2. Медицинское страхование

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый 28 июня 1991 г., предусматривает в России медицинское страхование населения. Внедрение новой бюджетно-страховой системы было обусловлено крайне сложным по­ложением в здравоохранении.

Доля средств, выделяемых на него из валового националь­ного дохода по остаточному принципу, в 70-е гг. в нашей стране составляла 5, в 80.-е гг. – 4,. в 1990 г. – 3,6, в 1991 г. – 2,7%, т. е. имела место отрицательная динамика. В последние же годы отмечается увеличение: 2001 г. – 3,6, 2002 г. – 3,7%. В то же время, например, Ангола направляла в эту сферу 7, а США – 12,5%.

На том этапе, когда государство не могло обеспечить потребности здравоохранения за счет средств бюджета, возникла необ­ходимость в создании новой системы товарно-денежных отно­шений в медицине, где в качестве товара выступает оплачивае­мая медицинская услуга, а производителем – медицинский ра­ботник, учреждение, орган здравоохранения. Потребителями являются пациент, предприятие, местная администрация, кото­рая оплачивает медицинское обслуживание неработающего, на­селения, ведомства и, наконец, само государство, реализующее программы медицинского страхования. Цели последнего состоят в гарантии, во-пер­вых, получения медицинской помощи при возникновении заболе­вания, относящегося к страховому случаю (в соответствии со страховой программой), за счет средств, накопленных в страхо­вых фондах; во-вторых, финансирования медицинских услуг, оказываемых ЛПУ и отдельными медицинскими работниками в пределах страховых договоров. Задачи, которые решает медицинское страхование, следующие:

– радикальное увеличение финансовых ресурсов здравоохра­нения;

– децентрализация системы здравоохранения;

– усиление правовой и экономической ответственности ра­ботников медицинских учреждений;

– создание заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих;

– воспитание у населения экономической заинтересованности в сохранении здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (заболевания, травмы, несчастного случая, которые включаются в страховой договор).

Субъекты медицинского страхования подразделяются на пря­мые и косвенные. Прямыми являются:

– застрахованный гражданин независимо от пола, возраста, места работы и т.д.;

– местная администрация, организующая медицинское стра­хование на месте (местная власть как организатор и руководитель страховой медицины, органы здравоохранения, финансовые органы, страхователь неработающих лиц, работников бюджет­ных учреждений и нерентабельных предприятий);

– предприятие как страхователь работающего населения;

– страховые медицинские организации;

– медицинские учреждения.

К косвенным субъектам относятся:

– Центры госсанэпиднадзора, аптеки, подразделения «Медтехники»;

– врачебные ассоциации;

– профсоюзные организации;

– ассоциации потребителей (например, больных сахарным диабетом, инвалидов и участников войн и др.).

Медицинское страхование может быть обязательным и до­бровольным. Обязательное медицинское страхование (ОМС) строится на ряде принципов.

1. ОМС подлежат все работающие и неработающие гражда­не страны.

2. Работающих страхуют работодатели, руководители пред­приятий, неработающих, сотрудников бюджетных организаций и нерентабельных предприятий – органы местной власти. За­конодательно определяется размер страхового взноса, в соответ­ствии с которым утверждается программа медицинских услуг, или программа-минимум.

3. Каждому застрахованному выдается на руки страховой полис.

4. Каждому застрахованному предоставляется право свобод­ного выбора врача и ЛПУ (но в пределах круга учреждений, указанных в страховом полисе).

5. ОМС предполагает безвозвратный характер взносов.

6. В соответствии с законом государственные лечебные учре­ждения и медицинские кооперативы имеют право выдачи листков нетрудоспособности.

Принципы добровольного медицинского страхования (ДМС) следующие.

1. Страхованию подлежат все граждане при их согласии. Его осуществляют либо предприятия, либо сами граждане.

2. ДМС предполагает гарантированное оказание медицин­ских услуг, не включенных в программу-минимум ОМС, а также услуг, входящих в ОМС, но более высокого качества.

3. Разрешение на участие в ДМС выдается каждому медицинскому учреждению отдельно.

4. Каждому застрахованному выдается страховой полис.

5. Размер страховых взносов определяется договором между предприятием (гражданином) и страховой медицинской организацией.

6. Условия договора могут предусматривать возвратность части страховых взносов.

ОМС и ДМС не исключают работу ЛПУ по договорам, а так­же с прямой оплатой медицинских услуг.

Таким образом, медицинское страхование – это комплекс мероприятий по формированию (накоплению) страхо­выми учреждениями финансовых средств в виде страховых фон­дов за счет денежных взносов предприятий, организаций, орга­нов местной власти и др. Они предназначены для оплаты меди­цинской помощи застрахованным гражданам. В условиях пере­хода к рынку ОМС является формой социальной защиты интере­сов населения в получении бесплатной медицинской помощи в объеме гарантированного минимума.

Правовую базу медицинского страхования составляют приня­тые законодательные акты. К основным из них относятся:

1. Конституция РФ (ст. 37).

2. Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991 г.

3. Постановление Верховного Совета РСФСР «О порядке введения в действие Закона РСФСР «О медицинском страхова­нии граждан в РСФСР» от 28 июня 1991 г.

4. Постановление Верховного Совета РСФСР № 41 от 23 ян­варя 1992 г. «О мерах по выполнению Закона по медицинскому страхованию».

5. Закон РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 2 апреля 1993 г.

Для создания системы медицинского страхования требовался ряд условий:

– стабилизация экономики страны, рост производства, рен­табельности предприятий, изменение налоговой политики;

– завершение формирования правовой и организационно-методической базы медицинского страхования на территориях;

– обеспечение местной администрацией развития сети специализированных страховых организаций;

– поэтапность перехода к медицинскому страхованию на территориях (по мере их готовности);

– предоставление лечащим учреждениям юридической и экономической самостоятельности, т. е. статуса медицинских пред­приятий;

– изменение существующего положения о выборе ЛПУ и врача.

В здравоохранении действует система лицензирования, когда государство выдает медицинскому учреждению разреше­ние на осуществление им определенных видов деятельности и предоставление услуг по программам обязательного и добровольного медицинско­го страхования. Лицензированию подлежат все учреждения не­зависимо от форм собственности. Проводят его лицензионные комиссии, которые создаются при органах государственного управления, местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных органи­заций.

Порядок лицензирования следующий: ЛПУ подает заявление, в котором просит произвести лицензирование, указывая пере­чень предполагаемых видов деятельности и представляя заклю­чения специальных служб (Центра госсанэпиднадзора, пожарной ин­спекции), справку о состоянии техники безопасности и охраны труда, копии годовых отчетов за последние три года. Комиссия определяет срок лицензирования и запрашивает документы (копии ордера и договора об использовании помещения).

Лицензирование проходит три этапа: 1) ознакомление экспер­тов с документацией; 2) выезд на место; 3) составление экспер­тами заключения. Заключение может быть положительным, либо отрицательным. В последнем случае ЛПУ может оспаривать свои права в республиканской медицинской комиссии.

Производится также аккредитация медицинских учреж­дений, т.е. подтверждается соответствие их установленным про­фессиональным стандартам. Ей подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Осуществляют ее аккредитационные комиссии, в которые входят представите­ли органов управления здравоохранением, профессиональных ме­дицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций. Тайным голосованием выбирается председатель, сроком на три года. Аккредитованному медицинскому учреждению^: местная администрация выдает сертификат. Споры разрешаются третей­ской комиссией.

Медицинское страхование действует на договорной основе. Договор на предоставление медицинских услуг – это соглашение между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, по которому оно обязуется предо­ставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Договор должен отражать:

– наименование сторон;

– численность застрахованных;

– виды лечебно-профилактических услуг;

– стоимость работ и порядок расчетов;

– порядок контроля качества медицинской помощи и ис­пользования страховых средств;

– ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству, условия.

Более подробно все эти пункты изложены в Законе «О меди­цинском страховании граждан в Российской Федерации» и других нормативно-правовых документах о медицинском страховании граждан в Рос­сийской Федерации. Полный текст Закона приводится в приложении.