23. Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе.

Стабилизиция АД. При удовлетворительном состоянии, физиологическом течении беременности либо при категорическом отказе женщины прервать беременность необходимо проводить лечение АГП с учетом тератогенного действия на плод, то есть из стандартных схем лечения

Ревматические болезни (пороки) клапанов у беременных

1. Название протокола: Ревматические болезни (пороки) клапанов у беременных

2.Код (коды) по мкб- 10:

I05- Ревматические болезни митрального клапана

I07 – Ревматические пороки трехстворчатого клапана

I08- Ревматические поражения нескольких клапанов

3.Определение: Хроническая ревматическая болезнь сердца- заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или пороков сердца (недостаточность и\или стеноз), сформировавшихся после перенесеной острой ревматической лихорадки.

Цель этапа:

• Подавление активности воспалительного процесса;

• Компенсация или уменьшение признаков застойной сердечной недостаточности

• Определение возможности вынашивания плода и оптимальных сроков и видов родоразрешения

4. Клинические критерии:

Большие

• Кардит

• Полиартрит

• Подкожные ревматические узелки

• Кольцевидная эритема

• Хорея

Малые

• Лихорадка

• Артралгии

• Повышение СОЭ и лейкоцитов крови

• Повышение уровня С-реактивного белка

• Удлинение интервала P-R на ЭКГ

• Признаки митральной и\или аортальной регургитации

Данные, подтверждающие предшествовавшую стрептококковую инфекцию

• Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или носоглотки

• Положительный тест определения А-стрептококкового антигена

• Повышенные титры антистрептококковых антител в крови: антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, анти-ДНК-зы В.

Особые случаи

• Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин

• «Поздний» кардит- растянутое во времени (>2 месяцев) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита ( при отсутствии других причин).

• Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без нее).

Формы ревмокардита:

• Слабая (легкая степень)-без увеличения размеров сердца и застойной сердечной недостаточности

• Умеренная (средняя степень)- с увеличением размеров сердца, но без или минимальной застойной сердечной недостаточностью

• Выраженная (тяжелая степень)- с кардиомегалией, выраженными признаками сердечной недостаточности

5. Профилактика.

Принцип первичной профилактики - организация комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости ОРЛ

ТАКТИКА

• Раннее распознавание острых и хронических инфекций верхних дыхательных путей, ассоциированных со стрептококком группы А и их санация

• Обследование родственников больных ОРЛ и их лечение

• Организация здорового быта в местах повышенного риска заболевания (места с повышенной скученностью- дет.сады, школы, институты, лагеря , военные заведения и.т.д.)

• Агитация здорового образа жизни

Принцип вторичной профилактики- создание мер по предупреждению рецидивов у лиц, уже перенесших ОРЛ

Тактика

• Круглогодичная профилактика пенициллинами пролонгированного действия

• Начало профилактики сразу после окончания пенициллинотерапии в стационаре

• Длительность бициллинопрофилактики- не менее 3 лет после первой атаки ОРЛ; Больным с ХРБС и перенесшим оперативную коррекцию порока- в течение всей жизни

• Бициллин-1- в дозе 1,2млн.ЕД 1 раз в 7 дней; Бензатинбензилпенициллины (Экстенциллин, Ретарпен, Тардоциллин, Бензациллин)- 1 раз в 21 день

Тактика ведения беременных с ревматическими пороками сердца:

Понятия об оптимальной кардиологической тактике у женщин с пороками сердца при беременности

• Своевременная госпитализация, наблюдение и лечение беременных женщин с пороками- согласно общепризнанной практике в течение беременности женщины с пороками должны госпитализироваться не менее 3-х раз (на 8-10неделе; на 28-32 неделе; на 37-38 неделе)

• Обеспечение совместного наблюдения за состоянием беременной женщины акушера, кардиолога, кардиохирурга, анестезиолога и неонатолога

• При выборе тактики ведения обязательно учитывать следующие критерии: вид порока, степень гемодинамических расстройств, степень активности ревматического процесса, сроки беременности, сопутствующая акушерская патология, желание женщины иметь ребенка

Вид порока и степень гемодинамических расстройств

• I степень риска- беременность при пороке без выраженных признаков сердечно-сосудистой недостаточности и обострения ревматического процесса

• II степень риска- беременность при пороке с начальными признаками сердечной недостаточности, 1 степени активности ревматического процесса

• III степень риска- беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, 2 степени активности ревмокардита, недавно возникшей мерцательной аритмии

• IV степень риска- беременность при декомпенсированном пороке с тотальной сердечной недостаточностью, 3 степенью активности ревмокардита, длительной мерцательной аритмией, выраженной легочной гипертензией.

БЕРЕМЕННОСТЬ ДОПУСТИМА ПРИ I И II СТЕПЕНЯХ РИСКА И ПРОТИВОПОКАЗАНА ПРИ III, IV СТЕПЕНЯХ

Тактика при различных видах порока

Митральный стеноз:

• 1 и 2 стадий, когда нет выраженной легочной гипертензии- возможны самопроизвольные роды

• 3 и 4 стадий- хирургическая коррекция порока при беременности с наиболее оптимальным сроком для митральной комиссуротомии от 16-26 недель. При сроках от 29-40недель, когда оптимальные сроки для устранения хирургическим путем порока упущено рекомендовано консервативное ведение беременной с последующим родоразрешением путем кесарева сечения

• При развитии отека легких или реальной угрозе его возникновения у беременных 3 и 4 стадий митрального стеноза при сроках от 29-40 недель- показано проведение одновременно комиссуротомии и родоразрешения путем кесарева сечения, т.к. Летальность не превышает таковую при обычной комиссуротомии и намного ниже,чем при кесаревом сечении

Митральный порок с преобладанием недостаточности

• При отсутствии или незначительной стадии нарушения кровообращения- самопроизвольные роды

• При сердечно-сосудистой недостаточности II стадий- родоразрешение оперативным путем

Комбинированные митрально-аортальные и митрально-аортально-трикуспидальные пороки сердца

• Исходы беременности и родов при таких пороках в большей части случаев неблагоприятны- беременность противопоказана

Медикаментозная терапия включает- этиотропное, противовоспалительное лечение, а так же лечение осложнений ( сердечной недостаточности, нарушений ритма, проводимости, хореи, полиартрита и.т.д.)

Лекарственными препаратами первого ряда в качестве этиотропных являются ß-лактамные антибиотики: Бензилпенициллин по 500000-1000000 ЕД 4 раза в сутки, внутримышечно в течение 10 дней с дальнейшим переходом на пролонгированные формы- Бензатина бензилпеницилин в\м 1 раз в 3 недели по 2,4млнЕД. ; Амоксициллин в течение 10 дней перорально по 0,5г 3 раза в сутки; Феноксиметил пенициллин по 0,5г 3 раза в сутки- 10 дней;

При непереносимости ß-лактамных антибиотиков альтернативными препаратами являются: Кларитромицин по 0,25г 2 раза в сут- 10 дней; Азитромицин по 0,5г 2 раза в сутки; Рокситромицин по 0,15г 2 раза в сутки- 10 дней; Эритромицин- по 0,5г 3 раза в сутки- 10 дней;

Препаратами резерва являются: Линкомицин по 0,5г 3 раза в сутки-10 дней; Клиндамицин-по 0,15г 4 раза в сутки- 10 дней.

Противовоспалительная терапия включает:

Применение НПВП противопоказано в I и III триместрах беременности.

Применение НПВП при минимальной и средней степенях активности, ревматическом артрите- препаратом выбора является Диклофенак по 25-50мг 3 раза в сутки до нормализации клинико-лабораторных показателей воспалительной активности заболевания.

Глюкокортикоиды ( ГК) назначают при высокой степени воспалительной активности, выраженном кардите, полисерозитах – Преднизолон в дозе 20мг в сутки в среднем 2 недели с последующим постепенным снижением дозы на 2,5мг каждые 5-7 дней.

Основными группами лекарственных препаратов в лечении застойной сердечной недостаточности являются:

Диуретики: тиазидные-гидрохлортиазид, допегит;

Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов;

Сердечные гликозиды- при наличии застойной сердечной недостаточности и мерцании или трепетании предсердий;

РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ