Тема 8: реанимация и интенсивная терапия при несчастных случаях.
Вопросы для подготовки:
Определение понятия утопления. Виды и периоды утоплений. Особенности утоплений в пресной и соленой воде.
Интенсивная терапия и реанимация при различных видах утоплений на догоспитальном и госпитальном этапах.
Определение понятия электротравмы. Патогенез электротравмы
Что такое «петля» тока и чем определяется тяжесть и исход электротравмы.
Клиническая картина и диагностика электротравмы.
Интенсивная терапия и реанимация при электротравме.
Патогенетические механизмы странгуляционной асфиксии.
Интенсивная терапия странгуляционной асфиксии на догоспитальном и госпитальном этапах.
Рекомендуемая литература основная:
Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие / Под ред. О.А. Долиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006
А.П.Зильбер. Этюды критической медицины». – М.: Медпресс-информ, 2006. – 568 с.
Внезапная сердечная смерть. Рекомендации Европейского кардиологического общества / Под ред. Н.А. Мазур. М., 2003. С. 108–109
Малышев В.Д. Реанимация. Первая помощь. 1997 г.
Сердечно-легочная реанимация. Карманный справочник. Изд-во «Практика» 1996 г.
Рекомендуемая литература дополнительная:
Зильбер А.П. Руководство по острой дыхательной недостаточности. 1984 г.
Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. 1994 г.
УТОПЛЕНИЕ
Истинное Асфиктическое Синкопальное
начальный начального периода нет начального период периода нет
или очень короткий
агональный агональный период клиническая
п ериод смерть
клиническая клиническая смерть
смерть
Рисунок 14
Рисунок 15
М
едицинская
помощь при истинном утоплении
н
ачальный
период агональный период клиническая
смерть
Согревание больного. СЛР спасателями. СЛР спасателями.
Вызов бригады СП. Вызов реанимационной Вызов реанимаци-
Седация. бригады СП. онной бригады.
Госпитализация в Госпитализация в Госпитализация в
ПИТ терапевтического ОРиИТ многопро ОРиИТ многопро
отделения многопро фильного стацио фильного стацио
фильного стационара. нара. нара.
Утопление
Утопление – это острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или намеренном погружении в жидкость (чаще всего воду), что затрудняет или полностью прекращает газообмен с воздушной средой при сохранении анатомической целостности системы внешнего дыхания.
Различают два вида утопления - первичное и вторичное. В первичном выделяют: истинное («мокрое»), асфиксическое («сухое») и синкопальное. Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти и характеризуется резким ухудшением состояния и в связи с возникновением отека легких в результате нарастающей острой сердечно-сосудистой недостаточности и прогрессирования аспирационного пневмонита.
Кроме того, при несчастных случаях может наступить смерть в воде, не вызванная утоплением (травма, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.д.).
Истинное утопление встречается наиболее часто (75-95% всех несчастных случаев в воде). При нем происходит аспирация жидкости в дыхательные пути и легкие, а затем поступление ее в кровь. При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10—12 мл/кг массы тела). Различают истинное утопление в пресной и морской воде со своими патофизиологическими особенностями.
При утоплении в пресной воде быстро возникает гиперволемия вследствие выраженной гемодилюции, развивается гемолиз (попавшая в альвеолы жидкость гипотонична по отношению к плазме крови, поэтому по градиенту концентрации движется в сосудистое русло и проникает в эритроциты), гиперкалиемия, гипопротеинемия, гипонатриемия. Наступает снижение содержания ионов кальция и хлора в плазме. Поэтому при истинном утоплении в пресной воде уже в конце первого часа, иногда позже, развивается гематурия. При значительной степени гемолиза наступает острая почечная недостаточность. Пневмония и ателектазы легких могут развиваться в конце первых суток после утопления.
При утоплении в морской воде развивается отек легких (попавшая в альвеолы жидкость гипертонична по отношению к плазме крови, поэтому по градиенту концентрации жидкость из сосудистого русла движется в альвеолы), гиповолемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперхлоремия, возникает сгущение крови.
В клинической картине утопления выделяют три периода:
1. Начальный (клинически значим только при истинном утоплении, так как при асфиксическом и синкопальном утоплении данный период очень короткий по времени. Для асфиксического и синкопального утопления характерно раннее наступление атонального состояния или клинической смерти);
2. Агональный;
2. Клинической смерти.
В начальном периоде истинного утопления пострадавшие (при извлечении из воды) возбуждены или заторможены. У них отмечается неадекватная реакция на обстановку: пытаются встать и уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожные покровы и видимые слизистые у пострадавших цианотичны, дыхание шумное с приступами кашля. Артериальная гипертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и брадикардией. Часто отмечается рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.
Неотложная помощь в начальном периоде истинного утопления. Пострадавшего извлекают из воды. При потере сознания проводят искусственную вентиляцию легким способом изо рта в нос желательно начинать на воде, однако выполнить эти приемы может только хорошо подготовленный, физически сильный спасатель. Искусственную вентиляцию легких проводят следующим образом: спасатель проводит свою правую руку под правой рукой пострадавшего, находясь за его спиной и сбоку. Своей правой ладонью спасатель закрывает рот пострадавшего, одновременно подтягивая вверх и вперед его подбородок. Вдувание воздуха производится в носовые ходы утонувшего.
При извлечении пострадавшего на катер, спасательную лодку или берег необходимо продолжить искусственное дыхание рот в рот или рот в нос, предварительно освободив ротовую полость от воды, песка и др. Полость рта очищают пальцем, обернутым платком или марлей. Если наступил тризм жевательных мышц, следует надавить пальцами на область углов нижней челюсти. Также при истинном утоплении больного быстро укладывают животом на бедро согнутой ноги спасателя и резкими толчкообразными движениями сжимают боковые поверхности грудной клетки (в течение 10-15 с), после чего вновь поворачивают его на спину. Необходимо как можно раньше вызвать к месту происшедшего реанимационную машину скорой медицинской помощи.
При возникновении озноба у пострадавшего необходимо тщательно растереть кожные покровы, обернуть пострадавшего в теплые сухие вещи. При возбуждении – попытаться успокоить пострадавшего.
Врач скорой помощи оказывает больному симптоматическое лечение – оксигенотерапию, седативную терапию (в/в или в/м препараты бензодиазепинового ряда – диазепам, сибазон, мидазолам), инфузионную терапию (при явлениях артериальной гипотензии) и транспортирует пострадавшего в лечебное учреждение. При возникновении остановки сердца и дыхания – интубация трахеи для проведения ИВЛ и введения лекарственных препаратов (адреналин, лидокаин, кислород, атропин), непрямой массаж сердца и начало сердечно легочной реанимации по алгоритму фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии и асистолии (тип сердечно легочной реанимации устанавливается с помощью монитора дефибриллятора или аппарата ЭКГ), катетеризация центральной вены (подключичной) для введения лекарственных препаратов и жидкости.
В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, сохранены сердечные сокращения, артериальное давление практически не определяется, спонтанное дыхание редкое и поверхностное. Кожные покровы резко цианотичные, холодные, подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.
В период клинической смерти при истинном утоплении – дыхание и сердечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют.