7. Применение хозрасчетных методов в здравоохранении

Особенность складывающегося ныне механизма хозяйствова­ния заключается в отказе от единообразия форм работы, созда­нии условий для преодоления отчуждения работников от средств производства, формировании у них рачительного отношения к труду, ответственности за качество продукции. В интересах наи­большей экономии живого и овеществленного труда, получения максимальной прибыли широко внедряется хозяйственный рас­чет. Это система, позволяющая на основе сознательного исполь­зования экономических законов эффективно распоряжаться ма­териальными, трудовыми и финансовыми ресурсами, имеющи­мися в распоряжении предприятия, объединения, организации, рационально сочетая общественные интересы с коллективными и индивидуальными.

Главными требованиями хозрасчета являются: рентабель­ность производства, т.е. возмещение себестоимости и получение прибыли; самостоятельность как предприятий в целом, так и их подразделений и ответственность за ведение производственной деятельности; материальная заинтересованность коллектива и каждого его члена в результатах труда. Все это должно быть согласовано с системой и методами планирования, организаци­ей товарно-денежных отношений, финансов и кредита, ценообразованием.

Исходным признаком хозрасчета можно считать самоокупаемость и рентабельность. Самоокупаемость означает покрытие расходов за счет собственных доходов от реализации продукции и услуг. Однако для эффективного ведения хозяйства этого недостаточно. Нормальное предприятие должно иметь прибыль, предназначаемую для расширения производства, удовлетворе­ния социальных нужд и экономических интересов всего общест­ва.

Отсюда вытекает еще одно непременное условие полного хозрасчета – самофинансирование, которое предполагает, что вся производственная деятельность и социальное развитие кол­лектива полностью обеспечиваются собственными доходами и заемными средствами, т.е. без бюджетных ассигнований. Их источниками служат прибыль, амортизационные отчисления, банковский кредит.

Полный хозрасчет неразрывно связан с осуществлением принципов самоуправления – наделением трудовых коллекти­вов необходимыми правами и строгой ответственностью за ко­нечные результаты деятельности. Эффективность хозрасчета зависит от реализации его принципов в работе как предприятия в целом, так и его подразделений. В этом случае достигается сквозной характер хозрасчета, для чего служат различные фор­мы организации и стимулирования труда (бригадный подряд, аккордная форма оплаты и т.д.).

В здравоохранении хозрасчет как метод ведения хозяйства, направленный на достижение наилучших результатов при наи­меньших затратах, проведение режима экономии и интенсификации труда, улучшение его качества, имеет общие с другими отраслями принципы: окупаемость затрат и прибыльность, хо­зяйственную самостоятельность, материальную заинтересованность и материальную ответственность. Есть и существенное отличие: учет окупаемости затрат и прибыльности, достигаемых благодаря оздоровлению работающих с последующим повы­шением производительности труда и формированию здорового поколения. Следовательно, его результаты выходят за рамки ЛПУ и всей отрасли здраво­охранения и проявляются в других сферах деятельности.

С введением хозрасчетных отношений в здравоохранении система бесплатной медицинской помощи нуждается в основа­тельной реконструкции с приведением в действие социально-экономического механизма, поощряющего стремление быть здоровым, привлечением дополнительных средств за счет профсоюзов, предприятий, медицинского страхования, введением платных услуг, совершенствованием маркетинга медицинского сер­виса.

Как и в других отраслях, в здравоохранении получила раз­витие бригадная форма организации и оплаты труда, рас­пространяющаяся на первичное низовое звено хозрасчета. Рас­смотрим принципы этого вида хозрасчетных отношений на при­мере организации такой бригады на врачебном участке одной из дезинфекционных станций. Она началась с того, что были оп­ределены и закреплены за каждым членом бригады хозрасчет­ные показатели. Отметим, что формирование бригады осуществ­лялось на добровольной основе. Сам факт ее создания был ут­вержден приказом главного врача станции. Произошло внутрен­нее перераспределение участков, обслуживаемых бригадой, вы­делились производственные звенья, каждому из которых отво­дилось 5-8 ставок с учетом нагрузки при выполнении разовых работ.

В штате дезинфекционной бригады были предусмотрены сле­дующие должности: врач-дезинфекционист (он же бригадир), инструктор-дезинфектор по учету, инструктор-дезинфектор конт­рольного звена, инструктор-дезинфектор производственного звена (звеньевой), инструктор-дезинфектор по учету и хранению ядохимикатов, дезинфектор контрольного звена, дезинфектор производственного звена. Число должностей устанавливалось по нормативам, предусмотренным приказами Минздрава.

Общий объем работ равномерно распределялся по производ­ственным звеньям с учетом поправочного коэффициента трудо­емкости (К_тр):

К_тр = Н_ч / Ф_л ,

где Н_ч – нормативная (штатная) численность дезинфекторов; Ф_л – количество физических лиц в бригаде (без учета дезин­фекторов контрольного звена).

Планирование деятельности звеньев велось в соответствии с годовыми, квартальными планами и месячными графиками. Ру­ководство бригадой осуществлялось врачом-дезинфекционистом (бригадиром) при участии совета бригады. Объем и характер работы, взаимоотношения с администрацией были оформлены договором, действующим в течение 1 года. Исходя из них, пла­нировался фонд заработной платы. Был составлен и производ­ственно-финансовый план.

Учет фактически выполненных работ и расчет за них дела­лись ежемесячно по данным табеля и рапорта бригадира о про­изведенной работе. Размер доплат определялся с помощью коэффициента трудового участия (КТУ). За базовую единицу при­нимался объем работы каждого члена бригады, установленный при распределении в ней всего объема работ. За интенсифика­цию труда, обеспечение высоких качественных показателей, вы­полнение плана, соблюдение методик, правил охраны труда и техники безопасности, отсутствие нарушений трудовой и испол­нительской дисциплины максимальный КТУ принимался равным 1,75. В этом случае доплата назначалась в полном разме­ре. За невыполнение этих показателей КТУ и соответственно доплата снижались по специальной шкале.

Таким образом, для организации бригадного хозрасчета необходимо провести экономический анализ работы подразде­ления, установить технико-экономические показатели для бригады (КТУ, повышающие и понижающие коэффициенты, численность штата, объемы работ, систему оплаты труда и др.), сформировать совет бригады, утвердить ее создание приказом главного врача и заключить договор с администрацией о перево­де бригады на хозрасчет.

Бригадный хозрасчет – это первый этап перехода к хозрасчетным отношениям. Следующим этапом является бригад­ный хозрасчетный подряд, сущность которого состоит в том, что бригада принимает на себя обязательства по выпуску Продукции определенного качества, соответствующего предъяв­ляемым требованиям, а администрация обеспечивает условия для ее деятельности. Взаимная экономическая ответственность администрации и подрядного коллектива оговаривается в пунк­тах договора. Для этой высшей формы бригадного хозрасчета должны иметься экономические, организационные и другие предпосылки.

Бригадный подряд нашел распространение в стационарах среди работников младшего и среднего звена. Более сложным является вопрос о бригадах смешанного состава, включающих врачей и медицинских сестер.

В одной из городских поликлиник нового микрорайона он решался следующим образом.

Поликлиника обслуживала 55 тыс. взрослых жителей рай­она новостройки. Значительные трудности возникали из-за не­укомплектованности и несвоевременности выделения горздравотделом штатов для обслуживания быстро растущего населения. Выход был найден в переходе на бригадный подряд.

На базе двух терапевтических отделений создали две смешанные бригады со звеном врачей и звеном медсестер в каж­дой, разработали «Положение о бригаде» и заключили с адми­нистрацией трудовой договор. Поскольку функциональные обя­занности заведующего отделением и старшей медсестры почти полностью совпадают с обязанностями бригадира и звеньевой (кроме того, что бригадир занимается еще и финансовыми рас­четами), именно их назначили на эти должности. Каждая из бригад взяла на себя обязательства выполнять максимальный объем работ, в частности прием больных и обслуживание, вызо­вов на территории, закрепленной за ней, только своими силами.

Наибольшие сложности вызвали разработка поправочных коэффициентов и расчет расширения зоны обслуживания, осо­бенно для врачей. Здесь количество показателей и их балльная оценка могут быть различными и при необходимости меняться. В поправочных коэффициентах и особенно при определении расширения зоны обслуживания должны быть учтены все, даже незначительные, направления работы, что позволяет заинтересо­вать бригаду в выполнении полного объема работ.

Как известно, в условиях неукомплектованности кадрами обеспечить прием всех больных довольно трудно. Ежедневные бесплатные перегрузки вызывают у медицинского персонала чувство усталости и раздражения. Чтобы оплатить врачам сверх­нормативный прием больных и обслуживание вызовов, решили считать эти виды работ расширением зоны обслуживания. Таким образом, расширение зоны обслуживания заключается в изменении количества больных, принятых в поликлинике, и об­служенных на дому сверх нормативной нагрузки.

Проведя необходимые расчеты, определили, что среднеме­сячный показатель, или функция врачебной должности, на приеме в поликлинике составляет 318 больных, на вызовах – 148. Функцию врачебной должности можно рассчитывать на каждый месяц и для каждого врача отдельно, но это значитель­но усложнит расчеты.

Приняв одну ставку врача за 100 баллов (50 баллов за при­ем и 50 баллов за вызовы), можно установить стоимость в бал­лах приема одного больного в поликлинике (0,15 балла) и одно­го вызова (0,3 балла); При наличии в бригаде более одной ва­кантной должности стоимость возрастает во столько раз, сколько имеется вакантных должностей.

Пример расчета..Врач в бригаде, располагающей тремя ва­кантными должностями, принял в течение месяца 400 больных в по­ликлинике и обслужил 160 вызовов. Стоимость приема одного больного – 0,15 х 3 = 0,45 балла, стоимость одного вызова 0,3 х 3 = 0,9 балла. Доплаты врачу за расширение зоны обслу­живания составят: на приеме (400 – 318) х 0,45 = 37 баллов; на вызовах (160 – 148) х 0,9 = 11 баллов.

В случае невыполнения врачом функции врачебной должно­сти, если это не связано с уважительной причиной (болезнь, от­пуск), решением бригады с него вычитается соответствующее количество баллов (расчет производится аналогично приведен­ному выше, только со знаком минус). Такой механизм оплаты позволил успешно решить вопрос приема всех больных.

Был введен также новый параметр – «ответственность за участок», включающий следующие показатели; преимуществен­ный прием больных определенного участка – до 40 баллов; дис­пансеризация больных этого же участка – до 10 баллов; прове­дение общей диспансеризации населения – до 10 баллов; кон­троль за проведением флюорографических осмотров – до 10 баллов; работа с документацией – до 10 баллов; обслужива­ние вызовов с определенного участка и наблюдение за инфек­ционными очагами, – до 40 баллов.

Оплата за некоторые трудоемкие работы (обслуживание вы­зовов с других участков, комплексный медицинский осмотр ве­теранов войны и т.д.) осуществлялась в двойном или даже тройном размере на основе поправочных коэффициентов, что подкрепляло материальную заинтересованность врачей.

При выполнении таких плановых показателей, как флюоро­графическое обследование и всеобщая диспансеризация населе­ния, все члены бригады получали еще определенное количество баллов. Это повышало ответственность каждого, за результаты работы коллектива.

Приведем перечень поправочных коэффициентов для расче­та КТУ врачей.

А. Повышающие коэффициенты:

1) выполнение плана флюорографических осмотров населе­ния на участках, имеющих вакансии (3 балла);

2) выполнение плана всеобщей диспансеризации населения на участках, имеющих вакансии (1 балл);

3) организация стационаров на дому вне своих участков (по 1 баллу за каждый);

4) проведение общей диспансеризации населения других участков (по 1 баллу за каждого пациента);

5) проведение диспансеризации больных других участков (по 3 балла за каждого);

6) проведение комплексного медицинского осмотра ветера­нов войны и прочих специальных контингентов больных других участков (по 2 балла за каждого);

7) доля вызовов к больным других участков в процентах (по 2 балла за каждые 10%);

8) доля больных других участков, принятых на приеме в по­ликлинике, в процентах (по 1 баллу за каждые 10%);

9) количество больных, перешедших на обслуживание с дру­гих участков в соответствии с положением о свободном выборе врача (по 1 баллу за каждого);

10) выполнение прочих работ (профосмотры, отчеты и т.д.) (5 баллов);

11) работа за другого члена бригады (во время его отпуска, болезни и т.д.) (за прием в поликлинике и обслуживание вызовов на дому – по 1,5 балла за каждый день, за работу без мед­сестры – по 3 балла за каждый день).

Б. Понижающие коэффициенты:

1) несоблюдение сроков рентгеновского обследования, нали­чие запущенных случаев туберкулеза и рака (2 балла);

2) наличие лиц, не проходивших флюорографического обсле­дования более 2 лет (1 балл за каждого);

3) наличие лиц, не прошедших плановый диспансерный ос­мотр (1 балл за каждого);

4) некачественное наблюдение за инфекционными очагами (1 балл);

5) нарушение трудовой и производственной дисциплины, этики и деонтологии (100%-ное лишение баллов);

6) несвоевременное, некачественное выполнение работ и рас­поряжений бригадира (1 балл);

7) наличие больных, перешедших па постоянное обслужива­ние к другому врачу (1 балл за каждого);

8) наличие обоснованных жалоб от больных (1 балл).

Работа на бригадном подряде требует от бригадира постоян­ного контроля и учета объема и качества работы каждого вра­ча, что является прямой обязанностью заведующего отделени­ем. В свою очередь бригадирские обязанности налагают на за­ведующего отделением дополнительную ответственность, повы­шают значимость должности, стимулируют творческий подход, поиски новых организационных форм.

Обычно в конце каждого месяца распределяется объем ра­бот на следующий месяц для каждого члена бригады. К 10-му числу текущего месяца на общем собрании бригады подводят­ся итоги работы за предыдущий месяц.

Внедрение бригадного подряда дало хорошие резуль­таты. Вместе с тем имеются и недостатки. Один из них заключается в том, что акцент в поправочных коэффициентах сделан в основном на количественную сторону, т.е. на выполнение объема работ, качеству же уделяется мало внимания. И хотя в бригадах создаются экспертные группы из числа наиболее ком­петентных врачей для решения спорных вопросов (например, для установления вины врача в запущенном случае туберкуле­за, смерти больного в молодом возрасте или для разбора жало­бы), этого явно недостаточно. Видимо, качество медицинской по­мощи может стать приоритетным показателем лишь при переходе здравоохранения на новые формы работы (в частности, при страховой медицине).

Экономическая сущность арендного подряда в ЛПУ заключается в том, что коллектив отделе­ния больницы, арендуя у нее на длительный срок производст­венные помещения, оборудование, медицинский инвентарь и дру­гие средства, необходимые для оказания медицинской помощи, выполняет роль хозяина и приобретает полную самостоятель­ность в организации труда работников отделения и оказании медицинских услуг.

Согласно заключаемому с администрацией поликлиники договору арендный коллектив обеспечивает сохранность оборудо­вания, имущества, несет полную ответственность за использова­ние ресурсов, осуществляет учет затрат на производство работ и услуг, а также ведет расчеты с другими подразделениями больницы. При оперативном и консервативном лечении главной задачей ставится высокое качество медицинской помощи и культура обслуживания.

Со своей стороны администрация должна предоставить арендному коллективу в соответствии с плановым заданием и установленными нормами материалы, медицинское оборудова­ние, твердый и мягкий инвентарь, медикаменты, питание больных, вести снабжение электроэнергией, паром, во­дой и т.д., а также производить обслуживание технических объектов. При этом арендный коллектив строит свои взаимоотношения с администрацией больницы, исходя из договора, а с другими отделениями – на хозрасчетной основе (по чековой системе). Условия договора распространяются на весь персонал отделения и рассчитаны на длительный срок. Руководит аренд­ным отделением заведующий, избираемый общим собранием его коллектива.

Для перехода на новую форму организации труда необходи­мо, прежде всего, изменить систему планирования и учета. Из большого набора показателей, характеризующих в настоящее время работу медицинских отделений, для оценки выбираются ведущие показатели, которые для отделения являются контроль­ными: число коек в отделении, годовой план работы койки, план койко-дней на год, стоимость лечения одного больного, средняя продолжительность лечения одного больного, цены на услуги других подразделений. При изменении условий функционирова­ния больницы и затрат на все виды работ и услуг, а также на хозяйственные нужды расчетная (внутренняя) цена уточняется по согласованию с арендным коллективом.

Учет денежных средств в отделении осуществляется таким образом, что бухгалтерия больницы на лицевом счете доходов и расходов арендного коллектива отражает затраты материаль­ных средств (в планово-учетных ценах), оплату услуг других подразделений больницы (физиотерапевтического, ла­боратории и т.д.), поступления текуще­го года от ТМО за про­шедших лечение больных, поступления по договорам с промыш­ленными предприятиями за дополнительно оказанную помощь, платные медицинские услуги населению по внутренним (дого­ворным или расчетным) ценам. При этом механизме арендатор имеет право заключать хозяйственные договоры с различными предприятиями на профилактику заболеваний и восстановитель­ное лечение работников и их госпитализацию в случае незапол­нения отделения плановыми больными или при сокращении средней продолжительности лечения. В единый фонд оплаты труда по решению трудового коллектива может направляться от 50 до 70% от суммы поступлений по договорам.

Важный момент при переводе медицинских учреждений на арендный подряд – определение порядка образования и исполь­зования расчетного дохода и фонда оплаты труда. Расчетный доход – это разность между суммой поступлений за получив­ших лечение больных и материальными затратами, включающи­ми стоимость использованных медикаментов, услуг других отде­лений и вспомогательных подразделений больницы, консульта­ций специалистов, расходов на питание, амортизацию, хозяйст­венные нужды по договорам больницы с другими предприятия­ми, арендную плату (по соглашению сторон коллектив отделе­ния может быть освобожден от арендной платы), отчисления в резервный фонд.

Величина арендных платежей устанавливается по годам на время действия договора (с учетом внедрения организационно-технических мероприятий). Они вносятся ежемесячно (равными долями) и содержат расходы на амортизацию основных фон­дов, взятых в аренду, на их полное восстановление и рассчиты­ваются бухгалтерией в среднегодовом (ежемесячном) исчисле­нии на число подписания договора.

Администрация больницы определяет арендному коллективу' фонд оплаты труда, образуемый после отчислений из поступ­лений от территориального медицинского объединения за про­шедших лечение в отделении больных, включающих сумму фак­тических прямых материальных затрат, в том числе транспорт­ные расходы по хозяйственным договорам, расходы на хозяйст­венные нужды по отделению, на формирование резервного фон­да больницы, средства на социальное страхование.

Больница проводит и оплачивает мероприятия по повышению технического и организационного уровня производства, улучше­нию условий труда в соответствии с коллективным договором и программой социального развития на соответствующий догово­ру период.

После отчисления из расчетного дохода средств на социаль­ное страхование оставшаяся сумма образует единый фонд опла­ты труда. Этот фонд распределяется между его членами с уче­том должностных окладов, тарифных ставок, а также исходя из конкретного вклада в общие результаты работы (по критерию качества). Администрацией больницы выплачиваются дополни­тельные вознаграждения за высокие результаты, участие в профессиональных соревнованиях, конкурсах и т.д. Для этого ис­пользуется фонд материального поощрения больницы. По ре­шению совета коллектива отделению выделяется до 10% фак­тического единого фонда оплаты труда на премии медицинско­му персоналу и другим работникам арендного подразделения.

Как и в других сферах народного хозяйства, при переводе на арендный подряд предусматривается взаимная экономичес­кая ответственность администрации и коллектива отделения. Так, администрация несет материальную ответственность за не­выполнение своих обязательств по обеспечению материалами согласно плану оказания медицинской помощи населению. В противном случае арендатору могут быть изменены соответствующие показатели и другие ус­ловия подряда. В свою очередь арендный коллектив несет ма­териальную ответственность за каждый случай повторной гос­питализации больного по вине отделения (при этом в течение 3 месяцев лечение проводится бесплатно), послеоперационного осложнения, смерти, если произошло расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

Меры дисциплинарного и материального воздействия при­меняются и за невыполнение отделением планово-экономических показателей, за обоснованные жалобы населения на низкое ка­чество медицинской помощи и др. Например, если плановые по­казатели не достигнуты по вине отделения, сумма премий со­кращается на 50%. Кроме того, сумма поступлений за прошед­ших лечение больных уменьшается на величину платежей за каждый перечисленный выше случай, что не освобождает кол­лектив от дальнейшего исполнения договорных обязательств.

Разногласия по хозрасчетным претензиям разрешаются со­ветом арендною коллектива, который принимает решения по возмещению ущерба, наказанию виновных в установленном по­рядке и сообщает об этом заинтересованным сторонам.

Коллектив самостоятельно определяет размеры заработной платы и премий всем своим членам согласно их реальному вкла­ду в общие результаты работы с использованием КТУ.

Принцип оплаты за фактически проделанную работу позво­ляет улучшить качество лечения и обслуживания больных в от­делении, дисциплину труда сотрудников, ответственность за ис­полнение своих обязанностей, обеспечить их взаимозаменя­емость, предотвратить конфликтные ситуации между персона­лом и больными.