Діагностика лікарських уражень печінки

Діагностика ЛУП в більшості випадків тяжка, особливо у  пацієнтів, які мають дифузні захворювання печінки. Наявність цього факту вимагає від лікаря необхідності ретельного збору анамнезу пацієнта з  розвинутим захворюванням, хорошої орієнтації в  його клінічних і  морфологічних проявах. При постановці діагнозу ЛУП необхідно враховувати основні етапи:

• ретельний збір анамнезу захворювання пацієнта: з'ясування лікарських препаратів, що приймаються їм, їх хімічної будови, фармакокінетики; оцінюється тривалість і  доза лікарських препаратів, що приймаються; з'ясовується можливість їх прийому пацієнтом у минулому;

• оцінка тимчасового зв'язку виявлених клініко-лабораторних синдромів, що характеризують ЛУП, з  прийомом лікарського препарату;

• оцінка динаміки виявлених клініко-лабораторних синдромів, що характеризують ЛУП, з  відміною лікарського препарату;

• виключення інших можливих причин пошкодження печінки (вірусні гепатити, аутоіммунний гепатит, механічна жовтяниця, первинний склерозуючий холангіт, гранулематози);

• ретельна оцінка стану хворого після повторного (випадкового) прийому препарату;

• оцінка морфологічного дослідження печінкового біоптата має обмежене значення в  диференціальній діагностиці ЛУП, оскільки є широкий спектр гістологічних змін, що виникають під впливом ліків, схожих з  пошкодженням печінки іншої етіології.

Таким чином, діагноз ЛУП повинен грунтуватися на даних ретельно зібраного анамнезу, результатах клінічного, лабораторного і (при необхідності) морфологічного дослідження, проте найбільше значення має позитивна динаміка клінічних симптомів після відміни лікарського препарату. В деяких випадках лише при повторному його застосуванні вдається встановити лікарську етіологію ураження печінки.

Алгоритм лікування ЛУП:

• Припинення прийому лікарського препарату, що викликав ЛУП.

• Лікувальне харчування (дієта № 5).

• Лікувальний режим, який повністю виключає прийом алкоголю, лікарських препаратів, фізичні навантаження.

• Лікарська терапія (застосовується з  великою обережністю):

• Гепатопротектори (ессенціале Н, карсил, цитраргінін, урсофальк);

• Вітаміни (піридоксин, тіаміну хлорид, ціанокобаламін, рибофлавін);

• Антиоксиданти (токоферол);

• Кортикостероїди (призначаються при вираженій печінково-клітинній недостатності).

Санаторно-курортне лікування (Поляна Квасова, Труськавець, Миргород).

Профілактика ЛУП полягає в  раціональній лікарській терапії з  обов'язковим обліком алергологічного і  лікарського анамнезу пацієнта. Перед застосуванням гепатотоксичных засобів досліджувати функціональний стан печінки.

Автоімунний гепатит – хронічне запальне захворювання печінки невідомої етіології, яке характеризується перипортальним або більш поширеним запаленням і перебігає зі значно вираженою гіпергаммаглобулінемією, появою у сироватці крові широкого спектра автоантитіл унаслідок втрати толерантності організму до антигенів власної печінкової тканини. Уперше автоімунний гепатит описано в 1950 р., відтоді широкої популярності набула назва "автоімунний хронічний активний гепатит". У 1992 р. Міжнародна група з вивчення автоімунного гепатиту рекомендувала застосовувати термін "автоімунний гепатит" як найвідповідніший. Важливо відрізняти автоімунний гепатит (АІГ) від інших форм захворювань печінки, оскільки в багатьох випадках він піддається протизапальному та імуносупресивному лікуванню. Захворюваність на АІГ становить 1–20 випадків на 1 млн. населення. Частіше хвороба маніфестує у віці 30–50 років і старше. Співідношення числа чоловіки/ жінки становить від 1:4 до 1:5.

Етіологія АІГ залишається невідомою. Тригерні фактори розвитку АІГ:

• інфікування вірусами гепатитів А, В, С і D, вірусом Епштейна – Барра, вітряної віспи;

• індукування інтерферонотерапією з приводу вірусного гепатиту;

• індукування імунного ушкодження метаболітами лікарських препаратів (галотан, ізоніазид, диклофенак, α-метилдопа, дигідралазин);

• токсини й бактерії.

Морфологічна характеристика. Гістологічні зміни, виявлені при біопсії печінки, є вирішальними для встановлення діагнозу та визначення ступеня активності процесу. Для АІГ характерним є портальний мононуклеарно-клітинний інфільтрат, який проникає через чітко окреслену межу гепатоцитів (термінальна пластинка), що оточує портальну тріаду, а також поширюється на сусідні часточки (перипортальний інфільтрат) і далі. Інколи при АІГ виявляють щільний плазмоцитарний інфільтрат, що раніше було підставою до застосування терміна "плазмоцитарний гепатит".

Спектр клінічних проявів є дуже широким: від асимптомного перебігу, коли захворювання виявляють під час скринінгових обстежень (наявність підвищеного рівня сироваткових ферментів), до важкого, гострого, інколи навіть блискавичного гепатиту. Іноді АІГ проявляється вираженою жовтяницею, зростанням протромбінового часу і підвищенням активності амінотрансфераз у сироватці крові. Клінічна картина АІГ подібна до такої при вірусному гепатиті тяжкого ступеня. Надзвичайно важливо розрізняти АІГ та вірусний гепатит С (у ранніх стадіях останнього може ще не бути відповідних антитіл). Гострий АІГ необхідно диференціювати з іншими гепатитами (А, В, С, D, Е, F, G, TTV, SUN) та гепатитами, спричиненими вірусами герпесу, Епштейна – Барра, цитомегаловірусами. При АІГ виявляють переважно більш виражене зростання активності амінотрансфераз сироватки крові, ніж рівня білірубіну та активності лужної фосфатази. Проте іноді АІГ може проявлятися картиною холестазу. У таких випадках необхідно виключити позапечінкову обструкцію.

Методи діагностики хворих на автоімунний гепатит:

– визначення активності g-глутаміл-транспептидази, рівня g-глобулінів, IgG;

– визначення ANA, SMA, антитіл до актину, LKM-1, SLA;

– анти-HCV, HCV-DNA;

– біопсія печінки.

Діагностичні критерії автоімунного гепатиту:

– відсутність в анамнезі гемотрансфузій, застосування гепатотоксичних препаратів, зловживання алкоголем;

– відсутність сироваткових маркерів активної вірусної інфекції;

– рівень γ -глобулінів та IgG в 1,5 рази вищий за норму;

– титри ANA, SMA, LKM-1 вище 1:88 для дорослих та 1:620 для дітей;

– значне підвищення активності АлАТ, АсАТ, менше виражена активність лужної фосфатази в крові.