10. Суицидальное поведение при психических заболеваниях. Тактика врача, методы профилактики.

К суицидальному поведению причисляют любые наружные и скрытые признаки личностных проявлений, подталкиваемые идеями о своем самоубийстве. Суицидальные тенденции являются почти обязательным компонентом тяжелых депрессивных состояний. Особенно легко реализуют суицид больные без выраженной заторможенности (тревожная или ажитированная депрессия). Наличие суицидальных попыток в анамнезе является очень тревожным знаком, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательным должен быть надзор в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. При истерии и истерической психопатии нередко отмечаются демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Не следует игнорировать подобное поведение, поскольку в запальчивости больные могут допускать опасные шаги и не учитывают возможных последствий. Требуются решительные действия, предотвращающие необдуманные поступки больных. Целесообразна госпитализация.

Тактика врача: при возникновении подозрения врач должен прямо спросить больного о наличии суицидальных мыслей: большинство пациентов их не скрывают. Если человек, признавшийся ранее в стремлении к суициду, избегает общения и как бы затаивается, это должно настораживать врача. Если у больного выработан конкретный план суицидальных действий, надзор должен быть наиболее жестким. Лечение: назначают антидепрессанты, однако они не оказывают быстрого эффекта на депрессивную симптоматику. Поэтому в первые дни лечения (особенно при ажитированной депрессии) дополнительно назначают нейролептики или транквилизаторы 25—75 мг тизерцина, 15—30 мг реланиума, 30— 75 мг сонапакса в сутки). Иногда назначают соли лития.

На высокий риск завершенного суицида указывают (по Каплану Г.И. и Сэдоку Б.Дж., 1994): • возраст 45 лет и старше;

• алкоголизм;

• возбудимость, агрессивность, склонность к насилию;

• суицидальное поведение в прошлом; • мужской пол;

• нежелание принимать помощь;

• депрессия в настоящее время или депрессивный приступ в анамнезе; • госпитализация и лечение в психиатрической больнице;

• соматическое заболевание, предстоящая операция;

• потеря работы или выход на пенсию;

• одиночество, потеря партнера, проживание в разводе;

• суициды у близких родственников.

11. Тактика врача в случае двигательного возбуждения и агрессивного поведения. Заболевания, при которых наблюдается возбуждение и агрессивное поведение.

Двигательное возбуждение - характерное проявление острейших психозов, проявляющихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред и др.). Больные действуют хаотично: спасаясь от воображаемых преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних людей.

Двигательное возбуждение возникает при следующих состояниях:

• кататоническом и гебефреническом синдромах;

• маниакальном синдроме;

• ажитированной депрессии;

• остром чувственном бреде и остром галлюцинозе;

• синдромах помрачения сознания (делирии, аменции, онейроиде, сумеречном расстройстве); • дисфории;

• истерических расстройствах.

Тактика врача: Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больного. Многие пациенты не оказывают выраженного сопротивления. Часто после спокойной, но настойчивой беседы удается уговорить больного принять лекарственное средство и проследовать за врачом. Важно продемонстрировать больному ваше самообладание, а также сочувствие и стремление помочь ему.

Для купирования возбуждения чаще всего используют нейролептики. Многие препараты обладают высокой эффективностью при приеме внутрь: клозапин (азалептин*), оланзапин (зипрекса*, заласта*), левомепромазин (тизерцин*). Самый быстрый результат можно получить с помощью диспергируемых пленок, мгновенно растворяющихся во рту (зипрекса зидис*, торендо ку-таб*). Только в чрезвычайных ситуациях и при явном отказе от лечения назначают инъекционные препараты: хлорпромазин, галоперидол, зуклопентиксол, дроперидол. Перед введением нейролептика желательно измерить исходный уровень АД, поскольку данные средства вызывают резкую артериальную гипотензию.

При противопоказаниях к назначению нейролептиков (резкая артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, тяжелое поражение печени) применяют транквилизаторы [диазепам до 20 мг, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*) до 3 мг, лоразепам до 4 мг, нитразепам до 15 мг, флунитразепам до 4 мг, мидазолам до 10 мг]. Эти препараты эффективны как парентерально, так и при приеме внутрь. Они могут подавлять функцию дыхания, особенно осторожно следует делать внутривенные инъекции! Пожилым людям назначают минимальные дозы, при лечении пациентов, зависимых от алкоголя, дозы должны быть максимальными.

Фиксация больных - исключительная мера, допустимая только на короткое время, пока не подействуют назначенные успокаивающие средства. Следует понимать, что фиксация не исключает возможности опасных поступков, поскольку больной всегда может освободиться от пут. После фиксации рядом с постелью больного должен неотступно находиться наблюдатель, который обязан следить за тем, чтобы ремни не пережимали сосуды и нервные стволы, а также помогать удовлетворять потребности, возникающие у больного (кормить, укрывать от холода, помогать справлять нужду).

Правила фиксации возбужденного больного: • необходимо надежно иммобилизовать отдельно каждую конечность и плечевой пояс; • использовать только мягкие материалы (матерчатые ремни, простыню); • не допускать пережатия сосудов и нервов; • фиксированного больного нельзя оставлять без присмотра (!); • фиксация не может быть длительной (только до тех пор, пока сохраняется опасность). С особой осторожностью следует относиться к недоступным, малоподвижным больным. Иногда такая неподвижность обусловлена кататонической симптоматикой, она может сочетаться с чувством внутреннего напряжения (что можно заметить по настороженному взгляду больного). У таких пациентов нередко наблюдают неожиданные, импульсивные, бессмысленные поступки и непредсказуемую нелепую агрессию.

Обострения некоторых хронических психозов могут стать причиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае, если голоса приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататонией, расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессивность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенного человека и замышляют расправу над ним («преследуемый преследователь»).

Тактика врача: Умело построив беседу с таким больным, часто удается получить согласие на госпитализацию, не прибегая к насилию. Не следует стремиться переубедить больного: возражение только усиливает напряжение. Следует показать больному, что врач - его союзник, помощник в решении его проблем.