3. Сравнительная характеристика систем здравоохранения в разви­тых странах

По принципу государственного здравоохранения финансируются системы охраны здоровья Великобритании, Италии, Швеции и др. Из государственного бюджета в Великобритании покрывается почти 90% расходов на медицинское обслуживание, в Швеции – 91%, в Италии – 87% и т.д. Частным страхованием здоровья охвачена некоторая часть населения.

В Великобритании управление финансами осуществляется преимущественно Министерством здравоохранения и региональны­ми органами управления здравоохранением. Система распределения финансовых средств является регулирующим фактором стоимости медицинских услуг, обусловливает поиск экономически целесообраз­ных форм медицинского обслуживания, сдерживает внедрение в ле­чебно-диагностический процесс дорогостоящей техники и ис­пользование новейших технологий.

Государственное финансирование производится по «факту» ока­зания медицинской помощи по смете расходов на содержание лечеб­ного учреждения и не имеет каких-либо лимитов и ограничений. Не­смотря на действительные преимущества системы здравоохранения Великобритании, в последние 10-15 лет она испытывает все боль­шие трудности. Основной проблемой, которую называют специали­сты, является то, что за 40 с лишним лет существования государ­ственной программы здравоохранения жители потеряли понимание стоимости медицины. Все больше жителей Англии покупают част­ную медицинскую страховку.

В Великобритании проводится реформа здравоохранения, исходными предпосылками которой послужили: необ­ходимость более эффективно использовать имеющиеся ресурсы, су­ществующие очереди на госпитализацию, слабость профилактичес­кой работы, недостаточные стимулы врачей общей практики всегда оказывать адекватную медицинскую помощь, что приводит к сни­жению ее качества и к социальной несправедливости в отношении получения квалифицированной медицинской помощи жителями раз­ных районов и регионов страны.

Основная идея реформы – создание в стране системы конкурирую­щих служб врачебной практики, действующих по законам рынка. При этом врачи общей практики несут финансовую ответственность за принимаемые ими решения. Часть выделенных врачу средств исполь­зуется по договорам с больницами на проведение диагностических исследований, консультаций, хирургических вмешательств и т.д. Это, по мнению английских специалистов, делает работу по поддержанию здоровья населения более эффективной и экономичной, поскольку в качестве вознаграждения за качественные результаты врач общей практики получает сэкономленные средства и наказывается при не­правильно проведенном лечении.

Условия реформы таковы, что персонал практически заинтересо­ван в эффективной работе и высоком качестве обслуживания, посколь­ку это обеспечивает рост его доходов. Реформой национальной служ­бы здравоохранения Великобритании предусматривается разрабо­тка системы соответствия выплат за пациентов с учетом состояния их здоровья.

В Канаде денежные средства производителям медицинских услуг поступают из трех основных источников: федеральный и провинци­альный бюджеты; фонды частных страховых компаний; доброволь­ные пожертвования. Финансирование здравоохранения находится под юрисдикцией провинций. С 1984 г. федеральное правительство обес­печивает провинциям единовременную субсидию, при расчете кото­рой учитывается численность населения провинции, а также уровень ее благосостояния. Территориальная часть бюджета, ее размер и ме­тоды формирования определяются в зависимости от местных условий провинциями самостоятельно. Кроме того, в четырех провинциях на­селение выплачивает целевые взносы в виде определенного процента от заработной платы, в провинции Онтарио взносы делают и пред­приниматели. Сочетание централизованного и территориального финанси­рования стимулирует местные инициативы и в то же время позволяет федеральному правительству проводить общенациональную полити­ку охраны здоровья.

Существующая система государственного социального страхова­ния гарантирует медицинскую страховку практически всем гражда­нам страны, размер получаемой медицинской помощи не зависит от величины страхового взноса, человеку не может быть отказано в стра­ховке из-за пожилого возраста или плохого состояния здоровья. До введения социального страхования здоровья доля общественных рас­ходов в общих расходах здравоохранения составляла 40%, в 1993 г. она возросла до 70%.

Сфера деятельности частных страховых компаний в Канаде ограничена, им позволяется страхование лишь тех услуг, которые не вклю­чены в программы обязательного страхования, например частные больничные палаты, услуги косметологической хирургии и др.

Большинство стационаров и врачей в Канаде являются частны­ми, врачи оплачиваются на основе гонорара за услугу. Однако тари­фы на медицинские услуги жестко регулируются правительством и ежегодно пересматриваются на переговорах между провинциальны­ми властями и профессиональной ассоциацией медицинских работ­ников. Государство не заинтересовано в увеличении тарифов на медицинские услуги, так как рост стоимости лечения потребовал бы увеличения размеров государственного финансирования, а, следова­тельно, повышения налогов. В Канаде предусмотрено финансовое наказание для провинций, лояльно относящихся к врачам, взимаю­щим со своих пациентов дополнительные сборы сверх установлен­ных тарифов. Стационары также согласовывают свой бюджет с про­винциальными органами здравоохранения.

Таким образом, канадская система медицинского страхования построена на принципах социального страхования, однако от тра­диционных систем страховой медицины се отличает значительное участие государства в возмещении затрат на здравоохранение. Бла­годаря введению национальной системы страхования Канада дос­тигла значительных успехов в сдерживании медицинских расходов, резко сократила административные расходы. Как и в Великобрита­нии, в Канаде, а также в других странах, финансирующих здравоох­ранение из государственного бюджета (Швеция, Италия, Португалия, Греция), в настоящее время активно проводятся реформы, направлен­ные на повышение эффективности использования ресурсов и на обеспечение качества медицинской помощи.

Большая часть стран имеет систему здравоохранения, основанную на принципах страхования здоровья с большим или меньшим учас­тием правительства в финансировании страховых фондов. Наиболь­ших успехов в развитии систем страхования здоровья добились та­кие страны, как Нидерланды, Австрия, Бельгия, Япония.

Системы здравоохранения в этих странах также управляются государственными органами власти, но в отличие от государственных систем финансируются посредством целевых взносов предпринимателей и работников, а также бюджетных субсидий из общих или це­левых поступлений. Удельный вес взносов предпринимателей и ра­ботников в разных странах колеблется от 4 до 20% объема средств, расходуемых на здравоохранение. Например, в Нидерландах общий взнос предпринимателей и работников составляет 19%, в ФРГ – 12%, Японии – 8,4%. Обязательным страхованием здоровья охвачено практически все население страны, частное стра­хование обеспечивает дополнительные виды медицинских и сервис­ных услуг.

В регулируемых системах здравоохранения к базовым видам страховых услуг относят амбулаторную и стационарную помощь (нео­тложную и плановую), лекарственное обеспечение и некоторые дру­гие, принятые в отдельных странах, – стоматологическая помощь, услуги сестер по уходу, протезирование. К дополнительным видам относятся сестринский уход на дому, отдельная палата в больнице и др. Система социального страхования гарантирует равные права для населения, особенно для малоимущих слоев.

Взносы в фонды социального страхования осуществляются целе­вым образом. Управление фондами контролируется государственны­ми структурами, так как они являются частью государственных фи­нансов. Страховые фонды нацелены на определенный круг лиц, участвующих в страховой программе. Целевой характер финансиро­вания, как уже указывалось выше, позволяет более гибко реагировать на изменения обществен­ных потребностей, внося соответствующие коррективы в программу страхования или в величину страховых взносов. Преимуществом си­стемы медицинского страхования является также реальная возмож­ность децентрализации управления финансами, что способствует укреплению ресурсной базы здравоохранения на местах.

В ФРГ врачи различных специальностей имеют право организо­вывать частную практику. Каждый гражданин может выбрать себе врача. Около 90% населения страны охвачено обязательным меди­цинским страхованием в рамках Закона о государственном страхо­вании. Медицинское обслуживание этой части населения обеспечи­вается на базе контрактов между больничными кассами и ассоциациями врачей, берущих на себя обязательство медицинского обслуживания застрахованных с соответствующей оплатой услуг. Такие контракты избавляют больничные кассы от претензий, кото­рые могут поступать от индивидуально работающих врачей; оплата последних производится через посредство врачебных ассоциаций. Для работы в системе медицинского обслуживания застрахованных вра­чу требуется специальное разрешение.

В систему регулируемого страхования здоровья в Германии вхо­дят три вида страховых фондов: профессиональные, территориаль­ные (земельные) и национальные (межтерриториальные) больничные кассы.

Правительствами земель совместно с федеральным правительством устанавливаются предельные размеры взносов в больничные кассы, что усиливает контроль за расходованием средств. Для проведения единой политики финансирования создаются региональные и феде­ральные ассоциации больничных касс, устанавливаются общенаци­ональные стандарты медицинской помощи.

Одновременно с регулируемым страхованием здоровья населения развиваются и частные страховые компании. 8% на­селения Германии имеют частные полисы.

Во Франции, помимо страховых компаний, функционируют многочисленные общества взаимопомощи. Эти организации осуще­ствляют обязательные и дополнительные виды страхования. Каждое общество взаимопомощи обеспечивает своим членам определенный комплекс услуг. Например, Национальное общество взаимопомощи работников системы здравоохранения имеет собственную сеть психи­атрических клиник. Некоторые общества могут обеспечивать помощь по уходу за престарелыми. Деятельность всех обществ взаимопомощи координируется Национальной федерацией.

Франция имеет развитую сеть частных страховых компаний, ко­торые специализируются на страховании жизни, здоровья в полном объеме и осуществляют дополнительное страхование на случай ин­валидности, катастроф и т.д.

К началу 90-х г. около 60% населения Голландии было охвачено системой регулируемого страхования здоровья, 30% более обеспе­ченного населения выбирали частные страховые компании. В ре­зультате реформы 90-х г. теперь каждый гражданин, независимо от дохода, выплачивает страховой взнос в общенациональный фонд – Совет страхования здоровья. Все компании получают средства из этого фонда и обеспечивают своим клиентам основные услуги, но им также разрешается продавать полисы на дополнительные виды помощи. Для Бельгии характерно преобладание обществ взаимопомощи.

Страхование здоровья для населения этой страны обязательно. Об­щества взаимопомощи являются распорядителями доходов и плате­жей. Сохраняется свобода выбора страхующимся любого общества. Традиционно функционируют пять национальных союзов страхо­вых обществ. В 1990 г. возник новый Национальный институт сво­бодных обществ взаимопомощи по профессиям, который объединил около 16% населения страны.

Частные страховые компании специализируются на платежах по инвалидности и при автокатастрофах. Они не могут соперничать с обществами взаимопомощи, так как последние получают большие правительственные субсидии.

В Швейцарии традиционно преобладает частное медицинское страхование. Частные компании, большинство которых контроли­руется государством, обслуживают около 90% населения. Правитель­ство выделяет субсидии тем страховым компаниям, которые обеспе­чивают базовый объем услуг любому пациенту, оплачивают счета врачей согласно установленным правилам и регулярно отчитывают­ся перед правительством. Таким образом, все страховые компании, независимо от формы собственности, объединены в единую систему страхования здоровья.

С помощью согласованной практики выплат из страховых фон­дов и государственных субсидий обеспечивается финансовая устой­чивость больниц, участвующих в программах обязательного стра­хования. Так, администрация кантонов автоматически субсидирует больницы в случае возникновения у них бюджетного дефицита.

Только 4% населения страны пользуется услугами частных меди­цинских страховых компаний, не контролируемых государством.

В Японии обязательное страхование здоровья было введено в 1961 г., им охвачены все слои населения страны. Частное страхование игра­ет вспомогательную роль, покрывая ту часть медицинских расходов, которые выходят за рамки помощи, предусмотренной национальным страхованием.

В Японии существует три типа общественного страхования здо­ровья: страхование здоровья служащих, введенное национальным законом страхования здоровья и охватывающее 60% населения; об­щественное страхование здоровья, охватывающее работающих не по найму (30% населения). Оставшиеся 10% – это престарелые, кото­рые подлежат страхованию по Закону о страховании лиц 70 лет и старше. Средства из этих трех систем складываются на 2/3 из страхо­вых сборов и на 1/3 из взносов из национального бюджета.

Национальным страхованием покрывается 90% всех расходов, иду­щих на лечение служащих, 70% – на амбулаторное лечение иждивен­цев и 80 % на их госпитализацию. Общественное страхование покры­вает 70 % расходов, оговоренных в законе. Страхование престарелых предусматривает оплату всех расходов застрахованного, связанных с его лечением; тем не менее застрахованный платит 800 иен в месяц за амбулаторные посещения и 400 иен в день за госпитализацию. Если заболевшему служащему в клинике предъявляется счет на 1000 иен, он оплачивает только 100 иен. Страхованием не покрываются расходы, связанные с простыми медицинскими исследованиями, проведением косметических хирургических операций, приобретением не прописан­ных врачом лекарств и очков. Вместе с тем существует потолок вып­латы за такие услуги из кармана застрахованного – 54 000 иен в ме­сяц. Национальное страхование берет на себя все расходы, превышающие эту сумму. При такой всеобъемлющей системе страхо­вания врачам гарантирована свобода практики, а больным – свобо­да выбора лечения у частнопрактикующего врача или в государствен­ном лечебном учреждении.

И в том и в другом случае по принципу «оплата за услугу» медицинское учреждение непосредственно от больного получает лишь часть того, что было потрачено на его лечение. Затем оно составляет перечень ежемесячных расходов, связанных с медицинским обследо­ванием больного, лечением, назначением лекарств и т.д., и передает его финансовому посреднику. После сверки документов производит­ся выплата соответствующих сумм больнице или клинике.

Отдельная система страховых компенсаций существует в Японии для больных туберкулезом, инфекционными заболеваниями, венери­ческими болезнями и наркоманией. Самостоятельной системой стра­хования охвачены бедные слои населения и инвалиды.

Кроме системы страхования здоровья в Японии существует систе­ма оплаты медицинского обслуживания некоторых групп населения за государственный счет. Имеются три категории таких лиц: 1) лица, получающие бесплатное медицинское обслуживание как компенса­цию за определенные заслуги перед государством, имевшие ранения в войнах и ветераны, жертвы атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки; 2) больные, страдающие одним из 30 трудноизлечимых за­болеваний и 3) 9 хронических болезней детства.

В США, единственной из развитых стран, отсутствует система государственного страхования здоровья, и около 90% американцев пользуются услугами частных страховых компаний, затрачивая на взносы, как было указано выше, более 10% семейного дохода. Объем медицинской помощи в этих условиях зависит от размера взноса. Большинство американцев страхуются своими нанимателями или через такие организации, как профессиональные общества или объединения мелких предприятий. Эта система существует уже несколько десятилетий. Она поддерживается внутри штатов организацией Синего креста и Синего щита. Это регулируемые некоммерческие организации обязаны застраховать всех желающих. Но они также могут отсрочить выплату за лечение на 2-3 года. Страховые взносы могут быть очень высокими. Ежеме­сячный взнос, требуемый Синим крестом и Синим щитом, в 1991 г. от каждого страхуемого через Бюро службы мелких предприятий превышал 1000 долларов.

Существуют также альтернативные системы страхования. Это частные коммерческие компании и организации поддержания здо­ровья. Они более разборчивы в выборе тех, кого страхуют, и могут отказать в страховании лицам с заболеваниями, требующими боль­ших расходов. Предлагая страхование относительно здоровым лю­дям, они назначают им значительно меньшие страховые взносы, чем Синий крест и Синий щит. Они могут ставить условия: ограничить выбор врача, а в некоторых случаях пациент не имеет права обра­титься к врачу, прежде чем его не осмотрит практикующая сестра или помощник врача.

Так как страховые взносы, назначаемые Синим крестом и Синим щитом, частными компаниями и организациями поддержания здо­ровья за последнее время быстро возрастают, наниматели стараются переложить часть обязательств по взносам на самих трудящихся. В 1990 г. это привело к длительной забастовке работников телефон­ной службы в Новой Англии.

Все чаще страховые компании стали прибегать к практике обследования нанимающихся на работу для выявления заболеваний, ко­торые не отразятся на работе, но лечение которых потребует боль­ших расходов. Если работник или член его семьи страдает серьезным заболеванием, требующим больших затрат на лечение, он может ос­таться без работы. Такой вид дискриминации в США практически почти узаконен.

К недостаткам американской частной системы медицинского страхования следует отнести то, что она оставляет значительную часть населения без страхования здоровья. Среди не застрахованных мно­го молодежи, а также лиц, работающих на малых предприятиях, и членов их семей.

Другой проблемой американского здравоохранения является рез­кое удорожание медицинских услуг, что приводит к тому, что неболь­шие фирмы уже не могут страховать своих работников.

Финансовая ситуация в США такова, что при росте общих зат­рат на здравоохранение реальный объем медицинского обслужива­ния в целом сокращается. Рост инфляции вызван стимуляцией ры­ночной стихии медицинского обслуживания. Это привело к увеличению объемов медицинских услуг, превышающих реальную потребность. Считают, что инфляцию в сфере медицинского об­служивания усиливали внедрение прогрессивных технологий, увели­чение доступности медицинской помощи, необходимость всегда сле­довать стандартам медицинской помощи, система страхования врачей на случай врачебных ошибок, значительное увеличение доли лиц старшего возраста в структуре населения США.

В связи с хронически кризисным состоянием здравоохранения США единственно правильным является решение проведения его реформы, направленной на создание возможности для всего населения получения квалифицированной медицинской помощи. Это выражается в создании и расширении социального страхования, которое должно стать основой всей национальной системы здравоохранения.

Реформа не ликвидирует свободную практику врачей. Однако те из них, кто будет обслуживать застрахованных, должны стать участниками одного из страховых пулов, в которые будут объединены независимые частные страховые компании.

В поддержку этой реформы высказывается большинство врачей, в т.ч. и те, которые прежде неоднократно срывали попытки администрации упорядочить систему здравоохранения.