73.Психические расстройства при внутричерепных опухолях.Ранние признаки,методы диагностики.Дифференциальный диагноз с атрофическими заболеваниями и др.Объемными процессами головного мозга.

В большинстве случаев первыми проявлениями внутричерепных опухолей служат различные неврологические симптомы, поэтому больные обращаются в первую очередь к невропатологам. Лишь в части случаев психические расстройства бывают ранним и основным проявлением болезни. Их характер во многом зависит от локализации процесса (см. раздел 1.1.3 и табл. 1.3). Обычно психические расстройства становятся ведущими в случае расположения опухолей в таких неврологически «немых» областях, как лобные доли, мозолистое тело, глубокие отделы височных долей. Разнообразие симптоматики опухолей обусловливает сложности диагностики. Этим объясняется то, что до 50 % опухолей мозга в психиатрической практике впервые диагностируется при патологоанатомическом исследовании.

Симптоматика внутричерепных опухолей включает общемозговые и локальные симптомы.

К общемозговым относят признаки повышения внутричерепного давления и проявления интоксикации. Наиболее ранним признаком повышения внутричерепного давления являются распирающие головные боли, упорные, усиливающиеся после сна и при перемене положения головы, сочетающиеся с брадикардией. Нередко на высоте болей отмечается рвота, не связанная с принятием пищи.

Другое проявление повышения внутричерепного давления — периоды нарушения сознания (оглушение, обнубиляция, сомноленция, реже делириозные приступы) с затруднением понимания обращенной к больному речи, заторможенностью мышления. Обычно такие эпизоды отличаются нестойкостью; нередко они возникают в вечернее время. Иногда появляются неопределенные боли в мышцах и конечностях. Общемозговые симптомы у детей могут быть слабо выражены из-за податливости костей черепа.

Локальные симптомы опухолей могут проявляться признаками как раздражения (галлюцинации, судороги, припадки), так и выпадения (слабоумие, афазия, амнезия, апраксия, апатия, абулия, парезы). Например, при поражении затылочной доли отмечают как выпадение участков поля зрения, гемианопсию, так и эпизоды элементарных зрительных обманов (фотопсий). При поражении височной доли нередко возникают слуховые, обонятельные, реже зрительные галлюцинации, однако могут наблюдаться и потеря слуха, сенсорная афазия, расстройство памяти (вплоть до корсаковского синдрома). Наиболее сложны для диагностики опухоли лобных долей, проявляющиеся изменениями личности с нарастанием адинамии и пассивности или, напротив, расторможенностью влечений и резким снижением критики. Большую настороженность у врачей должны вызывать эпилептические пароксизмы (как судорожные, так и бессудорожные), впервые возникшие в возрасте 30 лет и старше. Для опухолей мозга в первую очередь типичны парциальные припадки (см. раздел 11.1 и табл. 11.1). Характерно быстрое нарастание частоты припадков, иногда возникновение эпилептического статуса.

Диагностика опухолей во многом основана на данных специальных методов обследования (см. главу 2). Признаки повышения внутричерепного давления могут быть обнаружены на традиционной краниограмме (усиление пальцевых вдавлений, расширение сосудов, изменение формы турецкого седла), при спинномозговой пункции (при подозрении на опухоль задней черепной ямки эта процедура не проводится из-за опасности феномена «вклинивания»), а также при осмотре офтальмолога (застойные диски зрительных нервов, неравномерное повышение внутриглазного давления, односторонний экзофтальм). ЭЭГ позволяет выявить как общемозговую симптоматику (усиление медленноволновой активности), так и локальные расстройства (выраженная асимметрия, очаговая пароксизмальная активность). Локализация процесса может быть установлена с помощью ультразвукового определения положения М-эха. Особенно ценными для диагностики опухолей являются современные методы прижизненной визуализации структур мозга — КТ и МРТ.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими объемными процессами в мозге (гематомами, абсцессами, кистами, цистицеркозом и т.п.). Лобная симптоматика может весьма напоминать проявления прогрессивного паралича, тем более что некоторые зрачковые рефлексы имеют при опухолях и сифилисе сходную картину. Преобладание симптомов выпадения может напоминать картину атрофического процесса. Следует иметь в виду, что возрастные изменения мозга (атеросклероз, атрофические явления), влияя на клинические проявления опухолей, могут затруднять их диагностику.

Единственным методом радикального лечения является оперативное вмешательство. При невозможности радикального удаления опухоли иногда применяют паллиативные методы (рентгенотерапию, химиотерапию, гормональное лечение). После оперативного удаления опухоли возможны как частичное восстановление утраченных функций и возвращение к работе, так и стойкое сохранение симптомов органического дефекта (слабоумия). Коррекция психических расстройств осуществляется с помощью мягких нейролептических средств (тиоридазин, хлорпротиксен, неулептил), широко используются противосудорожные средства (карбамазепин), транквилизаторы. Использование ноотропов должно проводиться с учетом возможного усиления роста опухоли

74. Психические нарушения в остром и отдаленном периодах черепно-мозговых травм. Клинические проявления острых травматических психозов. Вопросы терапии, временные сроки направления на психиатрическую МСЭ, прогноз.

Лечение больных с черепно-мозговой травмой предполагает в остром периоде соблюдение покоя (в течение 2-4 нед). При глубокой коме необходимы реанимационные мероприятия (восстанавливают дыхание, проводят оксигенацию).

При упорной головной боли назначают обезболивающие препараты (парацетамол, метамизол натрия), возможно назначение дегидратационной терапии [магния сульфата, ацета-золамида (диакарба*), фуросемида (лазикса*), глицерола (глицерина*)] и ноотропных средств [ГАМК (аминалона*), пирацетама, пиритинола, актовегина*, церебролизина, семакса*, мемантина, этилметилгидроксипиридина сукцината (мексидола*), ипидакрина].

Часто к данной схеме добавляют витамины (особенно группы В) и средства, улучшающие мозговой кровоток [винпоцетин (кавинтон*), ницерголин (сермион*), гинкго двулопастного листьев экстракт (танакан*), инстенон*].

При бессоннице на короткое время назначают быстродействующие транквилизаторы (лоразепам, зопиклон). В случае возникновения эпилептиформных пароксизмов необходимы противосудорожные средства (карбамазепин, фенобарбитал, вальпроаты).

Карбамазепин (тегретол*, финлепсин*) способствует стабилизации настроения больных, предотвращает раздражительность, вспыльчивость, смягчает психопатоподобные проявления при посттравматических изменениях личности

При психозах вместе с общеукрепляющими и ноотропными препаратами применяют нейролептики (рисперидону, кветиапину, хлорпро-тиксену, перициазину, тиоридазину, сульпириду). Следует учитывать довольно высокую вероятность возникновения побочных эффектов нейролептиков, поэтому данные средства назначают в сочетании с корректорами.

Прогноз:

Полное восстановление психической деятельности возможно практически при любой тяжести травмы.

Психиатрический прогноз лучше при очаговом, хуже при диффузном повреждении мозга. После тяжелой черепно-мозговой травмы с очаговым повреждением мозга (при еще заметном эмоционально-личностном дефекте) возвращается к прежнему труду 21 % больных. Наибольшую группу инвалидов, нуждающихся в постоянном уходе, среди переживших длительную кому составили больные с диффузным аксональным поражением и тяжелой травмой с внутричерепными кровоизлияниями.

Грубо выраженные и трудно восстановимые психические нарушения наступают при поражении лобных долей полушарий мозга.

На МСЭ отправляют через 1 год при наличии стойких необратимых психических нарушений.