5. Планирование, программирование и прогнозирование

в сфере здравоохранения

Становление нового хозяйственного механизма в здравоохранении, усиление экономических методов управления медицинскими учреждениями предполагает изменения в отраслевом экономическом планировании. Планирование во всех его формах и видах в нашей стране всегда выступало важным инструментом хозяйствования.

Оно представляет собой процесс формирования целей и определенных мероприятий, средств и методов их достижения. Результат планирования – план, мотивированная модель действий, выступает завершающим этапом прогнозирования. Прогнозы (предвидение), как правило, предшествуют составлению плана и вооружают его научными рекомендациями. Именно прогнозирование, как способ научного предвидения на отдаленную перспективу служит основой социального планирования. В отличии от плана, для которого обычно характерно однозначное решение той или иной проблемы, прогноз многовариантен. Он обеспечивает возможность выбора того или иного варианта развития. По своему характеру различают два типа планирования: императивное (повелительное или директивное) и индикативное (пожелательное), носящее информационно-ориентирующий характер. При централизованной плановой экономике, когда составлялась масса разного рода планов с той или иной степенью директивности и адресности, прогнозный метод не отвергался. В стране разрабатывались различные прогнозы: демографические, природных ресурсов, НТП и др. Вместе с тем повышался уровень перспективного планирования – на пятилетку и более длительные сроки. В свою очередь, перспективное планирование дополнялось программами: продовольственной, по Нечерноземью, жилью и т.д. с конкретизацией показателей перспективных планов и учетом данных прогнозов. Однако общее отношение к программам и прогнозам было таким, что они не выступали в качестве основы планирования. В то время как в странах с развитой рыночной экономикой программный метод превалирует над планированием. Подобное отношение существовало и к прогнозам. Они учитывались в планировании в виде научной предпосылки, но не заменяли планирование.

Рыночная экономика не отрицает планирования, т.к. план представляет собой подобающе оформленное управленческое решение. Но все же рыночная экономика по сравнению с плановой более гибка и маневренна.

Радикальная экономическая реформа, переход к рыночной экономике в России по-новому определило место планирования. Планирование перестало быть главной, определяющей функцией управления. На смену директивному планированию пришло прогнозирование и программирование развития экономики в целом и всех ее отраслей.

Важную роль в деле улучшения планирования и программирования в стране, в частности в отрасли здравоохранения, призван сыграть Федеральный закон «О государственном прогнозировании и программах социально-экономического развития РФ» принятый в 1995 г. В этом законе определены цели и содержание системы государственных прогнозов и программ социально-экономического развития, а также общий порядок их разработки.

Правительство России обеспечивает разработку программ социально-экономического развития на долгосрочную перспективу (на 10-летний период с корректировкой один раз в 5 лет), среднесрочный период (от 3 до 5 лет с ежегодной корректировкой) и краткосрочную перспективу (ежегодно). Прогнозы социально-экономического развития включают количественные показатели и качественные характеристики развития экономической ситуации в масштабе страны: экономической структуры, динамики производства и потребления, уровня и качества жизни, а также системы здравоохранения, социального обеспечения, образования и т.д.

На основе прогнозов и положений, содержащихся в Послании Президента РФ, разрабатываются программы социально-экономического развития страны на краткосрочные и среднесрочные периоды, а также федеральные целевые программы развития отраслей народного хозяйства.

Практика распространения маркетинга как научная система изучения потребительского спроса свидетельствует о важности прогнозирования и планирования. Сегодня планирование приобретает новые черты, связанные с учетом требований рыночной экономики и в учреждениях здравоохранения, работающих в системе страховой медицины. В планах и сметах лечебных учреждений ослабляется прежняя регламентация, усиливается обоснованность расчетов на базе внедрения элементов коммерческого расчета, с целью получения дополнительных доходов. Эти ресурсы, выступая в качестве внебюджетных средств, обеспечивают расширение лечебной, материальной и социальной деятельности коллективов медицинских учреждений.

При планировании развития здравоохранения необходимо учитывать его специфику. Во-первых, серьезный отпечаток на характер планирования накладывает тесная взаимосвязь медицинских и экономических процессов. Другая особенность функционирования здравоохранения связана с тем, что объект его воспроизводства и планирования – живые люди с их индивидуальными запросами и способностями, что придает планированию характер большей неопределенности, чем в отраслях материального производства. В-третьих, система здравоохранения должна не только чутко отзываться на запросы НТП, но и готовить квалифицированные кадры с опережением. Поэтому ЛПУ в новых условиях хозяйствования получает большую самостоятельность, например, в планировании социально-экономического развития коллектива.

Основной путь совершенствования планирования в здравоохранении состоит в сохранении централизованного начала при осуществлении стратегических задач и расширении самостоятельности местных органов и учреждений здравоохранения в решении конкретных текущих проблем для улучшения лечебно-профилактической работы.

План здравоохранения любого уровня рассматривает конкретные задачи направления в развитии лечебно-профилактического и санитарно-эпидемического обслуживания населения и его отдельных контингентов: промышленных рабочих, женщин, детей раннего возраста, школьников, подростков, престарелых. Важное значение в плане имеют определение ведущих задач по развитию специализированных видов помощи, укрепление участково-территориального и участково-цехового обслуживания, преимущественное развитие сети учреждений здравоохранения во вновь осваиваемых районах, строительство больниц, обеспечение медицинскими кадрами, оборудованием и т.д.

По своей организационной структуре план здравоохранения является комплексным, т.е. представляет собой комплекс тесно связанных показателей по важнейшим разделам плана: сеть медицинских учреждений, капиталовложения, медицинские кадры, численность работников и фонд заработной платы, медицинское и хозяйственное снабжение, финансирование. Эти разделы плана взаимосвязаны и зависят друг от друга. Например, запроектированный прирост сети должен быть обеспечен врачебными и сестринскими кадрами, выполнение прироста сети в свою очередь зависит от обеспечения соответствующими капиталовложениями на строительство или ремонт, материально-техническое оснащение и т.д.

Регулируемым элементом устанавливаемого равновесия между потребностями населения в лечебно-профилактической помощи и ресурсами, выделяемыми государством для охраны здоровья населения, становится планирование нормативного оптимума. Под нормативным оптимумом необходимо понимать разработку научно обоснованных оптимальных норм и нормативов комплексных показателей развития смежных отраслей народного хозяйства и их основных целеобразующих комплексов.

Для здравоохранения планирование нормативного оптимума означает необходимость изучения и дальнейшего укрепления связей, существующих между народным хозяйством в целом или его отраслями, с одной стороны, и здравоохранением – с другой.

Категорию нормативного оптимума следует рассматривать в единстве с такими вопросами, как:

– взаимосвязь жилищного строительства с обеспечением населения стационарной помощью и возможностью госпитализации в домашних условиях;

– изучение возможного влияния на здоровье работающих наиболее быстро развивающихся отраслей промышленности;

– медико-географический характер потребности населения в лечебно-профилактическом обслуживании и возможности ее обеспечения;

– участие других ведомств, помимо органов здравоохранения, в решении проблем охраны здоровья населения.

Одним из основных принципов планирования всех отраслей народного хозяйства является демократический централизм, требующий сочетания централизованного планового руководства с активным участием местных органов в планировании. В соответствии с принятой практикой планирования все органы управления здравоохранением – от сельской участковой больницы до Министерства здравоохранения – участвуют в составлении текущих и перспективных планов.

К компетенции высших органов управления здравоохранением относятся:

– составление государственных планов развития здравоохранения и проведение оздоровительных мероприятий, а также плана развития научных исследований;

– составление государственных планов развития медицинского и фармацевтического образования, подготовка медицинских и фармацевтических работников и распределение специалистов, окончивших высшие учебные заведения;

– установление государственных планов производства и распределения продукции медицинской промышленности;

– утверждение нормативов обеспечения населения медицинской помощью, оснащение медицинских учреждений оборудованием, материалами и транспортом, норм расходования медикаментов, утверждение норм питания в больницах;

– утверждение единой номенклатуры учреждений здравоохранения и типовых положений о них, установление порядка определения штатных нормативов учреждений здравоохранения.

План здравоохранения республики, области, района является частью народнохозяйственного плана развития данной территории. План здравоохранения на любом уровне связан с общим планом развития народного хозяйства единством задач, поэтому он составляется с учетом перспектив развития промышленности и сельского хозяйства данной территориальной единицы.

План здравоохранения состоит из следующих основных разделов:

а) сеть медицинских учреждений;

б) потребность и подготовка кадров для учреждений здравоохранения;

в) капитальное строительство;

г) материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения;

д) бюджет здравоохранения.

План здравоохранения, как и любой народнохозяйственный план, строится по определенному кругу вопросов, которые выражаются в соответствующих показателях.

В качестве основы для формирования плана учреждений здравоохранения вышестоящие органы управления направляют следующие исходные данные:

– контрольные цифры;

– государственный заказ;

– долговременные экономические нормативы;

– лимиты.

Контрольные цифры – доводятся до учреждения здравоохранения в качестве ориентиров с целью определения роли и места каждого из них в общей структуре сети учреждений здравоохранения и должны обеспечивать достижение социальной гарантированности населения в улучшении и сохранении здоровья.

Контрольные цифры включают:

– численность и состав населения;

– объем выполняемых учреждением медицинских услуг, напри­мер, число пролеченных больных в больнице, принятых больных в поликлинике, платные услуги и т.д.;

– показатели технического оснащения учреждений;

– показатели социального развития населения.

Государственный заказ выдается на ввод в действие новых объек­тов, реконструкцию, техническое обновление и приведение к уста­новленным санитарным нормам действующей сети медицинских уч­реждений за счет государственных средств и капительных вложений.

Государственные заказы на ввод в эксплуатацию объектов здравоохранения устанавливаются, исходя из приоритетных направлений развития территорий, в т.ч. – на строительство родильных домов, жен­ских консультаций, детских больниц и поликлиник, расширение дей­ствующих учреждений путем строительства корпусов различного на­значения, реконструкцию и техническое перевооружение действующих ЛПУ с учетом необходимости дифференциации вы­полняемых ими функций (например, многопрофильных детских боль­ниц – для выполнения функции больниц интенсивного лечения с ог­раниченным сроком пребывания в них пациентов, восстановительного лечения и медико-социальной помощи).

Долговременные экономические нормативы должны обеспечить связь общественных интересов с интересами медицинского учреждениями. Вышестоящие органы управления устанавливают:

– нормативы бюджетного финансирования;

– нормативы образования фонда заработной платы и фондов экономического стимулирования;

– нормативы образования фондов валютных отчислений от ва­лютной выручки.

Лимиты устанавливают предельный размер государственных централизованных капитальных вложений, объемов строительно-монтажных работ, централизованно распределяемых материальных ресурсов.

Показатели любого медицинского учреждения могут быть сведены главным образом к четырем группам: мощность учреждения, деятельность учреждения, медицинские кары и финансы. Каждый показатель плана имеет свой измеритель. Например, показателем мощности стационара является число коек, а объем амбулаторно-поликлинического обслуживания измеряется числом врачебных посещений в смену или врачебных должностей. Финансовым выражением плана учреждения является его смета.

Большое значение для правильного планирования здравоохранения имеют нормы и нормативы здравоохранения.

Нормы здравоохранения – количественные показатели состояния внешней среды, лечебно-профилактической помощи, показатели деятельности медицинских учреждений, нагрузки медицинского персонала и использования материальных средств здравоохранения.

К основным нормам здравоохранения относятся:

1. Гигиенические нормы (предельно допустимые концентрации токсических веществ в воздухе производственных помещений, коли-титр и др.).

2. Санитарно-эпидемические нормы, определяющие объем работы по предупредительному и текущему санитарному надзору.

3. Нормы обеспечения потребности населения в лечебно-профилактической помощи. Так, размеры амбулаторно-поликлинического обслуживания определяются числом посещений на одного жителя в год. Перспективный показатель числа помещений на одного жителя (включая профилактические осмотры и приемы в зубоврачебных кабинетах) принят 13 посещений в год.

Потребность населения в стационарной помощи зависит от процента «отбора на койку» из числа заболевших. Нормы потребности в лабораториях, рентгеновских исследованиях, физиотерапевтическом лечении определяются числом исследований на 1000 жителей в год.

4. Коэффициент повторности посещений на одно обращение (например, по терапии в целом – 3,5).

5. Нормы производительности труда. Существуют нормы нагрузки на один час работы врачей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, больницах. Так, например, терапевт на поликлиническом приеме обслуживает 5 человек в час, оказание помощи на дому – 2 человека в час. Хирург в поликлинике за 1 час работы принимает 9 человек, на дому 1,25; окулист, отоларинголог, невропатолог в поликлинике за 1 час принимает по 8 человек, на дому – 1,25 и т.д.

6. Нормы потребления медикаментов и перевязочных средств.

Нормативы здравоохранения – расчетные показатели, которые характеризуют совокупность средств здравоохранения, необходимых для потребностей; они являются показателями плана здравоохранения и позволяют судить о состоянии обеспеченности медицинской помощью.

К основным нормативам здравоохранения принадлежат следующие.

Нормативы организации лечебно-профилактического обслуживания населения по участковому принципу (численность взрослого населения на терапевтическом участке – 1700 человек, на педиатрическом – 700 детей, на цеховом – 1500 на химических, 2000 работающих на обычных предприятиях.

Нормативы организации различных учреждений здравоохранения.

Нормативы потребности в койках по отдельным специальностям (всего на 1000 населения необходимо 13 коек).

Нормативы средней длительности пребывания больного на койке, дифференцированные по отдельным специальностям (для городских учреждений общая терапия – 19,9 дня, хирургия – 13 дней и т.д.).

Нормативы среднегодовой занятости койки по отдельным специальностям (средний норматив занятости койки в году в городе 340 дней, в сельских больницах – 310 дней, остальные дни – время «плановых» простоев, то есть время, необходимое на «смену» больного, проведение ремонта больниц, санацию коек и обработку палат – соответственно 25 и 50 дням).

Штатные нормативы медицинского персонала в различных медицинских учреждениях, расчеты производятся на 1000 населения по амбулаторно-поликлинической помощи и на определенной число коек в стационаре.

Расчетные нормативы для определения общей потребности во врачах, среднем медицинском персонале.

В планировании здравоохранения применяются различные методы, среди которых следует указать:

– аналитический метод, используемый для оценки исходного и достигнутого уровней при сопоставлении плана и анализе его исполнения. С помощью аналитического метода определяется обеспеченность населения врачебным и медицинским персоналом, больничными койками; исчисляются объемные показатели медицинской помощи (процент госпитализации, среднее число посещений на одного жителя в год);

– сравнительный метод – составная часть аналитического – дает возможность определить направление процессов развития. Аналитический и сравнительный методы используются для оценки различных показателей, например, заболеваемости, смертности и др., в пространстве и времени, т.е. при сопоставлении их с аналогичными показателями других административных территорий или в динамике за ряд лет;

– балансовый метод позволяет вскрыть намечающиеся диспропорции во время выполнения плана. Им широко используются при составлении межотраслевых балансов (например, баланс производства и потребления и пр.). При разработке планов здравоохранения, особенно на отдельную перспективу, составляются балансы планируемых капиталовложений и сети учреждений здравоохранения, балансы подготовки кадров и роста сети больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений и др.

Нормативный метод применяется при составлении любого плана, основанного на использовании балансового метода, т.е. во всех случаях, когда необходимо обеспечить пропорциональность развития. Так, в планировании здравоохранения используются нормы и нормативы потребности населения в медицинской помощи, нормы нагрузки врачебного и среднего медицинского персонала (нормы приема больных в час в поликлинике, количество больных на одного врача в стационаре, примерные нормы отпуска физиотерапевтических процедур, производства лабораторных анализов, проведения рентгено-флюорографических обследований и т.д.). Нормы позволяют равномерно распределить кадры медицинского персонала. Этот метод широко применяется при разработке и исполнении бюджета и сметы учреждений здравоохранения, в материально-техническом их обеспечении.

Экономико-математические методы применяются при необходимости обосновать оптимальные варианты плана. В планировании и организации здравоохранения нашли применение такие методы, как линейное программирование, теория массового обслуживания и метод статистических испытаний, математическое моделирование, теория запасов и др.

Экспериментальный метод используется для апробации результатов научных исследований перед внедрением их в практику различных медицинских учреждений.