилых;

• острые психозы - депрессия, мания, острый приступ шизофрении, делирий; • астенический синдром при неврозах и сосудистых заболеваниях;

• ночное апноэ;

• зависимость от алкоголя, наркотиков и снотворных средств;

• боль.

При возникновении нарушений сна в первую очередь важно исключить острые психозы: депрессию, манию, острый приступ шизофрении, начинающийся делирий. Во всех этих случаях нарушения сна никак не связаны с ситуацией, они отличаются упорством, плохо поддаются лечению обычными дозами снотворных средств. При депрессии больные плохо засыпают и рано просыпаются, жалуются на то, что всю ночь не сомкнули глаз, чувствуют подавленность и безнадежность в утренние часы. При мании больные деятельны, суетливы, никак не хотят ложиться спать, рано просыпаются и тут же включаются в работу, заявляют, что не нуждаются в сне. При делирии больному мешает заснуть тревога, при любой попытке закрыть глаза возникают пугающие кошмары, видения, образы. Острый приступ шизофрении также может сопровождаться тревогой, возбуждением, галлюцинациями или,

наоборот, бессмысленным упрямством, ступором, отказом лечь в постель. Во всех этих случаях нужна срочная госпитализация.

Причиной настойчивых просьб дать снотворное может быть зависимость от алкоголя, наркотиков или снотворных средств. Бессонница бывает весьма характерным проявлением синдрома отмены (АС). Обращает на себя внимание тот факт, что больному для засыпания необходима доза, существенно превышающая среднюю. В борьбе с лекарственной зависимостью стремятся к полному отказу от приема опасного вещества, но во многих случаях этого нельзя сделать одномоментно, так как полная отмена может привести к возникновению опасных для жизни состояний (делирия, эпилептического статуса и др.). По этой причине при лечении зависимости от барбитуратов и транквилизаторов дозу снотворных средств уменьшают постепенно и сочетают их с лекарственным средствам, не вызывающими зависимости, например, седативными нейролептиками (левомепромазином, хлорпротиксеном, кветиапином) или антидепрессантами (миансерином, миртазапином).

Нарушения сна у больных с неврозом обусловлены тяжелой психо-травмирующей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выход из конфликта. Основной проблемой в этом случае становится процесс засыпания. При посттравматическом стрессовом расстройстве трагическое событие каждую ночь вновь проигрывается в кошмарных сновидениях (см. в разделе 24.2 «Клинические варианты реактивных психозов»). При астеническом синдроме вследствие неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза) на фоне раздражительности и гиперестезии больные особенно чувствительны к любым посторонним

звукам: тиканью будильника, звукам капающей воды, шуму транспорта - все эти не дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя совершенно разбитыми и не отдохнувшими.

Приемы, способствующие улучшению сна:

• комфорт в спальне - тишина, свежий прохладный воздух, ровная жесткая постель;

• не следует дремать днем;

• не следует ложиться в постель, пока не появилась потребность в сне;

• не наедаться перед сном, но и не ложиться с пустым желудком;

• активные физические упражнения днем и умиротворяющая прогулка перед сном;

• встать, если не спится, и занять себя приятным, но не захватывающим делом (прослушивание спокойной музыки, спокойное чтение);

• успокаивающее тепло - теплая ванна, теплое питье;

• ложиться в одно и то же время, но не слишком рано;

• вставать всегда в одно и то же время (независимо от того, выспался или нет!).

Подбор снотворного средства следует проводить с учетом основного расстройства. Так, при остром психозе предпочтение отдают седативным нейролептикам, при депрессии - антидепрессантам с выраженным седативным эффектом. Транквилизаторы рассматривают как относительно универсальные средства, однако при их применении следует опасаться формирования зависимости, поэтому назначение транквилизаторов на длительный срок (более 2 нед) недопустимо. Кроме того, они не влияют на причину бессонницы, а значит, следует их

комбинировать с другими видами лечения (психотерапией, назначением антидепрессантов, лечением патологического влечения к алкоголю и др.). Неэффективность транквилизаторов указывает на необходимость пересмотра диагноза.