Тема 5: шок - этиология, патогенез, основные принципы интенсивной терапии.

Вопросы для подготовки.

1. Шок. Определение. Новые подходы к проблеме шока.

2. Показатели ведущих нарушений гемодинамики и оксигенации тканей. Малый гемодинамический профиль («формула») шока.

3. Основные виды шока (гиповолемический, кардиогенный, вазогенный). Ведущий показатель. Причины.

4. Клиника шоков (гиповолемического, анафилактического, септического).

5. Основные принципы интенсивной терапии шока.

• Нормализация кровообращения (I этап).

• Нормализация оксигенации тканей (II этап).

• Интенсивная терапия анафилактического шока.

Рекомендуемая литература:

1. Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие / Под ред. О. А. Долиной. – М.: Медицина, 2006

2. Зильбер А.П.. Этюды критической медицины». – М.: Медпресс-информ, 2006. – 568 с.

3. Бунятян А. А. Анестезиология и реаниматология. 1984.

4. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. – М., 1994.

5. Marino P. Интенсивная терапия / Под ред. А. И. Мартынова. – М., 1998.

Рисунок 11.

Состояние неадекватной оксигенации тканей

( нарушение гемодинамики)

Н есоответствие между доставкой кислорода тканям и уровнем метаболизма в них

Шок

Таблица 20

Параметры ведущих нарушений гемодинамики

Показатель	Вид шока	Причина
Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК)	Гиповолемический	Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), кровотечение, обезвоживание
Сердечный выброс (СВ)	Кардиогенный	Острый инфаркт миокарда,ТЭЛА
Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)	Вазогенный	Сепсис Анафилаксия Панкреатит Травма Острая надпочечниковая недостаточность

Таблица 21

Малый гемодинамический профиль («формула») шока

Гиповолемический шок: Низкий СВ Низкое ДЗЛК Высокое ОПСС

Кардиогенный шок: Низкий СВ Высокое ДЗЛК Низкое ОПСС

Вазогенный шок: Высокий СВ Низкое ДЗЛК Низкое ОПСС

Таблица 22

Основные принципы нормализации кровообращения (I этап)

Состояние	Терапия
1. Низкое или нормальное ДЗЛК	1.Инфузионая терапия
2.Низкий СВ: высокое ОПСС нормальное ОПСС	Избирательные β-агонисты (добутамин) Дофамин
3. Низкое ОПСС: сниженный или нормальный СВ высокий СВ	Дофамин в средних дозах Большие дозы дофамина или норадреналин

Примечание.

1. Добутамин (β-адреномиметик) показан при низком СВ без артериальной гипотензии. Добутамин менее ценен при кардиогенном шоке, т.к. не всегда повышает артериальное давление; но, уменьшая ОПСС, он существенно увеличивает СВ.

2. Уменьшение эффективности дофамина после нескольких дней введения вследствие опустошения запасов норадреналина, который он освобождает из гранул пресинаптических нервных окончаний. В некоторых случаях норадреналин может заменить дофамин, например если возникает необходимость быстро получить сосудосуживающий эффект (при септическом шоке или повысить АД.

3. Следует помнить, что при геморрагическом и кардиогенном шоках с резким падением АД норадреналин применять нельзя (из-за ухудшения кровоснабжения тканей ), а рекомендуется проведение инфузионной терапии.