4. Содержание экономических реформ в здравоохранении

Ключевым вопросом экономических реформ здравоохранения следует считать поиск новых, более совершенных форм управления отраслью здравоохранения и ее подсистемами. Это закономерный процесс. Однако он повлек за собой, подобно цепной реакции, ломку всего управленческого цикла, неплохо себя оправдавшего за время существования советского здравоохранения (в 1918 г. В.И.Лениным был подписан декрет о создании Наркомздрава). Этому предшествовала организация (также по указанию В.И.Ленина) органов управления при местных Советах, система, закрепленная предшествующими и ныне действующей конституциями.

Чем же предлагается ее заменить, и были ли ранее подобные попытки реформирования? Да, были. Сначала были созданы единые диспансеры в Москве, лечебно-профилактические в Ленинграде и профилактико-лечебные объединения на Украине (Харьков) в конце 20-х гг., в состав которых входили поликлиники и амбулатории, диспансеры, консультации, больницы, пункты первой помощи на предприятиях, пункты помощи на дому, а также санитарный надзор и ряд вспомогательных профилактических учреждений. Затем была форма объединения больниц с поликлиниками, проведенная в 1947-1949 гг., запретившая самостоятельное, отдельное от объединений, функционирование поликлиник и способствовавшая упадку амбулаторно-поликлинической помощи. Следующим этапом было объединение сельских санэпидстанций с районными больницами, начатое по решению Первого всесоюзного актива работников здравоохранения в 1956 г., несмотря на единодушное возражение гигиенистов и санитарных врачей, присутствующих на этом активе, почти приведшее к разрушению санитарной службы в сельской местности. Впоследствии ошибки были исправлены.

Были и другие примеры. Новые формы территориальных медицинских объединений (ТМО) не должны повторять негативный опыт больнично-поликлинических учреждений конца 40-х–начала 50-х гг., когда объединялись не объединяемые медицинские учреждения, которые, в конце концов, распадались. Новая управленческая форма не должна себя дискредитировать непродуманным подбором лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), несовместимых по своей природе, мощности, территориальному расположению и т.д.

Политические, экономические и социальные изменения последних лет привели к необходимости пересмотра системы лечебно-профилактической помощи населению.

В 90-е годы в стране складывается очень тяжелое положение со здра­воохранением. Из-за недостатка средств в больницах нечем лечить боль­ных, нет необходимых медикаментов, перевязочного материала, реактивов. Из-за высокой стоимости лекарств в аптеках и низкого материального уровня, большая часть населения лишена возможности покупать нужные лекарства. В стране растет общая смертность населения, заболеваемость, в частности инфекционными болезнями, туберкулезом, психическими расстройствами и т.д. Возникла острая необ­ходимость в реформировании здравоохранения. В качестве альтернативы сложившейся отечественной государственной системы здравоохранения вводится медицинское страхование, которому предшествовал эксперимент в ряде территорий России по отработке нового хозяйственного механизма с применением экономических методов управления здравоохранением. В стране появляются новые формы медицинского обслуживания: врач общей практики, дневные стационары, центры амбулаторной хирургии в поликлиниках, внедряются новые технологии в больницах, новые открытия в медицинской науке.

Но, к сожалению, все эти меры пока не изменяют сложного положения в медицинском обслуживании населения, что связано, в первую очередь, с резким дефицитом финансирования отрасли в целом.

Не следует забывать, что перестройка управления не самоцель, а условие для поиска наиболее оптимальных вариантов функционирования системы здравоохранения, и этой возможностью следует пользоваться разумно и осторожно, не забывая при этом ее главные принципы – государственность, бесплатность и общедоступность.

Перестройка и совершенствование медицинской помощи населению потребовала внедрения радикальной и экономической реформы, временного улучшения управления, финансового оздоровления экономики и важнейшей отрасли народного хозяйства – здравоохранения. Главными проблемами в ней стали разработка критериев оценки труда и увязка качества и объема ежедневно выполняемых медиками работ с размером их зарплаты, внедрение новых принципов материального и морального стимулирования оплаты труда по конечным результатам. Ясно, что при решении этих существенных вопросов не обойтись без знания основ экономической теории, внедрения внутрибюджетного хозрасчета, установления прейскуранта цен на все виды медицинских услуг, и без рационального хозяйственного использования финансовых и материальных ресурсов на основе своевременного выявления и внедрения противозатратного механизма в каждом учреждении.

Вся эта сложная и взаимосвязанная работа должна сопровождаться выработкой чувства хозяина и ответственности каждого медика, интенсификацией его труда с одновременным улучшением качества работы, освоением суммы политических, экономических и специальных знаний и ознакомлением с соответствующим опытом в этом направлении.

В условиях демократизации полностью исчерпали свои возможности борьба «сверху» за повышение качества медицинского обслуживания, призывы работать лучше и угрозы наказания за промахи. Вместо них пришли экономические рычаги, четкая система оплаты труда за качество и объем выполненных работ, новые стимулы морального и материального поощрения, постоянное сочетание в работе общественных и личных интересов.

Однако в этой работе еще много нерешенных проблем и открытых препятствий: до сих пор не задействован закон стоимости в системе здравоохранения, медицинская услуга не везде еще признана как товар с его рынком, не разработаны приемы товарно-денежного обмена, плохо внедряется маркетинг медицинского сервиса. Все еще сказывается и остаточный принцип в финансировании нужд отрасли, выделении материалов и оборудования: теоретически и практически не до конца разработаны приемы хозрасчета в работе больниц и поликлиник, нет управления и организации планового ценообразования (соответственно и прейскурантного хозяйства) и статистики цен; в стране не собираются разработанные на местах прейскурантные цены на медицинские услуги, они не стандартизируются для всеобщего пользования, как это, например, делается в Японии.

Решение всех этих мер призвано обеспечить коренные изменения в экономике организации и планировании здравоохранения, придать новое качество его деятельности. Суть этих качественных изменений, их направленность четко соотносятся с общей тенденцией перестройки нашей экономики и системы общественных отношений – переходом от жесткой централизации к демократизации экономики и социальной жизни, усилением самостоятельности и инициативы всех хозяйственных звеньев. Реорганизация сферы охраны здоровья отражает приоритетное развитие социальной сферы в целом.

Реформа в здравоохранении – проблема комплексная, межотраслевая, а не узковедомственная. Ее решение предполагает как меры по реорганизации внутри самой системы здравоохранения, так и определенные изменения механизма управления социальной сферы в целом. Имеется ввиду ликвидация остаточного принципа в системе инвестирования отраслей социальной сферы, изменение приоритетов в планировании экономического развития, разработка и внедрение научно обоснованных социальных нормативов обеспечения услугами медицинских, детских дошкольных учреждений и др. Именно на это ориентируют экономическую и социальную политику государственные органы управления.

Реорганизация здравоохранения направлена на устранение деформаций в механизме организации и функционирования этой системы. До последнего времени управление медицинским обслуживанием основывалось на экстенсивном подходе. Ориентация на количественные, «валовые» показатели работы затруднила использование интенсивной технологии, не стимулировала достижения высоких конечных результатов.

Конечно, и в рамках прежних организационно-институциональных форм в той или иной мере выдерживались требования контроля качества медицинских услуг, соблюдались необходимые нормативные основы производства и распределения в обществе.

В условиях излишней централизации и бюрократизации управления, недооценки экономических методов деформировались сами критерии оценки и методы стимулирования труда медицинских работников:

1) уравнительный подход к оплате труда сочетался с чисто административными средствами и мерами;

2) излишне формализованными оказались отношения врач-пациент, что привело к ухудшению морально-психологического механизма этих отношений.

Такая ситуация создавала предпосылки для нарушений и злоупотреблений (поборы за медицинские услуги, незаконное оформление больничных листов и т.п.).

Для преодоления негативных явлений потребовалось не только преобразование организационных структур управления отраслью, но и изменение сознания самих работников, выработка новой системы мотивации их трудовой деятельности. Снятие излишних запретов и ограничений, расковывание творческой инициативы людей позволят перейти к управлению интересами и через интересы к широкой демократизации управления, всемерной активизации человеческого фактора. При этом нужно заботиться о действенном контроле за состоянием дел в отрасли со стороны не только государственных, медико-административных органов, но и общественных, профессиональных организаций. Важным средством такого контроля могут быть, например, съезды, ассоциации врачей, профсоюзы. Они усилят самоуправленческие начала в трудовых коллективах.

Соединение хозяйственного механизма с интересами работников и мотивацией их трудовой деятельности – важная составляющая новой модели экономической организации здравоохранения. Ее успешное развитие как части народнохозяйственного комплекса тесно связано с качественными преобразованиями в планировании как центральном звене хозяйственного механизма. В соответствии с общими задачами радикальной реформы управления предстоит укрепить централизованное планирование, сосредоточить внимание высшего эшелона планирования на вопросах научного обоснования стратегии развития отрасли, выявлении и реализации приоритетов в ее структуре, обеспечении необходимых условий для эффективного хозяйствования учреждений здравоохранения.

В то же время стало очевидным, что необходима децентрализация управления здравоохранением, передачи части функций и полномочий центра низовым звеньям отрасли. Минздрав РФ сегодня не может и не должен детально контролировать работу около 200 тыс. учреждений здравоохранения. Необходимо более равномерное распределение управленческих, контрольных полномочий, большая самостоятельность местных органов и учреждений здравоохранения. В этой связи был проработан вопрос о регламентации прав и обязанностей должностных лиц, организаций и учреждений здравоохранения, функций и объема работы по отдельным должностным единицам, организации работы в аппарате управления.

Отказ от вмешательства центра в деятельность нижестоящих хозяйственных звеньев невозможен без сокращения и упрощения отчетности, повышения оперативности и достоверности статистической информации. В соответствии с утвержденными Госкомстатом формами статистической отчетности разработан новый перечень отчетных документов по отрасли здравоохранения. В целом количество представляемых по ним показателям в расчете на год и на число учреждений уменьшилось на 27%. Как видим, резкого снижения здесь нет. Очевидно, в целях усовершенствования и сокращения медицинской документации необходимо изменить саму технологию ее ведения: отказаться от ручного способа работы; использовать компьютерные технологии и др. Важно освободить врача от рутинной работы, повысить доверие к нему. Перестройка хозяйственного механизма определила новый экономический и социальный статус основного звена управления здравоохранением – поликлиник, больниц, санэпидемстанций и т.д. В соответствии с законом «О государственном предприятии» расширились права основного звена в решении вопросов производственного и социального развития учреждения и оплаты труда работников. Для этого в учреждении создаются единый фонд оплаты труда и фонд производственного и социального развития. Основой для образования этих фондов являются единые нормативы независимо от источников поступления (из государственного бюджета, платежи предприятий по договорам, оплаты услуг населением). Этим усиливается механизм экономического стимулирования использования трудовых, материальных и финансовых ресурсов. Представляется также больше самостоятельности руководителям органов здравоохранения (и повышается их ответственность) в решении вопросов установления штатов медицинских учреждений, расстановки и эффективного использования кадров. Минздрав расширил права министров республик по введению в штаты учреждений дополнительных должностей медицинского и другого персонала в пределах плана и бюджета здравоохранения.

Принципиальные изменения вносятся и в методы нормирования и основные показатели оценки работы медицинских учреждений. Отменено планирование работы амбулаторно-поликлинических учреждений и врачей, ведущих амбулаторный прием населения, исходя из числа посещений больных. Руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки врачей в зависимости от конкретных условий.

Отказ от усредненных количественных показателей в планировании работы не только обеспечивает использование более объективных критериев оценки работы самих врачей, но и расширяет права и возможности пациентов. Ведь интересы потребителей медицинских услуг удовлетворяются более полно, если основным является улучшение качественных показателей, а не «скоростной метод» обслуживания. В этой связи, как считают некоторые экономисты, целесообразно отказаться от закрепления больных по территориально-участковому признаку. Социально оправданная свобода потребительского выбора в сфере здравоохранения предполагает переход к добровольному прикреплению пациентов к лечащим врачам.

Но нельзя не заметить, что свобода потребительского выбора в сфере здравоохранения предполагает соответствующую экономическую, моральную заинтересованность медицинских работников в здоровье своих пациентов. А это, в свою очередь, требует коренных изменений в системе финансирования здравоохранения, введения хозрасчетных принципов работы медицинских учреждений, привлечения добровольных взносов граждан, использование других внебюджетных источников финансирования.

По мнению экономистов, в условиях роста доходов населения и ограниченности выделяемых ресурсов на развитие здравоохранения, когда не все социально-культурные потребности человека могут быть полностью удовлетворены за счет общественных фондов потребления, увеличение объема платных услуг является дополнительным источником их расширения. Имеется ввиду то, что развитие платных медицинских услуг должно дополнять, а не заменять общественные гарантии в здравоохранении. Платная медицинская помощь должна рассматриваться лишь как дополнение к эффективно функционирующему бесплатному здравоохранению.

Однако необходимо сказать, что, несмотря на значительный рост сферы платных услуг, их доля в общем объеме медицинской помощи по числу обращений в настоящее время еще мала и не удовлетворяет платежеспособного спроса населения. Развитие платной медицины сдерживается рядом объективных факторов: слабостью материально-технической базы хозрасчетных учреждений, недостаточной обеспеченностью медицинскими инструментами и материалами, отсутствием современной диагностической техники. Действующий финансово-хозяйственный механизм платной медицинской помощи значительно ограничивает самостоятельность хозрасчетных учреждений здравоохранения в использовании трудовых, финансовых и материальных ресурсов.

В целом область платных медицинских услуг остается инертной, медленно реагирующей на конъюнктуру спроса. Удовлетворенная часть платежеспособного спроса составляет 37% от его минимальной оценочной величины.

По-видимому, такое положение дел в хозрасчетном секторе здравоохранения, недостаточная рентабельность его учреждений во многом объясняются общей тенденцией недооценки в теории и на практике хозрасчета, имеющимся предубеждением в использовании товарно-денежных отношений в экономике в целом и в здравоохранении в частности. Долгие голы господства волюнтаристских подходов в экономике, уравниловки в оплате труда привели к перекосам и деформации и, прежде всего к экономической демотивированности труда, в том числе в здравоохранении. В экономическом мышлении сложился стереотип: поскольку трудом работников здравоохранения новая стоимость не создается, а непроизводственные фонды не переносят ее на оказываемые с их помощью услуги, результаты труда в этой сфере деятельности не обладают стоимостью. Следовательно, товарно-денежные отношения для системы здравоохранения неприемлемы. Отсюда – из феномена нетоварного характера услуг здравоохранения – выводилось ограниченность включения здравоохранения в сферу действия товарно-денежных отношений и их общественного признания как самостоятельных экономических ценностей. Отсутствие стоимостной оценки услуг здравоохранения, т.е. денежного выражения результата труда медиков, затрудняло использование хозрасчетных принципов регулирования медицинской деятельности.

В то же время, упрощенное понимание принципов социальной справедливости в обществе привело к тому, что уравнительные тенденции проявились во всей системе распределения жизненных благ и услуг, включая общественные фонды потребления в здравоохранении. Человек с одним и тем же заболеванием в разных по социальному обустройству регионах получит разное лечение, которое зачастую не связано не только с его конкретным трудовым вкладом или заслугами перед обществом, но и с оптимальным уровнем состояния медицинской науки и практики. Значит, бесплатность медицины еще не гарантирует подлинной социальной справедливости, не обеспечивает высокого качества обслуживания.

Принцип бесплатности и равной доступности медицинской помощи, формально препятствуя социальной дифференциации в распределении медицинских услуг, фактически ограничивает возможность удовлетворения потребности в них разных групп людей на более высоком уровне, чем это возможно за счет централизованного источника. Формальное отсутствие товарно-денежных отношений в здравоохранении как бы компенсируется их стихийным проявлением.

Таким образом, упорное исключение социальной сферы из рыночного оборота (сферы товарных отношений) лишь затруднило решение жизненно важных проблем. Это усугублялось и недостатками прежнего хозяйственного механизма в целом: лимитами на зарплату работников, ее резким занижением для лиц высококвалифицированного труда во всех сферах народного хозяйства, наличием значительной группы низкооплачиваемых лиц с фиксированными доходами (пенсионеры, учителя и др.). Уровень доходов этих категорий населения, естественно, исключает возможность получения медицинских услуг за деньги. В то же время для средне- и высокооплачиваемых категорий населения может быть использована достаточно регулярная оплата услуг государственного медицинского обслуживания. Следовательно, нужно признать, что социальная несправедливость в обществе заключается в том, что человек с зарплатой 1350-1400 руб. не может оплатить услуги в кооперативе или хозрасчетном лечебном учреждении. Несовершенство распределительного механизма в обществе не позволяет людям выйти за рамки определенного стандарта потребления, ограничивает насыщение потребительского рынка высококачественными медицинскими услугами.

Говоря об этом, ни в коем случае нельзя ставить под сомнение принцип бесплатности медицинской помощи. Суть проблемы в том, чтобы найти оптимальные пропорции в распределении социально значимых благ через общественные фонды потребления и через заработную плату (доходы в целом). Это важно для повышения стимулирующей роли обеих форм распределения благ в поощрении квалифицированного, добросовестного труда. В этом плане разумное расширение за счет частичной платности медицинского обслуживания круга жизненных благ, приобретаемых населением за плату, усиливает стимулирующие потенции оплаты труда. Выполняя эту функцию, здравоохранение внесет свой вклад в постепенное устранение несбалансированности денежных доходов и расходов населения в ряде регионов страны. А это будет способствовать оздоровлению финансовой системы в целом.

В результате создания новых структур управления качественно меняются стиль и содержание руководства отраслью на всех уровнях. На смену административному пришел демократический стиль, основанный на компетентности, убеждении, учете интересов работников. Должны укрепляться и совершенствоваться социально-психологические методы управления.

В сфере здравоохранения в силу специфики индивидуально-творческого труда медицинских работников, наличия психологического контакта между врачом и пациентом становится недостаточным использование лишь директивных отношений между субъектом и объектом управления. На первое место здесь выступает метод опосредованного воздействия – через сферу экономических и социально-нравственных интересов и мотивов поведения работника. Сегодня важное значение приобретает создание объективных и субъективных условий для формирования механизма деятельности, основанного на четкой экономической мотивации. Главное в этом процессе - формирование чувства ответственности, понимания работниками не только чисто функциональных, инструментальных задач, но и системы, конечных целей совместной творческой деятельности. Ориентация индивидуальных интересов работников на достижение общественного интереса с минимальными затратами ресурсов должна найти отражение в соответствующих структурах профессиональной этики, в творческом мышлении врачей. Это обеспечит необходимые социально-психологические условия для принятия и реализации новых методов хозяйственной деятельности и управления в отрасли.

Использование социально-психологических факторов в управлении здравоохранением позволяет более эффективно задействовать внутренние резервы каждого трудового коллектива; организационные, профессиональные, творческие, морально-волевые, воспитательные. Трудовой коллектив при этом выполняет роль самостоятельной нормоустанавливающей группы: формирует психологические установки и мотивы поведения, вырабатывает эталоны оценки деятельности работников и т.д. По мере развития демократических начал в обществе и здравоохранении все более значимыми становятся неформальные структуры и отношения, дополняющие формально-административные регуляторы поведения людей. В обстановке гласности, информированности членов коллектива, их активного участия в различных формах управления трудом и социальными процессами повышается индекс сплоченности работников, легче преодолеваются конфликтные ситуации. Постепенное изживание идеологии и психологии жесткого административного подчинения, узковедомственной замкнутости служб здравоохранения (например, психиатрической помощи) открывает возможности для более полной реализации общечеловеческих ценностей, присущих самой природе медицинской деятельности.

Таким образом, реформа в здравоохранении предполагает решение целого ряда организационных экономических и других вопросов.

Уровень развития здравоохранения является не только результатом развития сферы материального производства, но и (принципу обратных связей) важным фактором ускорения всего процесса социально-экономического прогресса.

Анализ положения дел в отрасли и хода реформ обнажил накапливающиеся десятилетиями противоречия, прежде всего между общегуманной социальной направленностью, гражданской значимостью мер охраны здоровья людей и остаточным принципом их обеспечения, дефицитом высокого качества медицинского обслуживания и существующей системой здравоохранения, монопольными тенденциями, отсутствием конкуренции и т.д.

К несомненно положительным достоинствам реформ относятся повышение роли конечных результатов в планировании и оценке деятельности учреждений здравоохранения, формирования самостоятельности ЛПУ в решении широкого круга вопросов, позволяющих осуществлять меры по перепрофилированию коек и кабинетов, рациональному использованию производственных площадей и кадров.

Как показала реформа, стимулирование профилактики явно недостаточно. Ни здравоохранение, ни местные органы управления, ни трудовые коллективы серьезно не заинтересованы в профилактической работе. Нет экономической заинтересованности и у самого работника. По-прежнему, профилактическая работа нашего здравоохранения остается большей частью на словах.

Не решен вопрос о границах самофинансирования ЛПУ, финансируются преимущественно оборотные средства, зарплата и разного рода доплаты. Капиталовложения централизуются в виде госзаказа, что снижает эффективность предлагаемого хозяйственного механизма.

Нерешенным остался важнейший вопрос – устранение остаточного принципа финансирования здравоохранения. Общий объем финансовых ресурсов формируется в рамках государственной системы, отсутствует законодательный, налоговый и тем более экономический механизм формирования этого важного показателя. Новый хозяйственный механизм стимулирует структурный сдвиг в ценах пока без улучшения качества обслуживания и лечения. Перераспределение средств идет не по законам экономической и медицинской целесообразности.

Неэффективным хозяйственный механизм на сегодня явился для амбулаторно-поликлинических учреждений. Происходит противоестественное разделение пациентов по методам компенсации издержек на обслуживание. Выигрыш больничных учреждений достигается необоснованным перераспределением объема работы на внестационарные формы медицинской помощи.

Независимости, самостоятельности, защищенности ЛПУ явно недостаточно. Главврачи не торопятся реализовать свои права. Нет конкуренции и, следовательно, нет жесткой необходимости в быстрых и эффективных изменениях. Отсутствует реальное управление, необходимое условие нормальной работы, по-прежнему часты жалобы населения.

В условиях использования методов работы по принципу семейного врача, акушерско-педиатрических бригад, ЛПУ, существующих в виде объединений по функциональному признаку, появляется реальная возможность задействования истинно рыночных механизмов. Кроме того, у пациентов появится возможность выбора формы лечения: амбулаторно-поликлиническое учреждение, дневной стационар или стационар общего профиля, стационар на дому.

Концепция дальнейшего развития здравоохранения предусматривает совершенствование отрасли, максимальное обеспечение потребностей в медицинской помощи, повышение уровня и качества ее оказания, усиление профилактики заболеваний, укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения.