Тема 3: внезапное прекращение сердечной деятельности. Сердечно-легочно-мозговая реаниамция на догоспитальном и госпитальном этапе. Постреанимационная болезнь.

Вопросы для подготовки:

1. Внезапное прекращение сердечной деятельности – определение понятия, причины и клиника, механизмы остановки сердца.

2. Сердечно-легочная реанимация - основные этапы, дифференцированная терапия.

3. Правила проведения ИВЛ, непрямого массажа сердца, критерии адекватности.

4. Алгоритм реанимации при фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии.

5. Алгоритм реанимации при асистолии, электро - механической диссоциации.

6. Алгоритм реанимации при брадиаритмии.

7. Постреанимационная болезнь – патофизиология, периоды постреанимационной болезни, методы интенсивной терапии.

Рекомендуемая литература основная:

1. Анестезиология и реаниматология: учеб.пособие / Под ред. О.А. Долиной. – М.: ГЭОЭТАР-Медиа, 2006.

2. Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. – М.: Медицина, 1997.

Рекомендуемая литература дополнительная:

1. Малышев В.Д. Интенсивная терапия, реанимация, первая помощь. – М.: Медицина, 2000.

2. Неговский В.А. и соавт. Постреанимационная болезнь. – М., 1979.

3. Неговский В.А. Основы реаниматологии. – М.: Медицина, 1975.

4. Костюченко А.Л. Угрожающие жизни состояния в практике врача первого контакта. – СПб, 1999.

5. Методические указания МЗ РФ 2000/104

6. Интернет-ресурсы: - http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1156888340997CurrentsRussianWinter2005-2006.pdf 

Рисунок 6.

П ричины внезапной остановки сердца

Кардиальные Экстракардиальные

Признаки внезапной остановки сердца

Г лавные	Второстепенные
О тсутствие пульса на с онной артерии	Судороги
О тсутствие дыхания	Мидриаз
О тсутствие сознания	Отсутствие артериального давления, тонов сердца
	Цианоз

М еханизмы остановки сердца

Ф ибрилляция желудочков

Ж елудочковая тахикардия

А систолия

Э лектрическая активность без пульса (Э АБП):электро-механическая диссоциация, брадиаритмия

Рисунок 7.

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

О сновные мероприятия (первичный реанимационный комплекс)	Мероприятия дифференцированной помощи
В осстановление проходимости дыхательных путей	Алгоритм лечения фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии
И ВЛ	Алгоритм лечения асистолии
Н епрямой массаж сердца(НМС)	Алгоритм лечения ЭАБП

Вероятность благоприятного исхода сердечно-легочной реанимации при ЭАБП/асистолии можно повысить только если имеются потенциально обратимые причины остановки кровообращения, поддеющиеся лечению. Они представлены в виде универсального алгоритма «четыре Г - четыре Т» (J.P. Nolan, P. Baskett, 2005, Усенко Л.В. и соавт. 2008).

Таблица 4.

Алгоритм «четыре Г - четыре Т»

Гипоксемия	Tension (напряженный) пневмоторакс
Гиповолемия	Тампонада сердца
Гипер/гипокалиемия, гипомагниемия, ацидоз	Тромбоэмболия
Гипотермия	Токсическая передозировка

Алгоритм лечения фибрилляции желудочков (ФЖ), желудочковой тахикардии (ЖТ).

1. Немедленно после констатации остановки кровообращения – начальная серия дефибрилляций. Энергия при монофазном импульсе 200, 200-300 и 360 Дж, при бифазном импульсе 60, 120 и 180 Дж. Если на экране кардиомонитора сохраняется ФЖ или ЖТ, то пауз для проведения основных реанимационных мероприятий не делают. Прекордиальный удар используют тогда, когда нет дефибриллятора.

2. Если ФЖ или ЖТ сохраняются после начальной серии дефибрилляций:

• Выполнить основные реанимационные мероприятия (НМС)

• Интубировать трахею, ИВЛ в режиме гипервентиляции 100% О2

• Наладить венозный доступ и начать введение лекарственных препаратов, прежде всего – адреналина. В случае отсутствия доступа к вене, вводить препараты внутритрахеально, доза в 2-2,5 раза больше, чем при в/в способе введения.

3. Введение адреналина начинают со стандартных доз 1 мг в/в струйно, каждые 3 – 5 мин, при отсутствии эффекта используют возрастающие дозы 1, 3, 5 мг в/в струйно каждые 3 мин.

4. Если ФЖ или ЖТ сохраняются через 30-60 сек после введения начальной дозы адреналина, на фоне НМС, ИВЛ и оксигенации, выполняют дефибрилляцию разрядом максимальной энергии 360 (180) Дж.

5. Если на этом фоне ФЖ сохраняется или рецидивирует, применяют антиаритмические препараты, принцип лечения «лекарство – НМС – разряд»:

• Амиодарон 150 – 300 мг в/в – антиаритмический препарат первой линий при ФЖ/ЖТ, рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3-го неэффективного разряда

ИЛИ

• Лидокаин 1,5 мг/кг в/в, струйно, повторяют через 3 – 5 мин, насыщающая доза 3 мг/кг- может быть использован в качестве альтерантивы при отсутстсвии амиодарона. ПРИ ЭТОМ НЕ ДОЛЖЕН ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ В КАЧЕСТВЕ ДОПОЛНЕНИЯ К АМИОДАРОНУ.

• Сульфат магния 1-2 г в/в, струйно (можно сочетать с лидокаином, амиодароном). Показан при полиморфной ЖТ, рефрактерной ФЖ и предполагаемой гипомагниемии.

• Новокаинамид в/в со скоростью 30 мг/мин до общей дозы 1-1.2 г, использовать при неэффективности лидокаина на фоне ФЖ.

• Пропранолол в/в дробно 0,5-1 мг, до общей дозы 5 мг. Показан при резком повышении симпатического тонуса и ишемии миокарда, предшествовавших ФЖ.

6.Бикарбонат натрия - 1 мэкв/кг – при затянувшейся остановке кровообращения. Не смешивать с катехоламинами!!

7. Продолжительность реанимационных мероприятий – при рефрактерной или рецидивирующей ФЖ – время не ограничено. Пока сохраняется ФЖ, состояние обратимо!