Задача № 181

Больной О., 33 года. Поступил с жалобами на слабость, снижение аппетита, горечь во рту, тяжесть в области печени. Болен 5 лет, ухудшение самочувствия – до 4 раз в год. Находился на лечении в КВД с диагнозом «Первичный сифилис». При обследовании было выявлено повышение билирубина, ферментов (АлАТ, АсАТ).

Из анамнеза: ведет беспорядочную половую жизнь в течение 6 лет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожа и склеры умеренно иктеричны. Пальмарная эритема. На передней грудной стенке – телеангиоэктазии. Гинекомастия. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 72 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на +3 см из-под ребра по правой средне-ключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча темная, диурез – без особенностей. Стул в норме.

ОАК: Hb - 130 г/л, эр. - 4,5 х 10¹²/л, ЦП - 1,0, тром. - 180 х 10⁹/л, лей. - 6,0 х 10⁹/л, пал. - 2%, сег. - 69%, эоз. - 1%, лим. - 19%, мон. - 9%, СОЭ - 7 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин 44 мкмоль/л (прямой 30 мкмоль/л, непрямой 14 мкмоль/л), АлАТ 356 ЕД/л, АсАТ 278 ЕД/л, тимоловая проба 3 ЕД S-H, ПИ 65%, общ. белок 65 г/л, альбумины 45%, глобулины 55%, ЩФ 544 ЕД/л, ГГТП 121 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (+), анти-HBs (-), HBeAg (+), анти-HBe (-), анти-HBcor IgM (+), анти-HBcor (+), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-), анти-HDV IgM (-), анти-HDV IgG (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

ПЦР: HBV DNA (+), виремия > 10⁵ коп./мл.

УЗИ: гепатомегалия, выраженные диффузные изменения печени.

Пункционная биопсия печени: порто-портальные септы.

Хронический вир гепатит В

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Какие фазы заболевания выделяют?

4. Дифференциальный диагноз.

5. Лечение.

6. Отличие интерферонов короткого действия от других видов?

7. Каким образом произошло заражение? Какие пути заражения еще возможны

при данном заболевании?

8. Что такое пальмарная эритема, телеангиоэктазии, гинекомастия? О чем они

свидетельствуют?

9. Какие виды активности и стадии выделяют в клинической классификации

заболевания? Назовите их критерии.

10. Диспансеризация. Профилактика.

Задача № 182

Больной Х., 40 лет, заболел остро, когда появились лихорадка до 39 С, головная боль, головокружение, слабость, бессонница ночью, «летучие» боли в суставах, сниженный аппетит, тошнота, многократная рвота. Через 3 дня присоединилась яркая желтуха и темная моча; самочувствие при этом ухудшилось. Отметил усиление слабости, кровотечение из носа, появление синячковой сыпи на теле. Госпитализирован на 4-й день болезни.

Из анамнеза: 3 года назад (после случайной половой связи) болел «желтухой», после которой не наблюдался. Однако периодически – ухудшение самочувствия: слабость, снижение аппетита, тяжесть в области печени. 1,5 месяца назад получал донорскую кровь (открытый перелом бедра).

Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 39,1С. Кожа и склеры ярко иктеричны. Периодически – носовые кровотечения. На теле – мелкоточечная геморрагическая сыпь. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС = 60 ударов в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень на 5,0 см выступает из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Моча насыщенно темная, диурез снижен (250 мл/сут.), кал светлый.

На следующий день после поступления в стационар у больного появились в странности в поведении: жалоб не предъявляет, всю ночь не спал, много говорит, постоянно шутит, стал активнее, эйфоричен, отказывается от лечения.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное, не полностью ориентирован на месте и времени. На вопросы отвечает с опозданием, невпопад. Легкий тремор конечностей. Желтуха наросла, носом периодически идет кровь, геморрагическая сыпь стала обильнее. Изо рта – сладковатый запах. ЧДД 24 в мин. ЧСС - 90 ударов в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот вздут, резко болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не пальпируется.

ОАК: Hb - 130 г/л, эр. - 4,0 х 10¹²/л, ЦП - 0,9, тром. - 150 х 10⁹/л, лей. - 10,7 х 10⁹/л, пал. - 8%, сег. - 82%, эоз. - 1%, лим. - 7%, мон. - 2%, СОЭ - 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин 545 мкмоль/л (прямой 145 мкмоль/л, непрямой 400 мкмоль/л), АлАТ 234 ЕД/л, АсАТ 313 ЕД/л, тимоловая проба 30 ЕД S-H, ПИ 41%, общ. белок 55 г/л, альбумины 40%, глобулины 60%, ЩФ 370 ЕД/л, ГГТП 81 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (+), анти-HBs сумм. (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor сумм. (+), HBeAg (-), анти-HBe сумм. (+), анти-HCV IgM (-), анти-HCV сумм. (-), анти-HDV IgM (+), анти-HDV сумм. (+), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

Гепатит В+Д Печеночн энцефалопат

Вопросы: