10. Тактика лечения

Рождение ребенка в асфиксии требует немедленного проведения мер реанимации.

Цель: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и сердечной деятельности.

Реанимация новорожденного проводится по принципу: оценка – решение – действие. Каждый шаг реанимации длится 30 секунд. Переход к следующему шагу зависит от реакции ребенка на предыдущий шаг.

Блок А. Начальные шаги реанимации

После излития чистых околоплодных вод:

• немедленно отделить от матери и положить новорожденного под источник лучистого тепла на теплую горизонтальную поверхность, накрытую теплой пеленкой;

• придать ему правильное положение (на спине со слегка запрокинутой головой, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, это положение лучше фиксируется подкладыванием под плечи валика);

• при необходимости, очистить дыхательные пути с помощью резинового баллончика или катетера, проводя отсасывание содержимого сначала изо рта, а затем из носа;

• быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и голову новорожденного теплой пеленкой, удалить влажную пеленку. Эти действия могут стимулировать начало самостоятельного дыхания;

• если самостоятельное дыхание не появилось, провести тактильную стимуляцию, похлопывая младенца по стопам не более 2-х раз и поглаживая по спине, вновь придать правильное положение.

После начальных шагов реанимации оцениваются:

• дыхание (наличие и адекватность);

• частота сердечных сокращений;

• цвет кожных покровов.

Если после начальных шагов реанимации дыхание восстановилось, 40-60 в 1 минуту, или ребенок кричит, ЧСС более 100 в 1 минуту и у него розовые кожные покровы - передать младенца матери, обеспечив контакт «кожа к коже» и наблюдение.

• Если дыхание 40-60 в 1 минуту, ЧСС более 100 в 1 минуту, но сохраняется цианоз кожи туловища и конечностей - дать кислород свободным потоком. Как только ребенок порозовеет кислородную поддержку необходимо прекращать постепенно так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании обычным воздухом.

Если ребенок после проведенных начальных шагов реанимации не дышит или его дыхание по типу гаспинг, или ЧСС менее 100 в 1 минуту, перейти к следующему шагу (блок В):

• используя маску соответствующего размера, накрыть нос, рот и кончик подбородка новорожденного, обеспечить вентиляцию под положительным давлением с помощью дыхательного мешка, с частотой 40-60 в 1 минуту. Эффективность вентиляции определяют по наличию экскурсий грудной клетки, данным аускультации, увеличению ЧСС и улучшению цвета кожных покровов.

• при отсутствии эффективности вентиляции, необходимо проверить герметичность прилегания маски к лицу новорожденного, повторно обеспечить проходимость дыхательных путей, изменить положение головы, провести отсасывание, увеличить давление вентиляции и предусмотреть необходимость интубации трахеи.

• После 30 секунд вентиляции под положительным давлением снова оцените:

• наличие самостоятельного дыхания, ЧСС и цвет кожных покровов. Если ЧСС определяют пальпацией пуповины, то вентиляцию в этот момент не прекращают. Если же ЧСС определяют с помощью аускультации, то вентиляцию прекращают на 6 секунд.

Дальнейшие действия зависят от полученного результата:

1. Если ЧСС 100 ударов в 1 минуту или более, при наличии самостоятельного дыхания, прекратить ИВЛ. При центральном цианозе подать кислород свободным потоком и оценить цвет кожных покровов.

При отсутствии самостоятельного дыхания или при ЧСС менее 100 в минуту продолжить ИВЛ.

2. Если ЧСС менее 60 в 1 минуту, перейти к следующему шагу (блок С):

• продолжать ИВЛ, используя кислород и начать одновременно непрямой массаж сердца (90 нажатий на грудину, 30 вдохов в 1 минуту, в соотношении 3:1);

• через 30 секунд вновь оценить ЧСС.

• Если ЧСС повышается - более 60 в 1 минуту - прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ.

• Контроль ЧСС проводят каждые 30 сек., пока она не превысит 100 в 1 минуту и не установится самостоятельное дыхание.

Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует введения рото-желудочного зонда размером 8F, чтобы предотвратить раздувание желудка газом и избежать компрессии диафрагмы, а также возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Интубация трахеи - ее проводят на любом из этапов реанимации, если:

1. необходимо отсосать меконий из трахеи;

2. вентиляция мешком и маской неэффективна или длительная;

3. необходимо облегчить координацию непрямого массажа сердца и вентиляции;

4. подозрение на наличие диафрагмальной грыжи;

5. экстремальная недоношенность.

Если через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца, ЧСС остается менее 60 в 1 минуту перейти к следующему шагу (блок D):

• Введите адреналин внутривенно из расчета 0,1-0,3 мл/кг массы тела в разведении 1:10000.

• Эндотрахеально адреналин вводят (0,3-1,0 мл/кг, в разведении 1:10000) и провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.

• При отсутствии эффекта введение адреналина повторить через 3-5 минут, используя внутривенный путь, если перед этим препарат вводили эндотрахеально. Более высокие дозы адреналина для реанимации новорожденных не рекомендуются, т.к. их использование может быть причиной поражения мозга и сердца ребенка.

3. Если ЧСС не нормализуется, рассмотреть возможность наличия гиповолемии:

• восполнить ОЦК введением физиологического раствора в вену пуповины; (10 мл/кг массы тела) в течение 5-10 минут.

4. Если признаки шока сохраняются, подумайте о тяжелом ацидозе:

• ввести бикарбонат натрия (4 мл/кг 4,2% раствора) в пупочную вену, медленно, не более 2 мл/кг/мин.

• Если нет реакции на медикаментозную терапию и ЧСС менее 60 в 1 мин., подумайте о наличии:

• пневмоторакса, диафрагмальной грыжи, врожденного порока сердца.

Если новорожденный имеет адекватную ЧСС, но его дыхание не восстановилось в течение 30 минут - перевести в отделение интенсивной терапии для дальнейшей респираторной поддержки.

Начальные шаги реанимации после излития околоплодных вод, окрашенных меконием:

В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием необходимая помощь ребенку после рождения будет зависеть от его состояния.

Оценить состояние младенца сразу после рождения, избегая тактильной стимуляции:

1.Если после рождения младенец «активен»:

• дышит или кричит

• нормальный мышечный тонус

• ЧСС более 100 ударов в 1 минуту

Провести санацию дыхательных путей с помощью груши или катетера с большим просветом для удаления мекония изо рта и носа;

2.Если же после рождения ребенок «не активен»:

• дыхание угнетено или

• мышечный тонус снижен, или

• ЧСС менее 100 в 1 минуту

а) немедленно отделить от матери, перенести под источник лучистого тепла;

б) обеспечить правильное положение;

в) под контролем прямой ларингоскопии, с помощью катетера 12F или 14 F, провести отсасывание мекония изо рта и носа;

г) интубировать трахею и провести ее санацию с помощью эндотрахеальной трубки, присоединенной через мекониальный аспиратор к отсосу.

Отсасывание мекония из трахеи проводить путем медленного вытягиваяния эндотрахеальной трубки. При необходимости повторить процедуру.

Если частота сердечных сокращений младенца менее 100 уд. в 1 мин. начать ИВЛ.

11. Перечень основных медикаментов (см. приложение 2).