139. Психотерапия. Основные директивные и недирективные методы. Показания к применению. Эффективность, преимущества и недостатки по сравнению с биологической терапией.
Психотерапия - целенаправленное психологическое воздействие на пациента (посредством слова, эмоциональных отношений, совместной деятельности) для улучшения состояния его здоровья и повышения устойчивости к стрессу.
Директивная психотерапия - включает в себя все формы психотерапии, которые характеризуются принятием психотерапевтом роли организатора и лидера терапевтического процесса, его умениям брать ответственность за достижение психотерапевтических целей и дидактизмом.
Директивные методы заключаются в том, что врач активно высказывает свою точку зрения в виде советов, наставлений, распоряжений, безапелляционных утверждений. Пациент выступает в этом случае пассивным слушателем, объектом эмоционального воздействия. В большинстве случаев излишнюю директивность рассматривают как явный недостаток психотерапии, поскольку она снимает с больного ответственность за выздоровление. Однако в ситуации острого кризиса, паники, растерянности больной часто нуждается в опоре на авторитетное лицо, и директивные методы обеспечивают ему необходимую поддержку и чувство защищенности. Такая же поддержка бывает нужна беспомощным пациентам и людям, не способным использовать свой опыт для решения проблемы (маленьким детям, слабоумным, глубоко дефектным больным).
Недирективная - КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Относится к числу концепций экзистенциально-гуманистического направления, разработана Роджерсом. Понятия «клиент» наряду с «пациент» подчеркивает признание потенциала самостоятельности, активности больного на всех этапах психотерапии, начиная с постановки задачи.
Недирективную психотерапию проводят в виде целенаправленного расспроса. Врач не дает никаких советов, он только задает вопросы, чтобы узнать мнение самого пациента, вовлечь его в самостоятельный поиск выхода из ситуации, выявить те идеи больного, которые являются сомнительными и ненадежными, обнажить шаткие положения в его концепции. Важная задача такой психотерапии - показать, что для решения проблемы есть не один способ, а множество разных путей и возможностей. Также необходимо продемонстрировать пациенту, что он обладает достаточной силой и волей, чтобы изменить ситуацию к лучшему, повысить его самооценку, одобрить его стремление действовать
140. Понятия гармоничной и акцентированной личности, их отличие от психопатий и изменений личности вследствие прогредиентных психических заболеваний
v Акцентуации – это всего лишь штрих, акцент не превращающийся хотя бы в пограничный симптом или синдром, не деформирующийся все остальные душевные процессы, не ведущая к нарушению адаптации. А. – не болезнь, не диагноз, а норма. Это понятие констатирует, что люди по складу характера с одной стороны разные, а с другой м.б. хоть как-то упорядочены (тип акцентуации аналогичен типам психопатий).
Акцентуированными[1] называют личности, которые, несмотря на ряд черт, существенно отличающих их от большей части популяции, сохраняют достаточную способность к адаптации, т.е. рассматриваются как здоровые[2]. |
v Гармоничная личность – понятие во многом теоретическое, идеальное. Имеется ввиду, что они как бы содержат все возможные характерологические свойства в наилучших пропорциях и всегда действуют адекватно ситуации. Гармоничными называют людей с живой эмоциональностью, отзывчивых, соединяющих в себе чувства высокой ответственности по отношению к себе и другим с деликатностью и индивидуальностью подхода.
v Психопатии диагностируются на основании критериев Ганнушкина - см. ответ на вопрос 85[3]
В отличие от психических заболеваний психопатии являются врожденными болезненными состояниями, конституциональными аномалиями, своеобразными характерологическими уродствами, которые проявляются прежде всего поведенческими расстройствами. Поскольку поведение человека в первую очередь обусловлено состоянием эмоционально-волевой сферы, отклонение в функционировании именно этой личностной составляющей определяет клиническое содержание психопатий[4].
Наличие при психопатиях симптоматики невротического уровня также ставит перед необходимостью дифференциации их с неврозами. При этих пограничных заболеваниях психогенного происхождения могут наблюдаться, хотя как правило и менее выраженные, но похожие эмоциональные и поведенческие нарушения. Отличие состоит в том, что они возникают у в целом гармоничных (иногда акцентуированных) личностей под влиянием психотравмирующих переживаний и являются реакцией на внешний конфликт. Упрощая, можно сказать, что больной неврозом становится объектом внешних психотравмирующих обстоятельств. Психопатические личности также выявляют свою аномальность в ситуации конфликта, однако либо по причине своей дисгармоничности инициируют его сами, либо оказываются в окружении людей, не способных проявить компромиссную толерантность. Подобное может произойти, если, например, воспитанные в тепличных условиях вседозволенности сын или дочка оказываются в ситуации обычной или повышенной требовательности: поступают в школу, институт, устраиваются на работу, призывается в армию, выходит замуж и т.п. Эти обстоятельства играют роль декомпенсирующих факторов и обнажают существовавшую до того за фасадом внешней терпимости близких неспособность к социальной адаптации (32).
Дополнительно? Преморбид (период, предшествовавший возникновению болезни): подразумевается доболезненные особенности психического облика личности, они определяются вариантом характера, а также факторами церебрально-органической и другой природы. Преморбид – это точка отчета для направленности изменений личности при психотических заболеваниях. Оценка преморбидного типа личности важна для диагностики, прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации (31). |
[1] От лат. accentus - «ударение, усиление звука
[2] Для врача важно учитывать, что акцентуации характера часто определяют особенности реагирования пациента на существующую у него болезнь - внутреннюю картину болезни (см. раздел 30.1). Также акцентуация может указывать на предрасположенность к определенным психическим и соматическим заболеваниям. Так, среди людей с ярко выраженной интроверсией шизофрения возникает несколько чаще, чем в популяции. Интроверты и педантичные нередко страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенной болезнью, неспецифическим язвенным колитом). Дистимичный и гипертимичный типы часто встречаются в преморбиде (периоде, предшествовавшем возникновению болезни) у людей с МДП, обычно у этих пациентов присутствуют пикническое телосложение и склонность к нарушениям обмена веществ (атеросклерозу, подагре, сахарному диабету, гипертонической болезни).
Большое значение имеет определение личностного типа при разработке плана психотерапии. Так, психотерапия рационально-логического направления больше подойдет пациентам с преобладанием второй сигнальной системы (интровертированным, педантичным, застревающим), а техники, основанные на внушении, - пациентам с преобладанием первой сигнальной системы (демонстративным, возбудимым) (19, с.80-82).
[3] В России проблема психопатии наиболее глубоко была изучена П.Б. Ганнушкиным (1875- 1933), который не только дал яркие клинические описания вариантов психопатий, но и проанализировал их динамику.
Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам, то есть они занимают положение между личностными акцентуациями, которые рассматривают как вариант здоровья, и прогрессирующими психическими заболеваниями (см. главу 3). Симптомы психопатий никогда не достигают степени психоза, они не могут проявляться такими выраженными расстройствами, как бред, галлюцинации, помрачение сознания. К психопатиям не относят нарушения поведения, появившиеся у взрослого человека после перенесенного органического заболевания мозга или шизофрении, такое расстройство называют «изменением личности» и кодируют в соответствии с заболеванием, его вызвавшим.
От акцентуаций характера психопатии отличаются высокой степенью дезадаптации, которая возникает не в исключительных ситуациях, а в обычной повседневной жизни.
Таким образом, психопатии относят к патологии. При этом психопатию нельзя называть болезнью (процессом), поскольку, в отличие от заболеваний, она одинакова в течение всей жизни, не имеет начала, течения и исхода (см. раздел 18.2).
Сама психопатия не является болезнью, но она неразрывно связана со многими психическими заболеваниями, поскольку создает чрезвычайно благоприятную базу для декомпенсации (срыва адаптации) во многих жизненных ситуациях. В предшествующей главе говорилось о неразрывной связи между истерическим неврозом и истерической психопатией, между психастенической психопатией и обсессивно-фобическим неврозом (19, с.458-459).
Дифференциальная диагностика: диагноз психопатии основан на наличии относительно стабильного непсихотического расстройства, вызывающего выраженные нарушения в межличностных отношениях и адаптации. В типичных случаях он не представляет существенных трудностей. Однако на практике психопатии определяют высокую частоту декомпенсаций, сочетанных расстройств (алкоголизма, наркомании, нарушений влечения, семейной дисгармонии, низкой учебной успеваемости), которые и становятся причиной обращения к врачу. Оказывая помощь больному, врач часто не уделяет достаточного внимания патологическим чертам характера, которые стали основной причиной таких расстройств.
Дифференциальную диагностику психопатий следует проводить с:
• эндогенными психическими заболеваниями (шизофрения, МДП);
• психопатоподобными проявлениями органических заболеваний (эпилепсия, дегенеративные заболевания, инфекции и интоксикации);
• олигофрениями.
Асоциальное поведение, склонность к неоправданному самобичеванию, низкая способность к установлению связей с окружающими, эпизоды депрессии могут быть проявлениями дебюта шизофрении или шизотипического расстройства. Следует учитывать, что шизофрения - прогредиентное заболевание, поэтому, в отличие от психопатии, нарушения поведения при ней склонны к нарастанию (19, с.474).
[4] При всем многообразии наблюдающихся в популяции характерологических аномалий их общей чертой является нарушение адаптации к условиям социальной жизни. В отличие от подобных (поведенческих) расстройств при психических заболеваниях эмоционально-волевая дисгармония особенно в легких случаях в целом существенно не нарушает ценностных направленностей личности и лишь формально трансформирует стиль поведения.
В отличие от состояния эталонной нормы, которое хотя и является абстрактным, остается достаточно однозначным, многообразие форм психопатий определяется как качественными особенностями эмоционально-волевой дезорганизации, так и степенью ее выраженности. У одних пациентов бесконтрольность эмоциональных реакций может характеризоваться эксплозивностью, бурными вспышками гнева, агрессивным поведением, у других – подавленностью, переживанием чувства неполноценности, тревогой, необоснованными страхами. Одни, погруженные в мир собственных переживаний, страдают от неспособности устанавливать с ними гармоничные отношения, другие – напротив ищут способ любой ценой обратить на себя внимание. Возникающие в связи с этими личностными отклонениями особенности поведения и их оттенки весьма многообразны. Общей чертой является их дисгармоничность, а иногда социально-деструктивный характер. При этом внешняя конфликтность отражает внутреннюю.