109. Возрастные аспекты алкогольной зависимости. Особенности течения алкогольной зависимости у пожилых. Варианты течения, характер ремиссий. Прогноз.

Свои особенности имеет алкоголизм, развивающийся в зрелом возрасте - после 45-50 лет. К этому времени анамнез больного, как правило, отягощен рядом соматических заболеваний. Больные обычно делятся на две группы. В большинстве случаев заболевание начинается значительно раньше и лишь выявляется в пожилом возрасте. Течение и прогноз не отличаются от закономерностей, характерных для обычных больных алкоголизмом. В случае истинного позднего алкоголизма заболевание отличается относительно благоприятным течением и социальностью больных. Существует мнение, что алкоголизм у пожилых лиц протекает более злокачественно, с быстрым темпом развития и неблагоприятным прогнозом. У таких больных чаще встречаются судорожные припадки, психозы. Стадия алкоголизма формируется быстро. Абстинентный синдром развивается за 3-4 года, понижается толерантность, изменяется личность больного.

Ремиссии различной длительности можно наблюдать почти у каждого больного алкоголизмом. Рано или поздно обстоятельства или внутренние мотивы заставляют человека попробовать отказаться от спиртного. Чаще это происходит под давлением семьи и начальства, однако нередко отмечают и спонтанные ремиссии. Поводом к прекращению пьянства могут стать перенесенный острый психоз, резкая декомпенсация соматического заболевания, гибель друга в состоянии алкогольного опьянения и др. Формирование ремиссии происходит поэтапно. В первые 6-10 мес воздержания больные часто испытывают дискомфорт, депрессию, скуку. Все это время сохраняется довольно высокий риск рецидива. Только по прошествии полугода больной начинает чувствовать все преимущества трезвого образа жизни. Избавление от зависимости и депрессии выражается в чувстве свободы, хорошей перспективы в жизни, взаимопонимания в семье. Гордость за достигнутое часто заставляет больных хвалиться своей трезвостью.

110. Соматические и неврологические нарушения при алкоголизме.

Соматические и неврологические расстройства при алкоголизме могут быть выявлены уже в начале заболевания. Однако если на ранних этапах они бывают обратимы (в случае прекращения употребления спиртного), то позже развиваются стойкие органические изменения, которые не исчезают даже после длительного (многолетнего) воздержания от алкоголя.

Так, алкогольное поражение печени в начале болезни выражается в жировой дистрофии, позже возникают признаки гепатита различной степени активности, который в конце концов может завершиться циррозом.

Поражение поджелудочной железы может быть обратимым, однако в дальнейшем у части больных формируется ее хроническое воспаление, которое может привести к нарушению ее экзокринной и эндокринной (алкогольный сахарный диабет) функций.

К первичным признакам поражения сердечно-сосудистой системы в виде повышения АД, тахикардии, приступов аритмии («праздничное сердце») позже присоединяются симптомы алкогольной кардиомиопатии, которая на поздних этапах болезни становится необратимой и ведет к летальному исходу.

Весьма характерно поражение периферической нервной системы. Первые проявления алкогольной полинейропатии - снижение чувствительности, парестезии и боль в ногах, позже возникают необратимые нарушения походки, арефлексия, трофические изменения на стопах (гиперпигментация и изъязвления).

Распространенные поражения внутренних органов при злоупотреблении алкоголем позволяют говорить не об изолированном психическом расстройстве, а о системной алкогольной болезни. Эти соматические нарушения неотделимы от основных симптомов алкоголизма, часто определяют его дальнейшее течение и исход. Так, поражение печени может стать дополнительной причиной энцефалопатии, панкреатит резко повышает вероятность возникновения делирия, полинейропатия имеет тесную взаимосвязь с расстройствами памяти в составе корсаковского психоза.

111. Алкогольная зависимость и другие психические заболевания. Сочетание с шизофренией, аффективными расстройствами, неврозами, расстройствами личности, умственной отсталостью, травматическими поражениями ЦНС.

Алкоголизм и шизофрения

При шизофрении само алкогольное опьянение, особенно в подростковом и молодом возрасте, может оказаться провокатором приступа или начала непрерывно-прогредиентного течения. Больным шизофренией свойственны атипичные опьянения — с импульсивными нелепыми поступками, с дурашливым возбуждением, депрессивное или дисфорическое. Может возникнуть патологическое параноидное опьянение.

При вялотекущей шизофрении и во время ремиссий алкоголизм встречается чаще.

Алкоголизму присуще патопластическое действие — изменение картины самой шизофрении. При параноидной форме усиливается слуховой вербальный галлюциноз и могут появиться мучительные сенестопатии. При вялотекущей форме и во время ремиссий становятся более выраженными психопатоподобные расстройства (жестокость, сексуальная расторможенность, грубая циничность).

Алкоголь вызывает усиление, обострение и оживление галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ускоряет рецидив болезни, учащает госпитализацию больных. Психопатологическая симптоматика нередко приобретает атипичный для шизофрении вид — зрительные галлюцинации, делириозные переживания.

Вместе с тем отмечается смягчение, «размывание» шизофренического дефекта за счет большей общительности, живости, активности, синтонности, иногда сохранении социальных связей, что нехарактерно для больных шизофренией без алкоголизма.

В целом, течение алкоголизма, сочетающегося с шизофренией, неблагоприятное, поскольку такое сочетание плохо поддается лечению и отличается крайней неустойчивостью терапевтических ремиссий.

Алкоголизм и аффективные расстройства (маниакально-депрессивный психоз, циклотимия).

Аффективные расстройства чаще проявляются чередованием маниакальных и депрессивных фаз либо возникновением только депрессивных состояний. Периодическое возникновение исключительно маниакального состояния (мании) встречается очень редко. Иногда заболевание протекает в стертой форме, когда аффективные нарушения не достигают психотического уровня. Такое заболевание получило название циклотимия.

Алкоголизация отмечается и в маниакальном состоянии, и в депрессии. Одной из составляющих мании является расторможенность влечений. В силу этого больные легко заводят легкомысленные связи, алкоголизируются в компании случайных лиц, пропивают имеющиеся у них ценности. Отмечается маниакальный тип опьянения. Купирование маниакального состояния обычно приводит к прекращению алкоголизации, толерантность возвращается к исходному уровню.

Тяжелые запои чаще встречаются при депрессиях и субдепрессивных состояниях. Алкоголь, повышая настроение, психомоторную активность, существенно облегчает состояние больных. При этом возникает установка на повторный прием спиртного, что ведет к развитию запоя. Вместе с тем опьянение может протекать по депрессивному типу. В этом случае увеличивается риск суицида.

При циклотимии алкоголизм встречается чаще, чем при аффективном психозе, т. к. при обострении эти больные, как правило, не госпитализируются. Госпитализация больного в психиатрический стационар делает невозможным дальнейший прием спиртного.

Алкоголизм и неврозы

В генезе неврозов лежат, как правило, хронические психотравмирующие ситуации. Симптоматика неврозов неспецифична и полиморфна. Тем не менее независимо от типа невроза почти всегда присутствуют такие симптомы, как пониженное настроение, страхи, тревога, опасения. Пытаясь снять эти ощущения, больные начинают употреблять спиртные напитки. Зачастую алкоголь уже в дебюте невроза употребляется в одиночку. В абстиненции выражен психический компонент с фобиями, тревогой.

Употребление спиртных напитков от периодического становится систематическим. В периоды воздержания от алкоголя немедленно усиливается невротическая симптоматика. Образуется своего рода порочный круг. Для купирования этой симптоматики больной прибегает к спиртному. На следующий день после приема алкоголя, страхи и тревога усиливаются, что «требует» возобновления приема алкоголя и т. д.

Течение алкоголизма при неврозе может быть медленным и малопрогредиентным. Но оно может быть и злокачественным, с быстро меняющимся стадиями, внутри которых идет активная трансформация основных симптомов болезни, изменения личности и углубление алкогольной деградации.

Алкоголизм и расстройство личности (психопатии)

Причины алкоголизма заключаются в том, что патологические черты характера, носителем которых является психопат, вызывают социальную дезадаптацию, создающую, в свою очередь, благоприятный фон для развития сперва пьянства, а потом и алкоголизма. Алкоголизм обычно формируется у психопатов в молодом возрасте.

Взаимоотношения психопата и его ближайшего окружения характеризуются напряженностью, конфликтностью, неспособностью считаться с чужим мнением, социальной изолированностью. Колебания настроения, сниженный самоконтроль, импульсивность, потребность в немедленном отреагировании и снятии напряжения, поиски легкого получения удовольствий делают понятной частоту злоупотребления алкоголем у психопатов. Предпосылками развития алкоголизма у них является ослабление морального чувства, этическое снижение, общая незрелость, что выражается в эгоцентризме, эгоизме, неприятии существующих нравственных и правовых норм, безответственности.

Психопатическая симптоматика под влиянием алкоголизма резко усиливается, и больные, даже в I стадии, создают острейшие социальные проблемы и представляют большие терапевтические трудности. В целом, сочетание расстройства личности и алкоголизма прогностически неблагоприятно.

Алкоголизм и умственная отсталость

Умственная отсталость (олигофрения) характеризуется снижением интеллекта, недостаточной критикой, общим психическим недоразвитием разной степени выраженности. Алкоголизироваться могут лица с легкой и умеренной умственной отсталостью. Очевидно, что знакомство с алкоголем лиц с тяжелой и глубокой умственной отсталостью маловероятно.

При умственной отсталости отмечается ранняя алкоголизация. Из-за легкой внушаемости, снижения критики начинают пить в компании сверстников или старших. Движущим мотивом являются любопытство, подражательство. В начальных стадиях характерен прием значительных доз алкоголя, приводящих к отравлению, вследствие снижения критики и контроля. В абстинентном синдроме сглажен эмоциональный компонент. Часты палимпсесты и амнезии. По мере нарастания алкоголизма происходят изменения личности по эксплозивному и апатическому типу с последующим нарастанием слабоумия. Быстро наступает третья стадия.

Алкоголизм и травматические поражения ЦНС

При посттравматической энцефалопатии развитие алкоголизма нередко бывает злокачественным. Опьянение протекает по дисфорическому типу или эйфория чередуется с эксплозивностью — взрывами раздражения и агрессии. Возможны патологические сумеречные опьянения. На II стадии нередки алкогольные делирии. Блекауты могут появиться с первого опьянения и распространиться почти на весь его период. В ходе развития алкоголизма резко усиливаются психопатологические изменения личности.