Фибрилляции предсердий у беременных

1. Название протокола: Фибрилляция (мерцание) предсердий (фп)

2. Коды по МКБ-10: I 48

3. Длительность (дней) - 14-15 дней

4. Профиль: кардиологический

5. Госпитализация: плановая

6. Определение - это суправентрикулярная тахиаритмия, которая характеризуется некоординированной активацией предсердий, приводящая к нарушению механической функции предсердий.

7. Классификация фибрилляции предсердий 1. Впервые выявленная ФП

2. Пароксизмальная форма ФП - эпизоды длительностью до 7 суток (чаще не более 24 часов), обычно прекращаются спонтанно.

3. Персистирующая форма ФП - обычно эпизоды продолжительностью более 7 суток, спонтанно не прекращаются

4. Постоянная форма ФП (кардиоверсия была неэффективной или не предпринималась)

Примечание: пароксизмальная и персистирующая формы ФП могут быть рецидивирующими

Основные диагностические критерии (клинико - инструментальные): перебои в работе сердца, сердцебиения, тахиаритмия, на ЭКГ - нормальные зубцы Р не регистрируются, они замещаются фибрилляторными (f) волнами, которые имеют различные размеры, форму и частоту и сопровождаются неправильным желудочковым ритмом (разные интервалы R-R).

Обязательный минимум обследования перед госпитализацией

1. Консультация кардиолога

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Исследование кала на гельминты

5. Микрореакция

6. Флюрография (только при подозрении на острое легочное заболевание).

7. ЭКГ

Основные диагностические исследования

1. ЭКГ

2. Доплер-эхокардиография

3. Электролиты крови

4. международное нормализованное отношение (МНО)

Дополнительные диагностические исследования

1. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Тактика лечения

Цель лечения беременных 1. Восстановление и поддержание синусового ритма (предупреждение повторных эпизодов ФП)

2. Контролирование частоты желудочковых сокращений (ЧСЖ) - при постоянной ФП

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений

4. Лечение основного заболевания сердца (см. соответствующие протоколы диагностики и лечения)

Рекомендации по фармакологической кардиоверсии фп (основные медикаментозные средства)

Препарат	Способ применения	дозы	Возможные побочные эффекты	Примечания
Пропафенон	Перорально Внутривенно	450-600 мг От 1,5 до 2 мг/кг массы тела в течении 10-20 минут	Гипотония, трепетание предсердий с высокой частотой ритма желудочков	Осторожно применять при ИБС и других органических заболеваниях сердца. Не следует применять при застойной сердечной недостаточности и обструктивных заболеваниях легких. Препарат резерва (использовать только при острой необходимости, при отсутствии эффекта прокаинамида).
Амиодарон	В стационаре: от 1,2до 1,8г/сут в несколько приемов до суммарной дозы 10 г, затем поддерживающая доза по 200 - 400 мг/сут или одно- кратное применение в дозе 30 мг/кг массы тела Амбулаторно: от 600 до 800 мг/сут в несколько приемов до суммарной дозы 10г, затем поддерживающая доза по 200-400мг/сут Внутривенно/перорально: от 5-7 мг/кг массы тела в течение 30-60 мин, затем длительно в/в от 1,2 до 1,8 г/сут или перорально в несколько приемов до суммарной дозы 10г, затем прием поддерживающей дозы по 200-400 мг/сут		Гипотония, брадикардия, удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия типа "пируэт" (редко), желудочно -кишечные расстройства, запор, флебит (при в/в введении)	Следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться как «терапия отчаяния») при отсутствии эффекта прокаинамида и пропафенона.
Прокаинамид	10%-10,0 в/в медленно или капельно		гипотония, удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия типа "пируэт", ухудшение функции левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Примечания: при возникновении осложнений (аритмический шок, прогрессирующее ухудшение коронарной и общей гемодинамики, острая левожелудочковая недостаточность ) - электрическая кардиоверсия (ЭКВ). ЭКВ может обсуждаться также при отсутствии эффекта фармакологической кардиоверсии.

Порядок, в котором приведены препараты, необязательно отражает предпочтительную последовательность их назначения. При возможности избегать назначения антиаритмических препаратов (ААП) в первом триместре беременности.

Для поддержания синусового ритма у беременных с рецидивирующей пароксизмальной и персистирующей ФП (после купирования приступа) следует использовать метопролол, бисопролол, (пропафенон – при отсутствии эффектов указанных препаратов).

Примечания: при симпатикус- зависимой ( адренергической) ФП препаратами выбора являются бета- блокаторы.

При возможности избегать применения ААП в первом триместре беременности.

Лекарственные средства, применяемые внутривенно или перорально для контроля частоты сердечных сокращений у больных с ФП

Препарат	Насыщающая доза	Начало действия	Поддерживающая доза	Тяжелые побочные эффекты
Острая ситуация. Контроль ЧСС в отсутствие дополнительных путей проведения
Пропранолол	0,15 мг/кг массы тела в/в	Через 5 мин	нет	Гипотония, брадикардия, СН, блокада сердца, бронхоспазм.
Верапамил	0,075-0,15 мг/кг массы тела в/в в течение 2 мин	Через 3-5 минут	нет	Гипотония, брадикардия, СН, блокада сердца.
Контроль ЧСС при наличии дополнительных путей проведения
Амиодарон	150 мг в/в в течение 10 мин	Через несколько дней	0,5-1,0 мг/мин в/в	Гипотония, блокада сердца, токсическое влияние на легкие, кожу, измене - ние окраски кожи, гипотиреоз, гипертиреоз, отложения в роговице, нейропатия зрительного нерва, взаимодействие с варфарином, брадикардия. Следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».
Контроль ЧСС у больных с ХСН в отсутствие дополнительных путей проведения
Дигоксин	0,25 мг/кг в/в каждые 2ч до 1,5 мг	Через 60 мин или более	От 0,125 до 0,375 мг/сут в/в или перорально	Гликозидная интоксикация, блокада сердца, брадикардия
Амиодарон	150 мг в/в в течение 10 мин	Через несколько дней	0,5-1,0 мг/мин в/в	Гипотония, блокада сердца, токсическое влияние на легкие, кожу, изменение окраски кожи, гипоти-реоз, гипер -тиреоз, отложения в роговице, нейропатия зрительного нерва, взаимодействие с варфарином, брадикардия. Следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».
Метопролол	так же, как и для поддерживающей дозы	Через 4 - 6 часов	От 25 до 100мг 2 раза в сутки перорально	гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм.
Пропранолол	так же, как и для поддерживающей дозы	Через 60 - 90 мин	От 80 до 240мг/сут в нес-колько приемов перорально	гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм.
Бисопролол	так же, как и для поддерживающей дозы	Через 6 - 8 часов	От 5 до 15 мг/сут перорально	гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм.
Верапамил	так же, как и для поддержи- вающей дозы	Через 1 - 2 часа	От 120 до 360мг/сут в нес-колько приемов перорально	Гипотония, СН, блокада сердца, взаимодействие с дигоксином.
Контроль ЧСС у больных с ХСН в отсутствие дополнительных путей проведения
Дигоксин	0,5 мг/сут перорально	Через 2 дня	От 0,125 до 0,375 мг/сут перорально	Гликозидная интоксикация, блокада сердца, брадикардия
Амиодарон	800мг/сут в те -чение 1недели перорально, 600 мг в тече -ние 2 недели перорально, 400 мг/сут в течение 4-6 недель перорально	Через 1-3 нед	200мг/сут перорально	Гипотония, блокада сердца, токсическое влияние на легкие, кожу, изменение окраски кожи, гипотиреоз, гипертиреоз, отложения в роговице, нейро -патия зрительного нерва, взаимодействие с варфарином, брадикардия. Следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».

Примечания:

У больных с синдромом WPW не рекомендуется применение верапамила, дилтиазема, дигоксина, а использование бета- блокаторов - нецелесообразно (из - за возможных гемодинамических нарушений).

При "симптомной" рецидивирующей ФП (рефрактерной к медикаментозной терапии) с сопутствующей дисфункцией синусового узла показана имплантация.

Порядок, в котором приведены препараты, необязательно отражает предпочтительную последовательность их назначения. ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ЧСС - число сердечных сокращений.

Антитромботическая терапия при ФП.

Аспирин от 75мг до 100мг в сутки.

При высоком риске тромбоэмболии (ранее перенесенный ишемический инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения или тромбоэмболии в анамнезе, митральный стеноз, протезы клапанов сердца) – прямые и непрямые антикоагулянты.

Индикаторы эффективности лечения

1. Купирование ФП, прекращение или урежение повторных эпизодов аритмии, нормализация ЭКГ и гемодинамики

2. Достижение стабильного контроля частоты желудочковых сокращений при постоянной ФП (перевод тахиаритмии в нормосистолию).

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ У БЕРЕМЕННЫХ

1.Название протокола: Наджелудочковые тахикардии у беременных 2.Код по МКБ- 10: I47.1

синдром преждевременногого возбуждения - синдром Вольфа -Паркинсона -Уайта (WPW),синдром Лауна - Ганонга - Левине (LGL) - код МКБ I45.6

Госпитализация: плановая

Сроки пребывания в стационаре: 12-14 дней

Определения:

наджелудочковые тахикардии - это тахикардии, возникающие в атриовентрикулярном (а-в) узле и проксимальнее его (предсердные, синусовые), с частотой свыше 100 уд в мин.

синдром преждевременного возбуждения - характеризуется наличием дополнительных (аномальных) путей, шунтирующих проведение возбуждения по миокарду.

При синдроме WPW аномальный путь (пучок Кента) формирует прямую связь между предсердием и желудочком, при синдроме LGL - между предсердием и пучком Гиса (пучок Джеймса).

Наличие дополнительных путей в сочетании с тахиаритмиями называются синдромом, при отсутствии аритмий - феноменом (например: феномен WPW, феномен LGL)

При синдроме WPW наиболее часто отмечаются а-в тахикардии (пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия - ПОРТ, пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия - ПАРТ), фибрилляция предсердий (ФП). При синдроме LGL чаще возникают пароксизмальные а-в тахикардии.

Классификация наджелудочковых тахикардий:

1. синусовые тахикардии (СТ)

2. синоатриальная реципрокная тахикардия (САРТ)

3. предсердные тахикардии (ПТ)

4. атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)

5. очаговая (фокусная) а-в узловая тахикардия

6. непароксизмальная узловая тахикардия

Примечание: в данной классификации указаны наиболее распространенные тахикардии; не включены другие (редко встречающиеся) тахикардии, а также фибрилляция и трепетание предсердий (для последних разработаны отдельные протоколы диагностики и лечения).

Классификация синдрома преждевременного возбуждения желудочков Cиндром WPW:

1. манифестирующая форма;

2. перемежающаяся (интермиттирующая) форма;

3. латентная форма;

4. скрытая форма.

Показания к госпитализации: частые или затянувшиеся пароксизмы наджелудочковой тахикардии, хронические (непрерывно-рецидивирующие) тахикардии.

Основные жалобы: перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения, сопровождающиеся одышкой и болями в области сердца, головокружения.