Страховая система здравоохранения

Наиболее представительная группа систем охраны здоровья со­здана на основе социального медицинского страхования. Такие сис­темы начали складываться в конце XlX–начале XX вв. и к настояще­му времени имеются в большинстве развитых стран мира, являясь, таким образом, наиболее признанными. Как правило, эти системы охраны здоровья в той или иной степени уп­равляются государством. Поэтому они именуются «регулируемыми си­стемами страхования здоровья».

Для систем регулируемого страхования здоровья характерны следующие особенности:

– наличие нескольких основных источников финансирования: средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию, осуще­ствляемые как работодателями, так и самими работниками;

– наличие централизованной системы финансирования, основан­ной на независимых специализированных организациях (фондах, страховых компаниях);

– большое внимание со стороны финансирующих организаций к контролю качества медицинской помощи и объемам расходов при оказании медицинских услуг;

– многообразие форм собственности и хозяйствования у медицинс­ких учреждений и частных лиц, оказывающих услуги застрахованным;

– регулируемое ценообразование на медицинские услуги, много­образие форм и способов оплаты медицинской помощи.

Отличие страховой системы от государственной состоит, прежде всего, в способе формирования фондов. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, участвующих в соответствующей страховой программе. Взносы идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. Такой целевой характер финансирования позволяет более гибко и оперативно реагировать на расширение потребностей в медицинской помощи. Целевые взносы являются обязательными для всех получателей доходов и уплачиваются в виде определенного процента от заработной платы (например, во Франции – 16%, Италии – 13%, Японии – 7% и т.д.).

Объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от материального достатка и размеров взносов в страховые фонды. Таким образом, богатый платит за бедного, молодой – за старого, здоровый – за больного.

Среди наиболее важных положительных черт этих систем выделяются следующие:

– высокая степень гарантий предоставления бесплатной медицин­ской помощи;

– свободный выбор фондов медицинского страхования (страховых организаций) населением, работодателем;

• разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг;

• обеспечение высокого, гарантированного государством уров­ня качества оказания медицинской помощи.

Тем не менее система социального медицинского страхования име­ет ряд существенных проблем, требующих перспективного решения. Среди них следует отметить:

– недостаточно полный охват населения программами обязатель­ного медицинского страхования;

– недостаточное применение долгосрочного стратегического планирования в национальном масштабе;

– высокие административные расходы, обусловленные, прежде всего, ведением информационноемких учетных операций.

В настоящее время система регулируемого страхования здоровья работает в ведущих экономически развитых странах: Германии, Франции, Японии и многие другие, в которых ею охвачено от 70 до 100% населения. Благодаря использованию положительного опы­та государственной модели здравоохранения и частной медицины система социального медицинского страхования становится все бо­лее привлекательной для государств с различным уровнем социаль­но-экономического развития и традициями организации системы здравоохранения.

Необходимо заметить, что модели здравоохранения отдельных государств имеют черты различных органи­зационно-финансовых систем. Так, в Великобритании государствен­ная система здравоохранения сосуществует с обширными элемента­ми частной медицины, а в США в дополнение к частному здравоохранению имеются медицинские программы, финансируемые из федерального бюджета или других общественных фондов.

При этом, вероятно, ни одну систему здравоохранения не подвер­гают такой ожесточенной критике, как американскую. Основ­ная причина этого – высочайшие в мире расходы при сравнительно невысоких показателях здоровья. Действитель­но, при расходах, превышающих 14% от ВВП, продолжи­тельность жизни чернокожих американцев сравнима со странами Восточной Европы, а у белого населения – поза­ди большинства развитых стран. 15% населения практи­чески не имеют возможности воспользоваться услугами, вне всякого сомнения, самой передовой медицины, а еще 15% застрахованы неадекватно.

Система здравоохранения США сложилась в услови­ях практически свободного рынка. Профессиональные медицинские ассоциации имели огромную власть, не допуская государственного вмешательства. Хотя с 1965 г. существуют программа «Медикер» (Medicare), которая покрывает расходы по лечению большинства заболева­ний у людей старше 65 лет, и «Медикэйд» (Medicaid) – про­грамма, по которой финансируется неотложная медицинская помощь для малоимущих, в течение долгого времени значитель­ная часть населения, не входившего в эти категории, не могла позволить себе медицинскую помощь в необходи­мом объеме. Начиная с 60-х годов, все большее распрост­ранение получали «Организации по поддержанию здоро­вья» (Health Maintenance Organizations). По сути, эти орга­низации являются страховыми компаниями, работающи­ми в условиях жесткой конкуренции по различным схе­мам. Интересной является новая концепция, по которой работают эти организации – «управляемая медицинская помощь» (managed care). Поскольку организации, поддер­живающие здоровье, являются плательщиками за все виды медицинских услуг, предоставляемых застрахованным, посредством правильного менеджмента им удается значи­тельно снижать расходы. Посредством проведения про­филактики (в случаях, когда это затратно-эффективно), лечения в амбулаторных условиях вместо стационарных, избежания неоправданных и неэффективных назначений.