Система н.А.Семашко

Хотя советское здравоохранение подвергается крити­ке (в большинстве случаев обоснованно и справедливо) изначально, в первые годы после Великой Октябрьской социалистической революции, система Н.А.Се­машко соответствовала времени и действительно была передовой. Под системой Н.А.Семашко принято понимать то устройство системы здравоохранения, которое просуще­ствовало в течение 70 лет Советской власти. Хотя за это время, особенно в сталинский период, некоторые аспекты финансирования и управления изменялись, все перемены не касались основополагающих принципов системы.

В связи с тем, что в данной главе рассматривается зарубежное здравоохранение, мы не будем останавливаться на подробной характеристике этой отечественной системы.

Система Бевериджа

С 1911 г. в Англии существовала система страхова­ния здоровья рабочих, охватывавшая около трети населе­ния. Эта система, введенная премьер-министром Великоб­ритании Дэвидом Ллойд-Джорджем, имела важную отли­чительную особенность, которая сохранилась по настоя­щее время. Оплата врачей «обшей практики» подушевым методом (капитация, per capita payment) – это метод оп­латы, при котором бюджет, получаемый одной частной практикой, зависит в первую очередь от количества заре­гистрированных на постоянной основе пациентов. Таким образом, основной принцип капитации – деньги следуют за пациентом, пациенты в этом случае имеют возможность отчасти регулировать спрос по законам свободного рын­ка, так как обладают правом свободного выбора врача. Сегодня ежегодно получаемая врачом общей практики в Великобритании сумма зависит от количества пациентов, которые зарегистрировались как его пациенты, от их пола, возраста и социального статуса. На престарелых и детей до четырех лег и на женщин фертильного возраста, на жителей более бедных районов подушевые выплаты выше. Подушевая выплата включает в себя средства, предназ­наченные для лечения в стационарах по ряду нозологии.

Таким образом, врач общей практики способен предотв­ратить госпитализацию в случае, когда это эффективней и дешевле. Бюджет такой практики включает в себя сред­ства на так называемую домашнюю реабилитацию, что делает возможной более раннюю выписку госпитализиро­ванных больных. Такой метод оплаты врача первичного звена имеет значительные достоинства, так как стимули­рует врача общей практики использовать ресурсы наибо­лее эффективным образом, вести профилактическую дея­тельность в случаях, когда это дешевле, чем лечить впос­ледствии, бороться за пациентов.

Система страхования рабочих развивалась, охваты­вая все больший процент населения, однако система Беве­риджа сложилась лишь в 1948 г. Уильям Беверидж во время второй мировой войны по поручению Уинстона Чер­чилля разработал программу послевоенной социальной ре­конструкции. «Отчет Бевериджа» 1942 г. лег в основу будущей Национальной службы здравоохранения, поста­вив здравоохранение в структуру обшей социальной по­литики. Таким образом, правительство лейбористов в 1948 г. учредило всеобъемлющую, всеобщую, бесплатную службу здравоохранения. В первые годы молодая служба столкнулась со значительными трудностями. Врачи общей практики, оплачиваемые по принципу капитации государством, порой без малейшего повода вызыва­лись пациентами на дом. Так как пациенты не должны были больше платить за свое лечение, их требования к системе возросли. Специалисты же, оплачиваемые по гонорарному принципу, получили возможность определять и спрос, и пред­ложение в абсолютно нерегулируемых условиях, в резуль­тате порой у людей со здоровыми зубами оказывались зап­ломбированными до 20 зубов, люди без нарушения зрения получали очки, аппендэктомии производились при незна­чительных болях в животе. Расчет Уильяма Бевериджа, что бесплатная медицина позволит вылечить все болезни и в результате приведет к снижению расходов на здравоохра­нение, оказался утопическим. Расходы на здравоохране­ние увеличились за десять лет в несколько раз, что потребо­вало привлечение средств, которые ранее шли на образо­вание, социальное развитие, строительство, развитие до­рог – факторы, влияние которых на здоровье по меньшей мере сравнимо с влиянием медицины.

Наличие «морального вреда» со стороны как пациен­тов, так и врачей привело к введению регуляторных мер. Были введены соплатежи, т.е. пациент выплачивал часть стоимости лечения. Регулирующая роль врача об­щей практики или «функция вратаря» (goalkeeper) позво­лила снизить количество обращений к специалистам, пла­новых госпитализаций. Просвещение пациентов позволи­ло дать им возможность участвовать в процессе принятия решений, связанных с лечением. Вообще, декларации и защита прав пациентов и врачей способствовали станов­лению того баланса в системе здравоохранения, который, несмотря на недовольство и критику многих британских экспертов, является предметом зависти для многих стран Европы и Америки.