7. Критерии диагностики

Клиника ЭОВ представлена двумя основными синдромами: кардипульмоналным шоком и коагулопатией (синдромом ДВС).

• Клиническая картина амниотической эмболии во время родов: внезапное начало

• Бледность кожных покровов

• беспокойство и страх, иногда боли в грудной клетке

• нарушение дыхания

• внезапно возникает потрясающий озноб

• гипертермия до 39 градусов и более

• нарастает цианоз кожи лица и конечностей

• усиливаются кровянистые выделения из половых путей, развивается развернутый синдром ДВС (профузное кровотечение через 2 – 3 часа после начала).

• резко затруднено дыхание, может развиться возбуждение с тонико – клоничеческими судорогами, и затем, почти сразу, может наступить кома.

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях общей анестезии:

• внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO₂) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;

• при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.

• при аускультации возможны хрипы в легких

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии:

• внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода;

• снижение насыщения крови кислородом (SpO₂) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;

• затрудненное дыхание

• при аускультации возможны хрипы в легких

Дифференциальная диагностика амниотческой эмболии и микро ТЭЛА

Симптомы	Эмболия околоплодными водами	Тромбоэмболия легочной артерии
Тахикрдия Снижение SpO2 Одышка Повышение давления в дыхательных путях Первичный гемостаз Увеличения ЦВД	Кратковременно Кратковременно Кратковременно Кратковременно Снижен Кротковременно	Продолжительно Продолжительно Продолжительно Длительно Активирован Длительно

8. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

• R-графия легких

• эритроциты, гемоглобин, гематокрит

• тромбоциты

• фибриноген

• время свертывания

• паракоагуляционные тесты

• ЭКГ

• КОС и газы крови

• ЦВД

9. Тактика лечения

При появлении первых симптомов амниотической эмболии (озноб, повышение температуры тела) или при подозрении амниотической эмболии:

Мероприятия первой очереди

1. катетеризация двух – трех вен (центральной вены - после коррекции гипокоагуляции, желательно яремной)

2. катетеризация мочевого пузыря

3. развертывание операционной

4. одномоментно 480 – 420 мг преднизолона в/в

5. перевести больную в операционную для наблюдения!

6. через 20 минут после введения первой дозы – 180 – 240 мг преднизолона в/в

7. на следующие сутки – 30 мг преднизолона 4 раза в сутки в/в

8. в последующие сутки 30 мг преднизолона в/в однократно

Своевременно проведенные мероприятия первой очереди купируют анафилактическую реакцию и предотвращают развитие коагулопатического осложнения.

Акушерская тактика при купировании признаков ЭОП и стабилизации состояния беременной – роды вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным наблюдением за состоянием роженицы и плода.

Акушерская тактика при коагулопатическом осложнении эмболии околоплодными водами заключается в немедленном оперативном родоразрешении и тщательном хирургическом гемостазе, не исключается расширение операции и перевязка подвздошных артерий.

Анестезиологическая тактика при коагулопатическом осложнении :

• анестезия только общая

• массивная инфузионная, трансфузионная терапия

• медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств

• антибактериальная терапия

• кардиальная терапия

• продленная ИВЛ

• контроль диуреза

• контроль ЦВД

• профилактика полиорганной недостаточности

Медикаментозная терапия осложнений эмболии околоплодными водами:

• экстренная трансфузия свежезамороженной плазмы – до 20 - 25 мл/кг, но не менее 800 мл

• кристаллоиды (р-р Рингера физиологический раствор) Инфузионная терапия до 300% от предполагаемого объема кровопотери при 100% замещении эритроцитсодержащими средствами

• плазмозаменители (6% ГЭК 130/04), сукцинилированный желатин.

• эритроцитарная масса 100% от объема кровопотери

• при отсутствии подъема АД на фоне инфузии подключать вазопрессоры: допмин 5 – 10 мг/кг в мин микроструйно (дозатором) эффедрин, мезатон. АД удерживать на уровне 100 – 110/70 мм.рт.ст

• ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс ЕД, контрикал 100 тыс ЕД, гордокс 1 млн.ед (под контролем фибринолитической активности)

• транексамовая кислота (250 – 500 мг в/в)

• антигистаминные препараты: димедрол 10 – 20 мг (супрастин 20 мг, тавегил 2 мл)

• Наиболее современным, эффективным и радикальным средством коррекции коагулопатических расстройств является одномоментное введение рекомбинантного фактора VIIa в дозе 90 мкг/кг

Дальнейшая тактика лечения

• антибактериальная терапия – цефалоспорины IV поколения, карбопенемы

• кардиальная терапия проводится в соответствии с клинической ситуацией

• пролонгированная ИВЛ до восстановления гемоглобина до уровня 65 – 70 г/л, количества тромбоцитов не менее 100 * 10^9/л, до стабильного восстановления показателей гемодинамики

• профилактика полиорганной недостаточности до исчезновения симптомов гипокоагуляции; дезагреганты только после устранения коагулопатического кровотечения