8. Этиология

К возбудителям туберкулеза относят Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, которые при попадании в организм человека, при наличии факторов риска, способны вызвать туберкулез.

Основный путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции. Высока вероятность заражения среди асоциальных слоев населения.

9. Пошаговая терапия и ведение больной туберкулезом и беременностью

Всем женщинам репродуктивного возраста необходимо детально объяснить указанные выше профилактические меры.

Все женщины с туберкулезом и беременностью на протяжении всего курса лечения наблюдаются и получают все необходимые лечебно-диагностические мероприятия совместно с фтизиатрами и акушер-гинекологами, при необходимости привлекаются любые другие специалисты

А. Беременность до 12 недель.

Шаг 1:

Цель этапа: Химиотерапия – лечение противотуберкулезными препаратами 1 ряда по стандартным режимам 1,2,3 категории:

К 1 категории относятся новые случаи легочного туберкулеза с бактериовыделением и внелегочными формами туберкулеза, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение более 1-го сегмента; с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без бактериовыделения.

Ко 2 категории относятся больные с рецидивом туберкулеза, неудачами лечения, лечением после перерыва и другие.

К 3 категории относятся больные с впервые выявленным ограниченным (в пределах одного сегмента), неосложненным туберкулезом легких без бактериовыделения и туберкулезом внелегочной локализации.

Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе.

Снятие симптомов туб.интоксикации, улучшение общего состояния, уменьшение кашля, мокроты, тенденция к нормализации гемограммы, частичное рассасывание инфильтративных изменений в легких, абациллирование у 50-60% больных. Удовлетворительное течение беременности. При прогрессировании ТБ, наличия среднего и тяжелого состояния необходима подготовка к прерыванию беременности по жизненным показаниям.

При удовлетворительном состоянии, физиологическом течении беременности либо при категорическом отказе женщины прервать беременность необходимо проводить лечение ПТП с учетом тератогенного действия на плод, то есть из стандартных схем лечения при сохранении беременности следует исключить стрептомицин.

Химиотерапия по режимам 1,2,3 (Приказ МЗ РК №466 от 03.08.07 «Инструкция по выявлению, регистрации, лечению и диспансерному наблюдении. В организациях первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных организациях»).

Тактика обследования и лечения

Обследование перед началом химиотерапии:

-бактериоскопия мазка мокроты на МБТ 3-кратно

-посев мокроты на МБТ 3-кратно

-тест на лекарственную чувствительность МБТ 1-2 ряда

-обзорная рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука)

-боковая рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука)

- общие анализы крови мочи, биохимические анализы крови

- компьютерная томография органов грудной клетки (с использованием защитного фартука)

-томография легких (с использованием защитного фартука).

Дополнительные диагностические исследования:

- УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);

- Определение группы крови и резус-фактора;

- Коагулограмма;

- Анализ чувствительности микробов к антибиотикам;

- Мазок из влагалища на степень чистоты, трихомонады, кандиды.

Этиотропная химиотерапия:

Общая длительность лечения составляет 6-12месяцев.

Лекарственные формы и дозировки противотуберкулезных препаратов первого ряда
Наименование препарата		Лекарственная форма		Содержание активного вещества
Изониазид (Н)		Таблетка		100 мг, 300 мг
Рифампицин (R)		Таблетка, или капсула		150 мг, 300 мг
Пиразинамид (Z)		Таблетка		400 мг, 500мг
Этамбутол (E)		Таблетка		100мг, 400мг,
Стрептомицин (S)		Порошок для инъекций, флакон		1 г
Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами ( КПФД):
Наименование препарата	Лекарственная форма		Содержание активных веществ (в мг) для приема:
			ежедневно		3раза в неделю
Изониазид + Рифампицин	Таблетка Таблетка		75 + 150 150 + 300		150 + 150
Изониазид + Этамбутол	Таблетка		150 + 400		-
Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид	Таблетка		75 + 150 + 400
Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол	Таблетка		75 + 150 + 400 + 275		-

Стандартные схемы лечения

Категория	Интенсивная фаза	Поддерживающая фаза
I	2-4 HRZE	4 (7) H3R3 или 4 (7) HR или 4 (7) HRЕ*
II	3-5 HRZES	5 H3R3Е3 или 5 HRЕ
III	2 HRZЕ	4 H3R3 или 4 HR или 4HRE*

Примечание: цифра перед буквами указывает на продолжительность фазы в месяцах. Нижний индекс цифры указывает на число доз препарата в неделю. Если после буквы нет цифры, это означает, что больному необходимо принимать препарат ежедневно. Альтернативный препарат обозначен в скобках.

*Данная схема лечения назначается при наличии монорезистентности к изониазиду или рифампицину.

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых

Название препарата	Вес (кг)
	30-39	40-54	55-70	более 70
Интенсивная фаза - ежедневный прием
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Пиразинамид	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг
Этамбутол	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг
Стрептомицин (1 гр.)	0,5	0,75	1,0	1,0
Поддерживающая фаза – ежедневный прием
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин 150мг	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Этамбутол 400мг	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг
Поддерживающая фаза – прием 3 раза в неделю
Изониазид	300	600	600	700
Рифампицин 150мг	300	450	600	750
Этамбутол 400мг	1200	1600	2400	2400

Примечание: максимальная суточная доза Рифампицина в КПФД – 750 мг.

Шаг 2 Показания к прерыванию беременности у женщин туберкулезом:

3. Впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких или рецидив с сохраненной лекарственной чувствительностью с тенденцией к прогрессированию и с осложнениями (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность).

4. Казеозная пневмония.

5. Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез легких.

6. Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких.

7. Туберкулезный менингит с осложненным течением.

8. Внелегочный туберкулез с осложнениями (туберкулез позвоночника, таза с образованием абсцесса или фистулы, туберкулез тазобедренного, коленного, голеностопного суставов, туберкулез мочевыделительной системы на фоне ХПН I-III степени

9. Милиарный туберкулез.

10. Туберкуле легких и сахарный диабет.

11. Все формы туберкулеза, при которых предстоит оперативное лечение

12. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких с тенденцией к прогрессированию и с осложнениями (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность).

Прерывание беременности выполняется в родильном доме, либо в противотуберкулезном учреждении в зависимости от места выявления больного, тяжести того или иного процесса, возможности транспортировки пациентов, экстренности ситуации. При этом необходимо соблюдение мер инфекционного контроля, то есть место нахождения больных должно быть изолированным от других пациентов.

Б. Беременность до 22 недель

Шаг 1:

Цель этапа: химиотерапия по стандартным режимам 1,2,3 категории.

При прогрессировании ТБ, наличия среднего и тяжелого состояния необходима подготовка к прерыванию беременности по жизненным показаниям.

При удовлетворительном состоянии, физиологическом течении беременности либо при категорическом отказе женщины прервать беременность необходимо проводить лечение ПТП с учетом тератогенного действия на плод, то есть из стандартных схем лечения при сохранении беременности следует исключить стрептомицин.

Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе

Снятие симптомов интоксикации, абациллирование, нормализация гемограммы, рассасывание инфильтративных изменений в легких.

Тактика обследования и лечения

Обследование перед началом химиотерапии:

-бактериоскопия мазка мокроты на МБТ 3-кратно

-посев мокроты на МБТ 3-кратно

-тест на лекарственную чувствительность МБТ 1-2 ряда

-обзорная рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука)

-боковая рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука)

- общие анализы крови мочи, биохимические анализы крови

- компьютерная томография органов грудной клетки (с использованием защитного фартука)

-томография легких (с использованием защитного фартука).

Дополнительные диагностические исследования:

- УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);

- Определение группы крови и резус-фактора;

- Коагулограмма;

- Анализ чувствительности микробов к антибиотикам;

- Мазок из влагалища на степень чистоты, трихомонады, кандиды.

Химиотерапия по режимам 1,2,3 (Приказ МЗ РК №466 от 03.08.07 «Инструкция по выявлению, регистрации, лечению и диспансерному наблюдении. В организациях первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных организациях»).

Этиотропная химиотерапия:

Общая длительность лечения составляет 6-12месяцев.

Схемы лечения по 1,2,3 категории приведены выше .

Шаг 2

Показания к прерыванию беременности у женщин туберкулезом:

13. Впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких или рецидив с сохраненной лекарственной чувствительностью с тенденцией к прогрессированию и с осложнениями (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность).

14. Казеозная пневмония.

15. Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез легких.

16. Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких.

17. Туберкулезный менингит с осложненным течением.

18. Внелегочный туберкулез с осложнениями (туберкулез позвоночника, таза с образованием абсцесса или фистулы, туберкулез тазобедренного, коленного, голеностопного суставов, туберкулез мочевыделительной системы на фоне ХПН I-III степени

19. Милиарный туберкулез.

20. Туберкуле легких и сахарный диабет.

21. Все формы туберкулеза, при которых предстоит оперативное лечение

22. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких с тенденцией к прогрессированию и с осложнениями (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность).

Прерывание беременности выполняется в родильном доме, либо в противотуберкулезном учреждении в зависимости от места выявления больного, тяжести того или иного процесса, возможности транспортировки пациентов, экстренности ситуации. При этом необходимо соблюдение мер инфекционного контроля, то есть место нахождения больных должно быть изолированным от других пациентов.

Шаг 3

Роды у больных туберкулезом.

При стабильном течении туберкулеза, на фоне проводимого стандартного лечения, физиологические либо преждевременные роды должны быть проведены в родильном доме в изолированном родильном зале с последующим переводом в противотуберкулезное учреждение.

ТУБЕРКУЛЕЗ МЛУ И БЕРЕМЕННОСТЬ ( 4 КАТЕГОРИЯ)